临床常用病证用药2

鼓胀的病因病机、类证鉴别和辨证论治一、概述1．鼓胀的定义鼓胀系因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现的病证。

在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。

2．鼓胀的源流，鼓胀病名最早见于《内经》，如《灵枢·水胀》：“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。

”较详细地描述了鼓胀的临床特征。

鼓胀为临床较为常见的病证。

多由黄疽、胁痛、肝癌等失治，气、血、水瘀积于腹内而成。

3．主要相关西医疾病的诊断肝硬化腹水：由一种或几种病因长期或反复作用引起肝细胞变性坏死而出现腹水的疾病，常见食欲减退、乏力、腹泻等症状，表现为肝病面容、黄疽、腹水、水肿较明显，甚至出现肝掌、蜘蛛痣等，临床理化检查可以确诊。

二、病因病机1．鼓胀的病因(1)情志所伤肝主疏泄，性喜条达。

若因情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞。

再者，肝气郁结，脾运化失职，水液运化发生障碍，以致水湿潴留与瘀血蕴结日久不化，痞塞中焦，便成鼓胀。

(2)酒食不节嗜酒过度，饮食不节，脾胃受伤，运化失职，酒湿浊气蕴结中焦，气机升降失常，波及肝肾，气滞不畅，血行受阻，开阖不利，致使气、血、水互结，遂成鼓胀。

(3)劳欲过度肾藏精，为先天之本，脾运化，为后天之源，二者为生命之根本。

劳欲过度，伤及脾肾，脾伤则不能运化水谷，水湿由生；肾损则气化不行，湿聚水生而成鼓胀。

(4)脾虚食积饮食积滞，胃纳失常，脾虚不运，气血不足，致使水湿、食积错杂不化，渐成鼓胀。

(5)感染血吸虫在血吸虫流行区，遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗，内伤肝脾，脉络瘀阻，升降失常，清浊相混，逐渐而成鼓胀。

(6)黄疸、积聚失治黄疸本由湿热、寒湿所致，久则肝、脾、肾三脏俱病而气血凝滞，水饮内停渐成鼓胀。

积聚本由气郁与痰血凝聚而成，致使肝脾气血运行不畅，肾与膀胱气化失司，而成水湿停聚，气滞血瘀，演变成鼓胀。

⼆妙散【⽅源】《丹溪⼼法》【组成】黄柏炒、苍术⽶泔浸，炒　[各15g]【⽤法】上⼆味为末，沸汤，⼊姜汁调服。

【⽅歌】⼆妙散中苍柏兼，若云三妙⽜膝添，四妙再加薏苡仁，湿热下注痿痹痊。

【主治】湿热下注证。

筋⾻疼痛，下肢痿软⽆⼒，⾜膝红肿疼痛，或湿热带下或下部湿疮等，⼩便短⾚，⾆苔黄腻者。

【功⽤】清热燥湿⽌痒。

【病机】湿热下注，着于下肢，阻滞经脉。

【运⽤】1、本⽅清热燥湿之⼒较强，⾮独治疗痿、痹，亦可⽤于湿热下注之脚⽓、带下、湿疮等。

以⼩便短⾚，⾆苔黄腻为证治要点。

2、本⽅适⽤于多种湿热下注之证，应按病证的不同，适当加味⽤之。

若湿热痿证，可加豨签草、⽊⽠、萆薢等，以祛湿热强筋⾻；若湿热脚⽓，宜加薏苡仁、⽊⽠、槟榔等，以渗湿降浊；若下部湿疮，可加⾚⼩⾖、⼟茯苓等，以清湿热，解疮毒。

3、适⽤于关节炎、阴囊湿疹、阴道炎等属湿热者。

【注意实⾏】　湿多热少者，不宜使⽤。

【附⽅⼀】三妙丸(《医学正传》) 组成：黄柏　切⽚，四钱[12g]，酒拌略炒苍术六两[18g]，⽶泔浸⼀⼆宿，细切焙⼲，川⽜膝，去芦，⼆两 [6g]。

⽤法：上为细末，⾯糊为丸，如梧桐⼦⼤，每服五七⼗丸，空⼼，姜、盐汤下，忌鱼腥、荞麦、热⾯、煎炒等物。

　功⽤：清热燥湿。

主治：湿热下注，两脚⿇⽊，或如⽕烙之热。

【附⽅⼆】四妙丸(《成⽅便读》) 组成：黄柏、苍术、⽜膝、薏苡仁[各12g]。

功⽤：清热利湿，舒筋壮⾻。

主治：湿热痿证。

　【⽐较】三妙丸即⼆妙散加⽜膝，⽜膝能补肝肾，祛风湿，引药下⾏，故三妙丸专治下焦湿热之两脚⿇⽊，痿软⽆⼒。

四妙丸⼜加薏苡仁，苡仁能利湿舒筋，故主治湿热下注之痿证。

《成⽅便读》说：“内经有云，治痿独取阳明，阳明者主润宗筋，宗筋主束⾻⽽利机关也。

苡仁独⼊阳明，祛湿热⽽利筋络，故四味合⽽⽤之，为治痿之妙药也。

”⼆妙丸治痛风、甩掉脚⽓、治疗阴囊潮湿和肛周湿疹⼆妙丸，是以炒制的苍术、黄柏按照1:1的⽐例粉碎后，按照传统⽔泛丸的⼯艺制成的中药成⽅制剂。

一、常用药对1.相须协同类瘀血在心，菖蒲——郁金；在肝，癥用三棱——阿魏；瘕用水红花子——炮山甲；在肾，泽兰——益母草；在肺，苏木——降香；在脾，五灵脂一香附当归——侧柏叶，治疗血虚脱发鸟不宿——地锦草，治消渴；鲜藕——大枣，治血崩；三七——蒲黄，能治膜样痛经，使瘀块及内膜化屑排出牛角腮一棕搁皮，治功能性子宫出血骨碎补——石菖蒲，治链霉素中毒性耳聋全蝎——娱蛤，止偏头痛及血管神经性头痛黄药子——刘寄奴，治疗各种囊肿土茯苓——百药煎，改善组织变性。

2.相辅佐助类水蛭——通天草，治老年性痴呆水红花子——泽兰，治疗结节性脉管炎当归——细辛，治大动脉炎黄芪——升麻，治低血压病莪术——苡仁，治疗子宫颈癌生山楂——泽泻，降脂威灵仙——白茄根，治跟骨刺海藻——莪术，治高血压、动脉硬化佛耳草——款冬花，治一切咳嗽.、昼夜无休南烛子——蜡梅花，疗百日咳鬼箭——露蜂房，治类风湿关节炎、关节变形海桐皮——海风藤治风湿性关节炎牛膝——乳香，排尿路结石鸡血藤——升麻，治放射性白细胞减少症马鞭草——甜茶叶，疗不明原因之发热广犀角——泽兰叶，治重症肝炎、转氨酶指标高而不下仙人对坐草——老勿大，治乙肝澳抗阳转阴丹皮——泽泻，治眼前房积水米仁根——乌蔹莓治慢性肾炎蛋白尿六月雪——鹿衔草，治慢性肾衰竭高氮质血症；生麦芽——檀香，运脾和胃助消化小茴香——泽泻，利气泄浊治尿闭半夏——夏枯草，治失眠琥珀——沉香，开癃闭。

3，相反相成类黄连——川朴，治慢性胃炎(寒热合用)降香——葛根，治疗冠心病心肌缺血(升降同用)附子——磁石，治疗顽固性高血压(动静结合)干姜——五味子，治过敏性哮喘(敛散并用)紫河车——连翘心，治疗再生障碍性贫血(补泻并进)细辛——熟地，治疗慢性肾炎水肿(刚柔并施)苍术——黑芝麻，治疗雀盲(润燥并用)生半夏(先煎2h)——生姜，治疗尿毒症、饮食即吐(相畏相杀)乌附——半夏，治疗哮喘持续发作(相反相恶)。

余用药对并不止限于二味，如习惯用麻杏石甘葶，即有五味药物(麻杏石甘汤加葶苈子组成，用治咳逆上气，常能一剂而安；又如治疗男子不育、女子不孕，喜于活血化瘀方中加紫石英、蛇床子、韭菜子治冠心病心绞痛用人参、琥珀、三七为末吞薄荷丹皮、山桅，取“火郁者发之，木郁者达之”之旨，调治更年期抑郁症龙葵、蜀羊泉.、蛇莓代免疫抑制剂附子、干姜、大黄泄浊，以助肌酐的清除等等。

十二经用药歌诀+中药常用问君何药补心经，远志山药共麦冬，枣仁当归天竺黄，六味何来大有功。

玄参苦，黄连凉，木香贝母泻心强；凉心竹叶犀牛角，朱砂连翘并牛黄。

温心藿香石菖蒲；引用细辛独活汤。

肝经滋补肝经枣仁巧，薏苡木瓜与贡胶；泻肝柴胡并白芍，青皮青黛不可少；胡黄连，龙胆草，车前甘菊凉肝表；温肝木香吴萸桂；引用青皮川芎好。

脾经补脾人参绵黄耆，扁豆白朮共陈皮，莲子山药白茯苓，芡实苍朮甘草宜。

泻脾药，用枳实，石膏大黄青皮奇。

温脾官桂丁藿香，附子良姜胡椒粒。

滑石玄明凉脾药；白芍升麻引入脾。

肺经补肺山药共麦冬，紫菀乌梅与参苓，阿胶百部五味子，棉州黄耆更凑灵。

紫苏子，与防风，泽泻葶苈泻肺经，更有枳壳桑白皮，六味泻肺一般同。

温肺木香冬花寻，生姜干姜白蔻仁；凉肺黄芩与贝母，人溺山栀沙玄参。

马兜铃，瓜蒌仁，桔梗天冬必去心；引用白芷与升麻，连须葱白用几根。

肾经补肾山药甘枸杞，螵蛸龟板与牡蛎，杜仲锁阳巨胜子，山萸苁蓉共巴戟，龙虎骨，怀牛膝，五味菟丝与芡实，再加一味怀熟地，共补肾经十八味。

泻肾不必多求方，知母泽泻两相当。

温肾肉桂并附子，鹿茸故纸海沉香，亦温肾，腽肭脐；凉肾知柏地骨皮，再加一味粉丹皮；引用独活肉桂奇。

胃经补胃需用苍白朮，半夏扁豆绵黄耆，芡实莲肉共百合，山药还加广陈皮。

泻胃火，亦如脾，再加一味南枳实，更添芒硝与大黄，多加石膏谢更急。

温胃木丁与藿香，益智吴萸与良姜，香附白肉草豆蔻，厚朴胡椒生干姜。

凉胃葛根条黄芩，滑石黄连玄花粉，知母连翘石膏斛，栀子升麻竹茹寻，十三味药凉胃火；白芷升麻引胃药。

胆经补胆龙胆与木通；柴胡青皮泻胆经。

温用陈皮制半夏，更加生姜与川芎。

凉用竹茹与黄连；引用尽皆同肝经。

大肠经问君大肠何药补？左旋牡蛎白龙骨，桔梗米壳诃子皮，山药肉蔻并莲肉。

川大黄，南槟榔，枳壳石斛泻大肠，再加芒硝桃麻仁，葱白三寸泻更强。

干姜肉桂吴茱萸，三者同时能温肠，引药尽皆同胃经；槐花条芩凉大肠。

小肠经小肠石斛牡蛎补；泻用木通共紫苏，连须葱白荔枝核，同为泻剂君知否。

第四单元脾胃病证脾胃病证胃痛腹痛痞满泄泻呕吐痢疾噎膈便秘呃逆脾胃病证胃痛胃痛的概念胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

胃痛的病因病机病因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚。

病机基本病机——胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。

病位——胃，与肝、脾的关系极为密切。

病理因素——气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。

病理变化比较复杂。

1.胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。

2.若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证。

3.若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。

4.虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪。

5.脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。

胃痛的诊断与病证鉴别——诊断依据1.上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。

发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

胃痛的诊断与病证鉴别——病证鉴别1.胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多绞痛、闷痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。

而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候。

2.胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吞腐。

肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。

3.胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。

但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

胃痛的辨证论治——辨证要点1.辨虚实寒热2.辨在气在血实——痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚——痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。

【中医指南】升降出入药物浅述及临证组方【中医指南】升降出入药物浅述及临证组方薛东庆原创，大纲：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危经典论据：１“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”（《素问·至真要大论》）。

２“味薄者升，气薄者降。

气厚者浮，味厚者沉”（李东垣），李时珍），３“气味薄者浮而升，味厚气薄者沉而降；气味俱厚者能浮能沉，气味俱薄者能升能降”４“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。

味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热”（《素问·阴阳应象大论》）５“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉”６“凡药轻虚者浮而升，重实者沉而降”７“升者引以咸寒，则沉而达下焦；沉者引以酒，则浮而上巅顶”（李时珍）药物升浮沉降举例：（仅供参考）升浮：麻黄、桂枝、附子、肉桂，荆芥、防风、黄芪、党参、辛夷、荷叶、升麻、桑枝、升麻、苏叶、白芷、独活、柴胡、葛根、牛蒡子、蔓荆子、藁本等。

沉降：苁蓉、枳壳、冬瓜仁、大黄、黄连、黄柏、芒硝、知母，五味子、诃子、黄芩、黄连，龙骨、苏子、、磁石、牡蛎、牛膝、决明、瞿麦、车前子、白芥子、葶苈子、牛膝、通草、椿根皮、等。

说明一下：上述分类只是大概上的分类。

因药物炮制、份量可影响升浮沉降之性，在配伍中更是变化多端。

故上述分类，实在只能作参考。

临证主要采用的辩证立法大纲：１，升降出入，纵横论治。

解说：纵者，静则可言三焦，动则升降也，横，静则阴阳六经也，动则出入也。

“万物之中人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。

”２，病证合参，据证立法，方随法出，方随证变。

附本人总结的临床组方遣药的常用方法：１君臣佐使组方法２，主证＋次证相合组方３，脉舌相参，方证对应法。

４，系统组方。

代表方剂：小柴胡汤、全息汤等。

５相生相克法：例如升降并用、培土生金、泻南补北法、肝肾同治，肺肾同治，脾肝同治，心肾同治、寒温并用、表里并用、润燥相济、、、、等。

６，基本方出入组方法：一般以常用有效方方剂，根椐相关证侯进行加减。

第八章-抗骨质疏松药物、抗肥胖症药第五节抗骨质疏松药物防治骨质疏松症的药物可分为：1、钙剂（如碳酸钙）、维生素D及其活性代谢物（如骨化三醇、阿法骨化醇）可促进骨的矿化，对抑制骨的吸收、促进骨的形成也起作用。

2、抑制骨吸收药：双膦酸盐类、替勃龙、雌激素类、依普黄酮、雷洛昔芬、降钙素等。

3、刺激骨形成药：氟制剂、甲状旁腺激素、生长激素、骨生长因子等。

第一亚类钙剂和维生素D及其活性代谢物一、药理作用与作用机制碳酸钙：①钙缺乏——手足抽搐。

②骨质疏松。

③佝偻病。

④妊娠和哺乳期妇女、绝经期妇女钙的补充。

含钙量高的制剂，宜睡前服用。

骨化三醇：1、即1，25-（OH）2-D3，是钙在肠道中被主动吸收的调节剂；2、纠正低血钙，缓解肌肉骨骼疼痛。

维生素D1～18岁儿童和70岁及以下成人的维生素D推荐膳食摄入量是一日600U。

而71岁及以上成人推荐膳食摄入量是一日800U。

二、典型不良反应和禁忌1、钙剂：常见嗳气、便秘、腹部不适等。

2、维生素D：中毒的早期体征与高血钙有关。

常见嗜睡、头痛。

3、骨化三醇和阿法骨化醇禁用于高钙血症；有维生素D中毒迹象者。

第二亚类抑制骨吸收的药抑制骨吸收的药物主要分为双膦酸盐类、雌激素类及其他类（鱼降钙素）。

一、药理作用与作用机制1、双膦酸盐类是常用的骨吸收抑制剂。

①首先阻止破骨细胞的前体细胞黏附于骨组织，进而对破骨细胞的数量和活性产生直接的影响。

②与骨基质理化结合，直接干扰骨骼吸收。

③直接抑制骨细胞介导的细胞因子如白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）的产生。

2、降钙素调节钙代谢①直接抑制破骨细胞活性，抑制骨盐溶解，降低血钙。

②抑制肾小管对钙和磷的重吸收，使尿中钙磷排泄增加。

③抑制肠道转运钙。

④镇痛——肿瘤骨转移、骨质疏松所致骨痛。

3、雌激素受体调节剂可以与雌激素受体结合，能增加雌激素的活性对骨代谢产生激动效应，产生抗骨质疏松作用。

二、临床用药评价（一）作用特点1、双膦酸盐类（1）阿仑膦酸钠【适应证】用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症，以预防髋部和脊柱骨折。