引入商业保险加强医疗服务监督的探索

国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.08.28•【文号】医保函〔2019〕110号•【施行日期】2019.08.28•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复王凤巧代表：您提出的关于制订医院垫付医保金支付时限政策的建议收悉，现答复如下：一、关于医保支付给医院资金不及时，医保资金补偿不到位的问题《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）（以下简称《意见》）指出，“各地有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力”，2016年印发的《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（以下简称《规程》）指出，“经办机构应加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用”，在协议管理过程中，各地对医疗费用结算时限等也进行了严格要求。

从总体上看，各地大多能够按照协议规定的时限，向定点医药机构拨付医保费用，但一些地方确实存在拖欠费用的现象。

近日通过国务院“互联网+督查”就暴露出类似的问题，相关地方已在统筹区内开展了排查整改工作，并及时向定点医药机构拨付了应支付的合理费用。

对拖欠费用的情况，国家医保局高度重视，已约谈了相关省、市、区县，对部分地区开展实地督查，并在全国范围内开展对拖欠定点医药机构医保费用问题的整改工作。

下一步，医保部门将指导地方进一步完善总额控制和协议管理工作，修订协议范本，建立长效机制，规范医保费用拨付时限，并督促各地落实。

以行风建设为抓手，在全国范围内推进医保部门行风建设工作，与此同时优化经办机构业务流程，进一步规范与医疗机构的结算支付。

结合正在建设中的国家医保信息系统建设工作，在国家层面优化医保信息系统，做到各地医保费用结算拨付全流程可监控、可追溯，从而加强各级医保部门对医保费用拨付的监控。

健康保险制度措施随着社会的发展和人们生活水平的提高，保障人民的健康已经成为各国的重要任务。

建立健全的健康保险制度是保障人民健康的重要措施之一。

本文将对健康保险制度的关键措施展开详细阐述，以提升人民的健康和生活质量。

一、多元化的健康保险模式为了满足不同人群的健康保险需求，建立多元化的健康保险模式是非常重要的。

首先，需要建立一种全民参保的基本医疗保险制度，确保每个人都能享受到基本的医疗保障。

其次，可以引入商业保险机构参与健康保险市场，提供更广泛的保险选择，满足不同人群的不同需求。

同时，还可以鼓励个人自愿购买商业健康保险，有效扩大保险覆盖面。

二、建立规范的医疗服务定价机制医疗服务的定价直接影响着健康保险的可持续发展和人民的医疗费用负担。

因此，建立规范的医疗服务定价机制是非常必要的。

政府应该加强对医疗机构的监管，推动建立公开、透明的价格体系，限制医疗服务价格的过度上涨，确保医疗服务的合理收费。

同时，要加强对医疗服务质量的评估和监督，建立激励机制，奖励优质医疗服务提供者，促进医疗服务整体水平的提高。

三、推动信息化建设，提升健康服务质量信息化建设是提升健康保险制度的重要手段。

首先，可以推行电子健康记录系统，实现医疗档案的电子化管理，提高医疗服务的效率和准确性。

其次，可以建立健康保险数据平台，通过数据整合和分析，提供个性化的健康管理服务，帮助人们更好地预防疾病和管理健康。

同时，还可以利用互联网技术，推动远程医疗服务的发展，为偏远地区和人群提供便捷的医疗服务。

四、加强健康教育与预防保健健康保险制度不仅要重视医疗服务，还应该注重健康教育与预防保健。

政府应该加大对健康教育的投入，提高人民的健康素养，加强慢性病的预防和控制，减少疾病的发生。

此外，还可以通过健康奖励和健康促销活动，鼓励人们积极参与健康生活方式的培养，提高整体健康水平。

五、建立医疗纠纷解决机制医疗纠纷是影响健康保险制度稳定的重要因素，因此，建立医疗纠纷解决机制是必要的。

医保策划方案背景介绍近年来，随着人口老龄化和医疗费用不断上涨，医保成为了人民关注的焦点问题。

为了保障人民的基本医疗需求，提高医保制度的公平性和可持续性，制定一套科学合理的医保策划方案显得尤为重要。

本文将针对医保策划方案的重要性进行讨论，并提出一些建议。

目标本医保策划方案旨在：1.提高医保制度的公平性，实现基本医疗保障全覆盖。

2.优化医保资金的使用效率，降低医疗费用负担。

3.加强医保制度的可持续性，确保其长期稳定运行。

4.提高医保服务的质量和效率，满足人民对医疗保健的需求。

重点措施为了实现上述目标，我们在医保策划方案中提出以下重点措施：1.完善医疗机构管理：加强对医疗机构的监管，建立健全的考核评价体系，激励医疗机构提供高质量的医疗服务。

2.推进医保支付方式改革：鼓励医保支付方式由按项目付费转变为按病种付费，促进医疗服务提供者提高效率，并避免服务过度和浪费。

3.加强药品价格管理：建立统一的药品价格监管机制，降低药品价格，确保医疗费用的合理性。

4.完善医保定点医院制度：优化医保定点医院的选择机制，引入竞争机制，提高医疗服务的质量和效率。

5.提高医保资金筹资能力：探索多元化的筹资渠道，合理提高医保缴费比例，确保医保资金的可持续性。

6.开展医保大数据分析：借助大数据技术，分析医保数据，识别医疗服务过度和欺诈行为，加强监管和风险控制。

实施方案针对上述措施，我们建议采取以下具体实施方案：1. 完善医疗机构管理•建立医疗机构评价指标体系，包括医疗质量、服务态度、患者满意度等指标，并根据评价结果进行奖惩。

•加强对医疗机构的监管力度，定期进行检查和评估，及时发现并解决问题。

•鼓励医疗机构加强信息化建设，提高服务效率和质量。

2. 推进医保支付方式改革•开展医保支付方式改革试点，逐步推广按病种付费的方式，并建立完善的费用监控和审核机制。

•加强对医疗服务的定价管理，合理确定医疗费用的支付标准。

•鼓励医院开展医疗服务集团化、规模化，提高资源利用效率。

如何破解医保基金监管难题———基于山西省吕梁市“三医联动”医保人工智能审核的分析张园园摘要:医疗保障基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”,管好、用好医保基金,关系到我国医疗保障体系的健康持续发展,更关系到广大人民群众的切身利益。

近年来,医疗保障基金规模大、业务链条长、使用主体多、风险点多、监管难度大与专业监管力量不足、监管手段有限、制度体系不完善之间的矛盾日益突出,欺诈骗保、过度诊疗、基金滥用等问题较多,医疗保障基金安全也受到挑战。

因此,如何破解医疗保障基金监管难题,管好、用好百姓的“救命钱”,保证其安全、高效、可持续发展,是重要的社会问题。

山西省吕梁市在医疗保障基金监管方面积极探索,应用人工智能技术(Artificial Intelligence,A I)创新机制,打出监管组合拳,筑牢基金使用安全“防火墙”,在提升医疗保障基金智能监管方面,取得了明显成效。

一系列的创新探索,创造了医疗保障基金监管的“吕梁实践”,为破解医疗保障基金监管难题给出了“吕梁答案”,为推进我国医疗保障基金监管提供了“吕梁经验”。

关键词:医保基金;监管方式;“三医联动”;智能化中图分类号:F840.684;C913.7文献标识码:A文章编号:1007-8207(2024)02-0117-12一、医保基金监管改革“吕梁实践”的动因(一)确保医保基金稳健运行,是关系我国医疗保障制度健康可持续发展的基本条件医疗保障是党和国家减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。

党的十八大以来,医疗保障事业发展进入新阶段,我国已建立覆盖全民的基本医疗保障制度。

截至2022年底,全国基本医疗保险参保人数达13.4亿,参保率稳定在95%以上。

[1]党的二十大收稿日期:2023-09-20作者简介:张园园,中共中央党校(国家行政学院)党的建设教研部硕士研究生,研究方向为国家治理。

员员苑报告提出:“深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

论我国商业医疗保险运行存在的问题及对策【摘要】我国商业医疗保险的发展现状较为薄弱，存在诸多问题，如保障范围窄、费用高、赔付难等。

这些问题的根源包括医疗资源分配不均、保险产品设计不合理等。

针对这些问题，可以采取提高保障范围、降低费用、简化理赔流程等多种应对策略。

建议在政府引导下，商业医疗保险机构加强合作，共同完善商业医疗保险体系，提升服务质量和覆盖范围。

未来，希望商业医疗保险能够更好地满足人们不断增长的健康需求，成为我国医疗保障体系的重要组成部分。

【关键词】我找到的关键词是：引言：背景介绍正文：我国商业医疗保险的发展现状、存在的问题、导致问题的原因、应对策略、建议改进措施结论：未来展望1. 引言1.1 背景介绍中国商业医疗保险是指由商业保险机构提供的医疗保险服务，是我国医疗保险体系中的重要组成部分。

随着我国医疗服务需求的不断增长和医疗成本的逐年上升，商业医疗保险在提供医疗保障和服务方面发挥着越来越重要的作用。

当前我国商业医疗保险运行中存在一系列问题，如保险产品的覆盖范围有限、理赔流程繁琐、保障水平不够等，这些问题影响了商业医疗保险的发挥和保障效果。

对商业医疗保险运行中存在的问题进行深入分析，找出导致问题的原因并提出有效的应对策略和改进措施，对于提升商业医疗保险的运行效率和服务质量，进而完善我国医疗保险体系具有重要意义。

在本文中，将就我国商业医疗保险的发展现状、存在的问题、原因、应对策略以及建议改进措施进行详细探讨，以期为未来商业医疗保险的发展提供参考和借鉴。

2. 正文2.1 我国商业医疗保险的发展现状一、发展水平不高。

目前我国商业医疗保险的普及率较低，覆盖人群有限。

根据统计数据显示，截至目前，全国仅有不到20%的居民购买了商业医疗保险，而在一些偏远地区和农村地区，这一比例甚至更低。

这导致了很多人在面临重大疾病时无法获得及时有效的医疗保障。

二、产品种类单一。

目前市场上商业医疗保险产品种类相对单一，基本上以医疗费用报销为主，而对于一些慢性病、罕见病等特殊情况的保障较少。

关于医保经办的调研报告医保经办是指由相关部门或机构负责管理和运营医疗保险事务的过程。

随着医疗保险的普及和发展，医保经办起到了至关重要的作用。

本文将围绕医保经办进行调研，分析其主要问题以及改进的方向。

第一部分：医保经办的重要性和现状医保经办的重要性不言而喻。

通过医保经办，政府可以管理和监督医保基金的使用，确保患者得到及时、有效的医疗保障。

此外，医保经办还可以提高医保服务的效率和公平性，减少不必要的纸质工作和人力成本。

目前，医保经办在我国已经取得了显著的进展。

医保基金的筹集和管理逐渐规范化，移动互联网技术的应用也为医保经办带来了新的机遇。

然而，面临的挑战也相当严峻。

一方面，医保经办的效率和准确性有待提高，尤其是在信息化建设方面还存在短板。

另一方面，医保基金的筹集和支付模式亟待改革，以适应老龄化和人口结构变化的趋势。

第二部分：医保经办面临的主要问题1.信息化建设不足：目前，很多医保经办机构在信息化建设方面存在较大的差距，导致信息的处理效率不高。

需要加强医院信息系统和医保系统的对接，提高数据的准确性和及时性。

2.医保基金筹集方式有待改革：目前医保基金主要通过医保缴费和财政补贴来筹集，这种模式在人口老龄化的背景下面临着挑战。

应该探索多元化的医保筹资方式，例如引入商业保险、社会捐赠等方式来增加医保基金的规模。

3.医保经办的审核效率低下：由于医保经办机构需要对患者的报销材料进行审核，往往会耗费大量的人力和时间。

应该加强审核标准的统一性，推动医保经办审核的流程优化和信息化建设。

第三部分：改进方向和建议1.加强信息化建设：通过加强医院信息系统和医保系统的对接，提高数据的准确性和及时性。

同时，推动医保经办机构在信息化建设方面的投入和创新。

2.探索多元化的医保筹资方式：应该提倡多种筹资方式，例如引入商业保险、社会捐赠等方式，来增加医保基金的规模，使医保基金更加可持续。

3.优化医保经办的审核流程：加强审核标准的统一性，建立规范的审核流程，提高审核的效率和准确性。

国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第4438号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2020.09.17•【文号】医保函〔2020〕56号•【施行日期】2020.09.17•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第4438号建议的答复耿福能代表：您提出的关于对城市人群因病致贫因病返贫慈善帮扶的建议收悉，现答复如下：国家高度重视困难群众基本医疗保障工作，不断健全“保基本、全覆盖、守底线”的多层次医疗保障制度体系，确保全民医保应保尽保。

目前，我国基本医保全民覆盖的目标已基本实现。

职工医保和居民医保覆盖超过13亿人，参保率稳定在95%左右。

政策范围内住院费用职工医保和居民医保统筹基金支付比例分别达到80%、70%左右，住院最高支付限额分别达到职工和居民年人均可支配收入的6倍左右。

在基本医保基础上，国家建立包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等补充保障制度，进一步保障参保大病患者。

据统计，居民大病保险在基本医保基础上报销比例平均提高13个以上百分点。

为确保困难群众基本医疗权益，国家不断夯实医疗救助托底保障功能，在分类资助困难群众参加居民医保的同时，稳步拓展救助对象范围，逐步提高救助水平。

目前，低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口等救助对象在年度救助限额内救助比例普遍达到70%以上。

医疗救助年度住院救助限额普遍达到3万元-5万元。

一、关于统筹发挥各项保障制度合力按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》部署，医保部门会同相关部门不断完善以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，城乡居民大病保险等补充保障制度共同发展的多层次医疗保障制度体系，强化三重制度综合保障，梯次减轻参保群众费用负担。

一是巩固基本医保主体保障作用。

在全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度基础上，持续完善公平适度的待遇保障机制。

发挥商业保险优势完善新医改背景下社会保障体系摘要：医疗制度改革一直是我国关计百姓民生的重要课题，党的十八大已把改善民生作为党和政府的最大责任。

本文分析了引入商业保险这种机制，对于大病补充医保，所产生的效能会更好。

商业保险机构可以充分发挥其在市场意识、管理方式、服务理念等方面的独特优势，与地方行政部门形成合力，有助于进一步增强医保部门管理服务效能。

关键词：商业保险新医改社会保障2012年8月30日，国家六部委正式向社会公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），《指导意见》规定了开展城乡居民大病保险，可以利用基本医疗保险基金购买大病保险，对大病患者发生的高额医疗费用，给予更大范围和更高比例的报销，还提出城乡居民大病保险承办方式可以为向商业机构购买大病保险。

商业保险公司可以名正言顺地大步进军城乡居民大病保险新领域，无疑为商业保险指明了一个新的发展方向，在目前我国基本医保管理水平和效率都比较低的现状下，商业保险可以充分发挥专业优势服务新医改，创新社会管理，促进社会保障体系建设的大发展。

众所周知，医疗制度改革一直是我国关计百姓民生的重要课题，党的十八大已把改善民生作为党和政府的最大责任。

我国人口众多，各地经济发展水平极不平衡，医改一直作为关乎民生的大事被政府和社会各界人士所关注。

日前出台的这项《指导意见》，是一项关系我们身边每个人切身利益的制度安排。

随着该项医保新政深入实施，江苏太仓医保的“太仓模式”引发了人们的关注，被越来越多的人了解并得到了充分的认可。

专家认为，太仓“大病再保险”的创新实践，为我国大病保险制度设计奠定了基础。

是一项利国利民、具有在全国推广价值的太仓“幸福模式”。

“太仓模式”，就是指当地社会医疗保险部门运作社会医疗保险统筹基金，通过向商业保险公司招标，引入商业保险管理优势，加强医疗管理，对社会医疗保险参保人员在享受基本医疗保险待遇的基础上发生的大额住院自负医疗费用，由商业保险公司进行再次补偿。