资料 常用护理诊断名称
知识缺乏 心输出量减低 活动无耐力 有感染的危险 生活自理能力缺陷
体温过高 清理呼吸道无效 气体交换受损 组织灌注量改变 便秘 腹泻
有皮肤完整性受损的危险 疼痛 潜在的误吸 潜在的窒息 潜在失用综合症
有受伤的危险 体液不足 有体液不足的危险 体液过多 吞咽障碍 尿潴留
口腔粘膜异常 体温过低 躯体移动障碍 睡眠型态紊乱 营养失调 焦虑
恐惧 排尿异常 功能性尿失禁 反射性尿失禁 压迫性尿失禁 紧迫性尿失禁
完全性尿失禁 舒适度改变 语言沟通障碍
活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。
清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。
（1和2为必要依据）
便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。
【护理措施】
1、营养失调：低于机体需要量
① 监测并记录病人的进食量
② 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
③ 根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划
④ 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
⑤ 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
2、 体液不足
①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。
②记录出入量
③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
3、便秘
①多吃含纤维素丰富的食物及水果
②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。
③ 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
肝性脑病的病情观察及护理措施
发表时间：2012-09-07T14:44:24.200Z 来源：《中外健康文摘》2012年23期供稿 作者： 张立娟
[导读] 应用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，要注意观察患者的尿量、腹腔积液和水肿情况。
张立娟（安徽蚌埠市传染病医院 233010）
【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）23-0365-01
肝性脑病是肝硬化失代偿常见的并发症，是以严重肝病引起的以物质代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。由于长时间肝功能异常，蛋白质代谢障碍，引起严重的思维障碍，多数肝硬化合并肝性脑病患者均有性格改变，情绪反常和行为错乱等表现，如不及
时有针对性的 治疗 护理常会危及生命，因此做好肝硬化合并肝性脑病患者的观察护理对于降低病死率甚为重要。
一、临床资料
2010-2011年我科共收治各种病因引起的肝硬化257例，合并肝性脑病69例，其中男49例，女20例，年龄最大的63岁，最小的25岁，平均53.6岁。69例患者在综合治疗的基础上严密观察病情变化，并积极采取针对性护理措施，取得满意的临床效果。
二、护理措施
1.严密监测病情。密切注意肝性脑病的早期征象，观察病人思维及认知改变，识别意识障碍的程度，观察并记录病人的生命体征、瞳孔大小、对光反射等，如有异常反应及时报告医生，以便及时处理。
2.避免各种诱发因素。（1）禁止给病人应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的
1/3-1/2量。（2）防止感染：加强基础护理，观察体温变化，保持口腔、会阴部、皮肤的清洁，注意预防肺部感染浊口有感染症状出现，应及时报告医师并遵医嘱及时、准确地给予抗生素。（3）防止大量进液或输液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，可加重
肝性脑病。（4）避免快速利尿和大量放腹水，及时纠正频繁的腹泻和呕吐，防止有效循环血容量减少、水电解质紊乱和酸碱失衡。（5）
・４０５０・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００７ Ｓｅｐ，１６（２７）
肝性脑病的早期观察和护理
董 波
（浙江省舟山市第三人民医院，浙江舟山３１６０００）
［关键词］肝性脑病；早期观察；护理 ［中图分类号］Ｒ７４７．９ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］ １００８—８８４９（２００７）２７～４０５０—０２
肝性脑病过去称肝性昏迷，是由严重肝病引起的，以代谢
紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征＿ｌ Ｊ，常发生在各
种肝硬化、重型肝炎、肝细胞癌及弥漫性肝病的终末期，其病
情凶险、进展迅速、病死率高、预后极差。１～２期是肝性脑病
的早期，如在此期能及时发现，并及时采取综合性治疗和护理
措施，可明显降低病死率。我院自１９９５年８月以来共收治
５Ｏ例肝性脑病患者，成功抢救了其中３４例１～２期肝性脑病
患者，现将观察及护理体会总结如下。
１临床资料
５Ｏ例肝性脑病患者为本院１９９５年８月一２ＯＯ６年８月住
院的患者，男３８例，女１２例；年龄３５～６８岁，平均５２岁。病
程１个月～３Ｏ ａ。其中有肝硬化２１例，肝细胞癌８例，急性重
型肝炎７例，慢性重型肝炎１４例。根据临床症状、体征、实验
室及影像学检查确诊。住院时间最短７ ｄ，最长８８ ｄ，平均３６
ｄ。经临床综合治疗，好转３６例，其中１～２期者３４例，占
９４％，死亡１２例，恶化、自动出院２例。
２临床观察
２．１ 密切观察生命体征的变化 应随时观察患者生命体征
的变化，密切注意体温、脉搏、呼吸、血压、心率的改变，判明有
无并发消化道出血、感染、低血糖等诱发和加重肝性脑病的因
素，及时报告医生进行处理。
２．２神志、行为、瞳孔的观察及时发现肝性脑病前驱期和
昏迷前期的表现并采取有效措施是治疗和护理本病的关键。
患者早期症状大都时隐时现，应通过询问、谈心等方式了解患
医院肝性脑病患者的护理常规
一、概述
肝性脑病是由肝衰竭或肝硬化等严重慢性肝病发生一系列代谢紊乱，影响中枢神经系统的正常功能，出现以神经、精神症状为主的一种综合征。主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷，过去也称肝昏迷。
二、护理评估
1.病史仔细询问病史，了解主要的症状及特点，即患者的性格、神志、精神状态有无异常，此次发病缓急、病程长短、有无诱发因素。询问患者今日是否进食大量的动物蛋白质，有无便秘。既往有无精神病史。了解患者是哪类肝病，是否行门体分流术。既往及目前的检查、用药和治疗情况。还应了解患者的心理状态。
2.身体评估患者的意识状态、营养状况、皮肤黏膜、肝脾情况、腹部体征、神经系统检查及实验室检查。
（一）临床表现
分四期。
1.前驱期轻度的性格改变和行为失常、思维迟钝、记忆减退、智能障碍、欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。
2.昏迷前期以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。患者可出现计算力、定向力减退，言语不清，举止反常，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，有明显的神经系统体征。患者可出现不随意运动或运动失调。
3.昏睡期以昏睡及精神错乱为主。大部分时间为昏睡状态，可唤醒，醒时可应答，但常有神志不清和幻觉、肌张力增加，神经系统症状持续加重。
4.昏迷期神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时对疼痛等强刺激有反应。腱反射和肌张力仍亢进。深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥。
（二）实验室辅助检查
1.因肝病类型而异急性肝性脑病常以血清胆红素、PT异常为主。慢性肝性脑病多伴低白蛋白血症、高γ-球蛋白血症。严重肝性脑病多有电解质异常，血清尿素氮、肌酐在伴有功能性肾衰竭时升高。
2.血氨慢性肝性脑病尤其是门体分流性肝病患者多有血氨升高。急性肝衰竭所致肝病血氨多正常。
3.血浆氨基酸BCAA减少，AAA尤其是色氨酸常明显增加，两者比例倒置＜1，在慢性肝性脑病更明显。
4.简易智力测验如计算力、定向力等。
