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人工膝关节置换技术规范1 手术适应证和禁忌证1.1 适应证人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。
临床上适应证主要包括:a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等;b) 膝关节创伤性关节炎;c) 静息状态的感染性关节炎;d) 部分老年患者的髌股关节炎;e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。
临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。
其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。
采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。
临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。
1.2 禁忌证人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括:a) 全身或局部存在任何活动性感染;b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。
此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。
2 术前评估行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。
2.1 病史及体格检查手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。
膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。
2.2 辅助检查2.2.1 实验室检查实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。
综述Review人工关节是医疗中置入人体内部的材料，因此其要求极为严苛，不仅需具备高强度摩擦，还不能够与人体发生任何排斥反应。
近些年来，随着我国医疗事业的发展，关节假体材料和设计的不断进改进，人工膝关节的假体置换已经广泛的推广在临床治疗中，并取得了较为满意的医疗效果[1]。
但是因为关节假体一旦置入体内，更换的难度和代价极高，因此，做好人工膝关节的假体选择十分重要。
现阶段医疗事业中所使用的膝关节假体大体可分为三类：部分膝关节置换假体、全膝关节置换假体、膝关节翻修假体。
1.部分膝关节置换假体的选择现阶段国内所应用的部分膝关节假体有单踝置换、髌骨关节置换等，因其置换的医疗技术标准较高，适应症相对较少，因此在临床上应用范围和使用率比较低。
（1）单踝置换单踝置换是一种表面置换手段，其手术保留关节前后较差的韧带部分，创伤相对较小，因此，可以使患者恢复较好的步态与关节灵活性。
据近些年来的医学报告资料显示，单踝置换的生存率以高达95%~98%[2-3]，其具有一定优势与适应症，是单侧胫股病损的最佳的医疗方案。
但是因为这一手术本身的适应症比较少，术后的胫骨较易松动，因此，其应用范围相对不广。
（2）髌股关节置换这一关节置换手段主要是应用于局部性髌股关节的病变，最早在1979年应用，随着医疗技术的不断进步，新一代髌股关节的假体出现，在设计中更加符合人体关节的运动规律与解剖结构，置换之后假体的实际生存率明显提升。
髌股关节的置换只作用于髌股表层，更换滑车保留外侧胫骨、交叉韧带、软骨面[4-5]，手术的恢复期短，创伤较小。
其适用范围包括髌骨局限性关节炎、创伤性关节炎，利用保守治疗手段无效，且胫骨关节已经产生病变的患者[6]。
其适应症相对较少，相关研究和观察报道等也比较少，因此，在临床中的使用案例较少。
2.全膝关节置换假体的选择全膝关节置换是临床中使用最多的一种治疗方式，在近些年来，医疗供应商退出了多种全膝关节的假体，其功能在进一步提升和完善，关节灵活性和步态都与正常关节相似，是现阶段推行范围较广的假体类别。
膝关节置换术后的护理与康复指导膝关节是人体最大，解剖复杂，对运动功能要求最高的关节，膝关节由股骨髁、胫骨平台、髌骨及其周围滑膜、关节囊、韧带、半月板和肌肉等组织共同构成，膝关节置换术可解除膝关节疼痛、改善膝关节功能、纠正膝关节畸形和获得长期稳定。
全膝关节置换术的类型：1、全膝关节置换术人工膝关节置换术主要用于治疗严重的关节疼痛、畸形、日常生活受到严重影响、经保守治疗无效或效果不佳的膝关节疾病患者。
2.单髁置换膝关节单髁假体置换保留了骨、髌股关节、前后交叉韧带、未受损的对侧间隔半月板和关节软骨，从而更好地保留了膝关节的运动功能和本体感觉。
3、膝关节翻修术膝关节翻修术是作为失败的人工膝关节置换术后的补救措施。
全膝关节置换术的适应症：?1、关节炎引起的保守治疗不能缓解的严重疼痛。
?2、x线片示关节间隙消失并有关节不稳。
?3、固定的或渐进畸形加重。
全膝关节置换术的禁忌症?1、膝关节化脓性感染。
?2、伸膝装置无力。
?3、无痛性膝关节病。
术前护理1、评估患者的全身营养状况根据患者具体情况术前遵医嘱纠正贫血及低蛋白血症；积极预防及治疗全身性并存疾病，如高血压、糖尿病等术前应得到控制；类固醇及免疫抑制剂在术前逐渐减量和停用。
2.心理护理术前心理护理是患者顺利完成手术的重要环节之一。
人工关节置换术是一种创伤大、无感染的手术。
患者及其家属对手术知之甚少。
不可避免地会有紧张和恐惧，担心手术中发生意外，术后并发症和长期影响。
为此，在术前全面了解病情的基础上，与患者及其家属进行沟通，根据患者及其家属的文化水平解释和回答问题，告知手术可能存在的问题和对策，从而建立患者的信心，完成手术，寻求良好的效果。
还可以动员已接受手术但尚未出院的患者，给予他们足够的心理支持，并在手术前请家属陪伴和安慰患者，以获得患者的良好配合，以确保行动的顺利实施。
3、术前肌肉训练目的在于让患者了解术后康复的一般程序，恢复体力，尽可能增强股四头肌及n绳肌的肌力，增加关节活动度。
膝关节是一个复合关节，它由股骨远端（股骨髁）和胫骨近端（胫骨上关节面）构成。
股骨髁在胫骨上关节面上平稳地滑动，使小腿能作平稳、无痛的运动。
手术指征：需要进行膝关节置换术的膝关节损伤一般大多是骨关节炎造成，这是膝部骨骼的一种退行性疾病，它使膝关节表面粗糙不平滑，膝关节在运动时发生疼痛。
膝关节置换术适应症：1、膝关节骨关节炎或关节炎引起的膝部疼痛，经保守治疗无效者（非甾体类消炎药治疗6个月以上）2、关节炎引起的膝关节功能障碍3、因关节疼痛不能工作4、因关节疼痛不能入睡5、因关节疼痛步行不能达到3个街区以上6、不稳固膝关节修复7、部分膑骨骨折（1）膝关节各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等；（2）少数创伤性关节炎；（3）胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；（4）少数老年人的髌骨关节炎；（5）静息的感染性关节炎（包括结核）；（6）少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病术中放置一条细引流管，用于术后排出关节内多余的液体。
术后患者膝部包扎大量敷料。
患者的腿被放在一个持续被动运动（CPM）装置内（一种以预设速度和运动次数曲伸膝关节的机械装置）。
根据患者的耐受程度逐步增加曲膝速度和次数。
卧床时腿部总是放入这个装置中。
它有助于患者迅速康复，减少术后疼痛、出血和感染。
患者术后有中度疼痛。
术后头3天，患者可以接受“患者自控性止痛治疗”（PCA），或者硬膜外止痛治疗来控制疼痛。
疼痛会逐步减轻，到术后第三天，口服止痛药就可以充分缓解疼痛。
止痛药在步行和体位改变前1.5小时服用为佳。
术后患者需要建立静脉通道以补充水分和营养。
静脉输液管将保留至患者可以进食足够的流质为止。
可以预防性使用抗生素以减少发生感染的危险，一旦感染就要切除人造关节。
下肢手术后常常发生血栓形成，患者术后要穿抗血栓长袜或充气压缩长袜，这样可以降低发生血栓形成的危险性。
此外，鼓励患者术后早期开始运动和行走。
术后第一天患者需要协助才能下床。
概述人工膝关节置换假体的选择-2019年文档概述人工膝关节置换假体的选择1 部分膝关节置换假体1.1 单髁置换1950 年McKeever 首次报道单髁置换以来，未能得到推广应用。
但近年来，有文献报告单髁置换10 年生存率已达到92%～98%。
单髁置换是真正的表面置换，手术创伤小，保留前后交叉韧带，术后关节功能恢复快，膝关节运动接近正常，可获得良好的关节活动度和步态。
单髁置换有其特有的优势和适应症，是治疗膝关节单侧胫股间室病损的可选方法之一。
但因单髁置换手术适应症少，术后胫骨部分松动率高，故国内仅部分医院开展了单髁置换手术。
1.2 髌股关节置换髌股关节置换假体是针对局限性髌股关节病变设计的假体，最早应用始于1979 年。
新一代的髌股关节假体在设计上更符合正常的髌股关节解剖结构，有利于更加精确地重建髌股关节结构，置换后假体的生存率明显提高。
髌股关节置换只置换滑车及髌骨表面，保留内外侧胫骨及股骨软骨面及前后交叉韧带，手术创伤很小，恢复较快。
髌股关节置换适用于局限性髌股关节退行性骨关节炎或创伤性关节炎，非手术治疗或关节镜治疗无效，且无胫股关节病变及关节力线异常的患者。
但髌股关节置换手术适应症少，长期效果的观察报道较少，对于单纯髌股关节病变采用髌股关节置换还是采用全膝关节置换尚无统一意见，髌骨关节置换在临床应用较少。
2 全膝关节置换假体2.1 保留后交叉韧带型假体保留后交叉韧带型假体（Posterior Cruciate-retaining Prosthesis，CR）依靠后交叉韧带（Posterior Cruciate Ligament，PCL）保持胫骨后方稳定，无后方稳定限制，假体形合度更低，限制性更小。
运动产生的应力可以被膝周围韧带吸收，使假体与骨之间承受的剪切应力大大降低。
保留PCL，术中截骨量小，不需要髁间截骨，易保持正常关节线位置。
CR 有一定手术适应症，包括：膝关节后交叉韧带无松弛或挛缩，膝关节无严重畸形或屈曲挛缩，某些疾患如：类风湿、陈旧性关节结核、PCL 缺失、损伤或功能不全，不宜使用CR，否则容易出现膝关节后脱位。
