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河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表姓名工作单位现任专业技术职务申报专业技术职务评审类型填表时间：年月日河南省人力资源和社会保障厅制填表说明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。
1~10 页由参评人填写，11~15页由单位及人事等部门填写。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确、字迹要工整、清楚。
3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、封面的“评审类型”填写为“正常”或“破格”。
5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。
6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。
7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审批单位留存。
基本情况姓名现名性别民族照片曾用名出生日期年月日参加工作时间教龄身份（公办教师或计划内民师）身体状况毕（肄、结）业时间及毕（肄、结）业证号院校名称所学专业学制学历（学位）第一最高现任专业技术职务任职资格取得时间、审批机关及证书编号申报专业现任专业技术职务及聘任时间兼任行政任务及任职时间何时加入中国共产党（共青团）、任何职务何时参加何党派、任何职务何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会兼职本人档案存放单位联系电话单位个人工作经历从事何专业起止时间单位职务技术工作年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月学习培训经历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）证书编号及起止时间专业或主要内容学习地点证明人任现职以来奖惩情况任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及其它教学任务学生人数周学时数总学时数备注任现职以来观摩课、公开课教学情况时间内容听课人员评议意见备注任现职以来参加教改情况教材教法研究情况自制教具情况其它教改情况担任班主任工作情况德育工作情况班级管理情况课外活动情况后进生转化情况任现职以来论文、著作及教学科研情况题目何时何刊物发表（或学术会议交流）独著或合著名次、字数备注任现职以来培养指导青年教师情况（客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果等情况）个人业务自传（包括任现职以来的思想政治表现、教学科研等工作的能力及履行职责的情况、成绩）个人业务自传本人其他需要说明的问题 1.由于行政区划调整，2011年6月起，老河乡划归驿城区管辖。
河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表姓名工作单位现任专业技术职务申报专业技术职务评审类型填表时间：年月日河南省人力资源和社会保障厅制填表说明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。
1~10页由参评人填写， 11~15 页由单位及人事等部门填写。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确、字迹要工整、清楚。
3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、封面的“评审类型”填写为“正常”或“破格”。
5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。
6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。
7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审批单位留存。
基本情况现名性别民族姓名出生曾用名日期年月日照参加工作时间教龄片身份（公办教师或计划内民师）身体状况毕（肄、结）业时间及院校名称所学专业学制学历（学位）毕（肄、结）业证号第一最高现任专业技术职务任职资格取得时间、审批机关及证书编号现任专业技术职务及聘任时间何时加入中国共产党（共青团）、任何职务何时参加何党派、任何职务何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会兼职本人档案存放单位申报专业兼任行政任务及任职时间单位联系电话个人工作经历从事何专业止时间单位职务技术工作年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月学习培训经历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）证书编号及起止时间专业或主要内容学习地点证明人任现职以来奖惩情况任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及其它教学任务学生周学总学备注人数时数时数任现职以来观摩课、公开课教学情况时间内容听课人员评议意见备注任现职以来参加教改情况教材教法研究情况自制教具情况其它教改情况担任班主任工作情况德育工作情况班级管理情况课外活动情况后进生转化情况任现职以来论文、著作及教学科研情况题何时何刊物发表独著或合著注目备（或学术会议交流）名次、字数任现职以来培养指导青年教师情况（客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果等情况）个人业务自传（包括任现职以来的思想政治表现、教学科研等工作的能力及履行职责的情况、成绩）个人业务自传本人其他需要说明的问题本真人实对性填所写作内的容责的任保证1.由于行政区划调整， 2011 年 6 月起，老河乡划归驿城区管辖。
河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表
姓名 xxxx
工作单位 xxxxxxxxxx级中学
现任专业
技术职务中学一级教师
申报专业
技术职务中学高级教师
申报专业 xx学
评审类型正常
填表时间：201x年10月25日
河南省人事厅制
填表说明
1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。
1～10页
由参评人填写，11～15页由单位及人事等部门填写。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确，字迹要工整、
清楚。
3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、封面的“评审类型”填写为“正常”、或“破格”。
5、“相片”用近期一寸正面半身免冠照。
6、“最高学历”的“毕”（肄、结）业时间”，应将非选择项目用
笔划去。
7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审批单位留存。
评审审批意见
—15—
各级推荐意见
—14—基本情况
—1—
工 作 经 历
—2—
考 试 成 绩 及 答 辩 情 况
—13—
任现职以来的考核情况
—12—
学习培训经历
（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）
—3—
—11—
—10——5—
担任班主任工作情况
—6—
个 人 业 务 自 传
—9—。
河南省中小学教师专业技术职务任姓名XXX工作单位现任专业技术职务中小学二级教师申报专业技术职务中小学一级教师评审类型正常填表时间：年月日河南省人事厅制填表说明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。
1~10 页由参评人填写， 11~15页由单位及人事等部门填写。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确，字迹要工整、清楚。
3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、封面的“评审类型”填写为“正常”、“破格” 。
5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。
6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。
7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审批单位留存。
基本情况现名*** 性别* 民族* 姓名出生曾用名年** 月** 日****日期参加工作时间**** 年 ** 月教龄* 年身体身份（公办教师或计划内民师）公办健康状况毕（肄、结）业时间及毕院校名称所学专业学制（肄、结）业证号最高学历**** 年 * 月****** ***** * 年证书号 ******现任专业技术职务任****年**月职资格取得时间、审证书编号： **********批机关及证书编号** 评委兼任行政职中小学 *** 级教师现任专业技术职务及年 ** 务及任职时**** 月聘任时间间何时加入中国共产党（共青团）、任何职务何时何地参加何党派、任何职务无何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会无兼职相片学历（学位）**本人档案存放单位*** 教体局人事股单位联系电话起止时间****年*月—— **** 年*月****年*月—— **** 年*月****年 * 月——至今年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月工作经历单位从事何专业职务技术工作******* 学校*年级 ** 班主任****** 学校*年级** 班主任****** 学校*年级** 班主任- 2 -学习培训经历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）起止时间专业或主要内容学习地点19** —— 19** ** *** 学校19** —— 19** ** ** 学院200* 年新课程课标及教 ** 教师进修材学校200* 年班主任培训**教师进修学校200* 年计算机技术教师** 教师进修礼仪教育探究论学200* 年 * 月知识产权公共教 ** 教师进修程学校200* 年 * 月中小学教师教育** 教师进修技术学校201* 年 * 月多媒体课件制作** 教师进修学校证书编号及证明人*** ****** **********************已发合格证，无编号任现职以来奖惩情况200* 年被评为县级优质课教师；* 次被评为县级优秀教师和素质教育教师；201* 年* 月获国家级一等奖。
河南省中小学教师专业技术职务任职资格评审表姓名工作单位现任专业技术职务申报专业技术职务评审类型填表时间：年月日河南省人力资源和社会保障厅制填表说明1、本表供评审中小学教师专业技术职务任职资格使用。
1~10 页由参评人填写，11~15页由单位及人事等部门填写。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确、字迹要工整、清楚。
3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、封面的“评审类型”填写为“正常”或“破格”。
5、“相片”为近期一寸正面半身免冠照。
6、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。
7、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审批单位留存。
基本情况姓名现名性别民族照片曾用名出生日期年月日参加工作时间教龄身份（公办教师或计划内民师）身体状况毕（肄、结）业时间及毕（肄、结）业证号院校名称所学专业学制学历（学位）第一最高现任专业技术职务任职资格取得时间、审批机关及证书编号申报专业现任专业技术职务及聘任时间兼任行政任务及任职时间何时加入中国共产党（共青团）、任何职务何时参加何党派、任何职务何时参加何种学术团体、任何职务、有何社会兼职本人档案存放单位单位联系个人电话工作经历从事何专业起止时间单位职务技术工作年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月学习培训经历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）证书编号及起止时间专业或主要内容学习地点证明人任现职以来奖惩情况任现职以来完成教学工作情况起止时间讲授课程名称及其它教学任务学生人数周学时数总学时数备注任现职以来观摩课、公开课教学情况时间内容听课人员评议意见备注任现职以来参加教改情况教材教法研究情况自制教具情况其它教改情况担任班主任工作情况德育工作情况班级管理情况课外活动情况后进生转化情况任现职以来论文、著作及教学科研情况题目何时何刊物发表（或学术会议交流）独著或合著名次、字数备注任现职以来培养指导青年教师情况（客观反映指导青年教师的时间、方法、内容、效果等情况）个人业务自传（包括任现职以来的思想政治表现、教学科研等工作的能力及履行职责的情况、成绩）个人业务自传本人其他需要说明的问题 1.由于行政区划调整，2011年6月起，老河乡划归驿城区管辖。
河南省中小学教师职业技术职务任职资格评审表)请用A3纸装订(本行NO.中小学教师职务任职资格评审表姓名耿江普工作单位长垣县武邱乡黄占中心小学现任专业技术职务小学一级申报专业技术职务小学高级评审类型正常填表时间： 2012年 9 月 28 日河南省人事厅制姓名现名耿江普性别男民族汉曾用名无出生日期1970年3月参加工作时间1989年8月教龄23年身份（公办教师或计划内民师）公办教师身体状健康况最高学历毕（肆、业）时间及毕结（肆、业）业证号院校名称所学专业学制学历（学位）1992年7月922374新乡市教育学院中文2年大专现任专业技术职务资格取得时间、评审机关及证书编号1993年11月被长垣县教育系列初级职务评委会评为小学一级教师。
1996年5月被长垣县教育系列初级职务评委会评为中学二级教师。
2011年12月被长垣县教育系列初级职务评委会评为小学一级教师。
现专业技术职务及聘任时间小学一级教师1994年4月中学二级教师1996年12月小学一级教师2012年4月兼任行政职务及任职时间无何时加入中国共产党（共青团）、任何职务无何时参加何单位计算机考核及成绩无何时何地参加何民主党派、任何职务无何时参加何学术团体、任何职务、有何社会兼职无本人档案存放单位单位联系电话1工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务89年9月—90年11月武邱乡黄占中心小学小学语文教师90年12月—93年10月武邱乡黄占中心小学小学语文小学二级教师93年11月—95年7月武邱乡黄占中心小学小学语文小学一级教师95年9 月—96年4 月武邱乡一中初中语文小学一级教师96年5 月—武邱乡一中初中语文中学二10 年7 月级教师10年9月—11年11 月武邱乡黄占中心小学小学语文中学二级教师11年12月—今武邱乡黄占中心小学小学语文小学一级教师年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月2学习培训经历（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）起止时间专业或主要内容学习地点证书编号及证明人1986.9~1989.7 中师课程新乡第一师范学校勾洪波1990.9~1992.7 大专课程新乡市教育学院苗润来9223742000.7~2000.9 继续教育课程长垣县教师进修校208023（自编）2003.7~2003.8 普通话培训长垣县教师进修校030702808492003.8~2003.9 计算机培训长垣县教师进修校215052004.7~2004.9 继续教育课程长垣县教师进修校240568（自编）2007.7~2007.9 继续教育课程长垣县教师进修校248010232012.7~2012.9 继续教育课程长垣县教师进修校任现职以来奖惩情况任现职以来完成教学工作情况2009年5月获县电教优质课二等奖；2011年5月获乡优质课一等奖；（补证）2003年8月获市优秀论文一等奖；2009年8月获市优秀论文一等奖；2009年8月获市优秀教学成果三等奖；2007年12月获省优秀辅导奖二等奖；2002年5月获县优秀辅导奖一等奖；2012年7月获乡优秀班主任；2003年9月获县教学先进教师；2012年2月获2009县平安建设先进个人；2006年元月获县优秀教案一等奖；2009年9月获市优秀多媒体课件一等奖。
