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心脏射频消融术导致完全房室传导阻滞司法鉴定陈述意见刘昭彦律师（186****4188）【案情】王某某是一个品学兼优的11岁女孩。
2010年1月，因“1月来心动过速发作三次”，入北京××医院心内科。
诊断为房室折返性心动过速（左侧游离旁道）。
1月20 日行“电生理检查+射频消融术”。
出院三个月后，因无明显诱因阵发性心动过速发作”再次入住北京××医院，入院诊断为因阵发性室上性心动过速（复发），再次入院。
在再次行“心内电生理检查+射频消融术”时，造成“Ⅲ度房室传导阻滞”，安装临时起搏器。
现在王某某终生要靠心脏起搏器维持生命。
在司法鉴定陈述意见中，本代理律师相信分析论证了，北京××医院在第二次手术时，存在严重过错，王某某的Ⅲ度房室传导阻滞与医疗行为之间是否存在因果关系，北京××医院应当承担全部责任。
本案已经北京某鉴定机构鉴定，鉴定报告尚未作出。
王××诉北京××医院医疗损害赔偿纠纷案件法医学司法鉴定陈述意见（患方）尊敬的鉴定专家：患方认为，北京××医院（下称××医院）在实施手术时，严重不负责任，彻底损毁了患者正常的房室传导系统，而原发病灶并未触及，导致了完全性（三度）房室传导阻滞，使患儿终生要靠起搏器勉强维持生命，严重降低了患者的生活质量。
××医院的医疗行为存在严重过错，患者房室传导阻滞的损害后果，完全系被告的医疗行为所致，两者之间存在完全的因果关系。
事实和理由如下。
一、××医院的医疗行为违反医疗规范，存在严重过错。
1、从解剖位置上看患者病灶的位置与希氏束存在很大距离，错误损伤房室传导系统是不可原谅的低级错误，××医院存在严重过错。
中华医学会编著《临床技术操作规范·心电生理和起搏器分册》（下称《规范》）第11页，“完全性房室传导阻滞·原因及预防：多数房室旁路消融一般不会引起完全性房室传导阻滞，但是临近希氏束的间隔旁路可能会损伤希氏束，从而引发损伤房室传导阻滞”。
心脏射频消融术的X线解剖定位用射频消融术治疗快速心律失常的广泛应用重新引起人们对心脏结构的兴趣。
新近的研究主要集中在以下三个方面：一是关于作为快速心律失常基质的心脏结构的详细解剖、结构特征、组织学特点；二是建立一个从X线角度易于接受的新的命名法；三是明确电生理研究和射频消融过程中的心脏X线解剖。
到目前为止，心脏电生理学家依靠X线影像和放在特定位置的电生理导管的关系来推测心脏的解剖。
导管一般放置在右心耳，右室心尖部，右室流出道，希氏束区域以及冠状窦。
但这些参照点的价值有局限性。
有时，作为电极标测的辅助，心脏造影有助于确定Koch三角和下位峡部（下腔静脉和三尖瓣之间）的解剖边界，这是两个有关各种室上性心动过速的重要解剖区域。
冠状窦造影用于怀疑有冠状窦憩室的旁路病人。
肺静脉造影用于房颤病人进行射频消融术时。
作为肺静脉射频消融的一个并发症，肺静脉狭窄的诊断需要肺静脉造影。
磁共振和经食道超声心动图也用于射频消融术后肺静脉狭窄的诊断。
新的电极导管标测技术不使用X线，以计算机技术为基础，能够显示心腔及与标测位点、消融位点的位置关系。
心腔内超声也被用于确定解剖标志，监测消融效应。
然而，简单易行的X线仍是进行电生理研究和射频消融术时的重要工具。
本文报告有关心脏标测和消融时的心脏X线解剖。
一、X线防护和影像质量射频消融术时X线曝光时间较长，但有关防护问题并未得到重视。
为了尽量减少病人和医务人员的X线曝光量，并获得满意的图象质量，应遵循以下原则：①尽量减少曝光时间；②X线从后方投照，以减少病人甲状腺、乳腺、眼睛的X线照射；③用平行光管来限制投照区域；④建议使用尽可能大的影像增强器，因为放大图象要增加X线剂量；⑤使用小于或等于12.5个脉冲/秒的脉冲X线，不使用连续X线照射；⑥使用小于或等于12.5帧/秒的数字X线来储存导管位置或造影情况，不使用35mm电影胶片；⑦使用所有可能的防护设备如含铅的丙烯酸防护屏置于病人与操作者之间，使用铅围裙、铅围脖、铅眼镜，以及X线滤过装置；⑧所有人员尽可能远离X线；⑨尽量减少从锁骨下或颈静脉途径操作导管，而选择股静脉途径，这样散射线较少；⑩尽可能在右前斜位（RAO）操作导管，因左前斜位（LAO）时二次照射较多。
第二节射频消融术患者健康教育一、什么是射频消融术？射频消融术是在三维心脏电解剖标测系统（CARTO）下将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到改变该部位心肌自律性和传导性，治疗快速心律失常异常的介入性技术。
其优势包括：1.由于经导管消融对心肌局部造成损伤非常局限，通常约3～4mm直径范围及深度，不会影响周围正常心肌组织，创伤小、不需全身麻醉；2.大多数患者经过一次微创手术治疗即可彻底根除疾病，无需后续药物治疗；3.随着三维电解剖标测系统、Carto-Univu系统及磁导航系统的出现，显著减少术中X线透视时间，手术成功率显著提高，减少术后复发率及严重并发症的发生率，已成为治疗各种快速型心律失常的重要治疗策略。
二、射频消融术适应证1.预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率。
2.房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性期前收缩和室性心动过速呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者。
3.发作频繁和（或）症状重、药物治疗不能满意控制的心肌梗死后室速，多为ICD的补充治疗。
4.发作频繁，心室率不易控制的房扑。
5.发作频繁，症状明显的心房颤动。
6.不适当窦速合并心动过速心肌病。
三、术前准备1.常规检查血尿常规、凝血四项、肝肾功能、电解质、乙肝五项或病毒快检、胸部X线或胸部CT、超声心动图、12导联心电图，必要时进行食道调搏、动态心电图等检查。
2.饮食术前不需禁食，术前一餐饮食以六成饱为宜，可进食易消化食物，不宜喝牛奶、吃海鲜、豆制品和油腻食物,以免术后卧床出现腹胀或腹泻。
3.患者准备（1）充足睡眠。
（2）练习床上大、小便。
（3）义齿摘除。
食道调搏：是一项安全性非创伤性检查。
方法是将食道电极安置于心房后部食道内，通过发出调整或程序刺激来描记心电活动，根据多种参数来诊断或治疗心律失常。
食道调搏适应证：窦房结功能评价房室传导功能评价预激综合征旁路功能评价终止部分室上性心动过速或室性心动过速部分紧急情况下心脏临时起搏四、术中配合1.术中为准确定位，术者可能会使用心内电击或药物的方法来诱发心律失常的发生，如有不适要告知医护人员。
心脏射频消融术的X线解剖定位用射频消融术治疗快速心律失常的广泛应用重新引起人们对心脏结构的兴趣。
新近的研究主要集中在以下三个方面:一就是关于作为快速心律失常基质的心脏结构的详细解剖、结构特征、组织学特点;二就是建立一个从X线角度易于接受的新的命名法;三就是明确电生理研究与射频消融过程中的心脏X线解剖。
到目前为止,心脏电生理学家依靠X线影像与放在特定位置的电生理导管的关系来推测心脏的解剖。
导管一般放置在右心耳,右室心尖部,右室流出道,希氏束区域以及冠状窦。
但这些参照点的价值有局限性。
有时,作为电极标测的辅助,心脏造影有助于确定Koch三角与下位峡部(下腔静脉与三尖瓣之间)的解剖边界,这就是两个有关各种室上性心动过速的重要解剖区域。
冠状窦造影用于怀疑有冠状窦憩室的旁路病人。
肺静脉造影用于房颤病人进行射频消融术时。
作为肺静脉射频消融的一个并发症,肺静脉狭窄的诊断需要肺静脉造影。
磁共振与经食道超声心动图也用于射频消融术后肺静脉狭窄的诊断。
新的电极导管标测技术不使用X线,以计算机技术为基础,能够显示心腔及与标测位点、消融位点的位置关系。
心腔内超声也被用于确定解剖标志,监测消融效应。
然而,简单易行的X线仍就是进行电生理研究与射频消融术时的重要工具。
本文报告有关心脏标测与消融时的心脏X线解剖。
一、X线防护与影像质量射频消融术时X线曝光时间较长,但有关防护问题并未得到重视。
为了尽量减少病人与医务人员的X线曝光量,并获得满意的图象质量,应遵循以下原则:①尽量减少曝光时间;②X线从后方投照,以减少病人甲状腺、乳腺、眼睛的X线照射;③用平行光管来限制投照区域;④建议使用尽可能大的影像增强器,因为放大图象要增加X线剂量;⑤使用小于或等于12、5个脉冲/秒的脉冲X 线,不使用连续X线照射;⑥使用小于或等于12、5帧/秒的数字X线来储存导管位置或造影情况,不使用35mm电影胶片;⑦使用所有可能的防护设备如含铅的丙烯酸防护屏置于病人与操作者之间,使用铅围裙、铅围脖、铅眼镜,以及X线滤过装置;⑧所有人员尽可能远离X线;⑨尽量减少从锁骨下或颈静脉途径操作导管,而选择股静脉途径,这样散射线较少;⑩尽可能在右前斜位(RAO)操作导管,因左前斜位(LAO)时二次照射较多。
后前位(PA)或正位投照时X线剂量居中。
违反以上原则可能导致以下危险的增加,如放射性皮炎、新生物、眼晶状体与甲状腺损害,最终可能导致基因缺陷。
二、常用X线投照方法与体位命名虽然各种特定角度投照常规用于冠状动脉造影以便更好地观察不同的血管节段,但在射频消融术中并不需要如此,通常只需后前位与斜位即可。
虽然各人对斜位投射的角度有自己的选择,作者倾向于45度角。
我们用前位来放置导管于右室心尖部、右室流出道、高位右房、右心耳顶端、右心房外侧及希氏束区域。
前位还用来从逆行主动脉途径进入左心室。
而不管什么血管途径,LAO 通常用来放置冠状窦的导管。
通过单一投照体位来判断某一导管的顶端位置就是困难的。
而通过互相垂直的两个投照位,如两个斜位,则能够更准确地给三维心腔内的导管定位(图1)。
从一个体位的视角来瞧,RAO提供了平行于影像增强器平面的前、后、上、下方位, 比如房间沟、Koch三角、肌部室间隔等平面的方位;LAO则提供了左右房室沟的上、下、前、后方位,此时房室沟平面几乎与影像增强器平面相平行(见图2B,图3)。
使用一个软件(The Ｖisible Human Slice and Surface Server)可以更加方便地理解X线投照下的心脏解剖。
这一软件有助于我们理解由欧洲心脏协会与北美起搏与电生理协会制定的新的心脏解剖标志体位命名法。
三、右心房㈠界嵴与右心房平滑部右心房后部就是平滑的静脉段,前外侧就是由梳状肌构成的心耳部,两者由界嵴分开。
界嵴在上腔静脉口下方向外下方走行,形成“C”状结构,分叉为梳状肌,向前扇形散开,插入平滑的三尖瓣前庭区。
在右前斜位,界嵴几乎垂直于X光屏。
在左前斜位,C形的界嵴几乎平行于影像增强器平面(图3)。
心律失常学家对界嵴与右心房平滑部产生兴趣的原因有多种。
在峡部依赖性的顺钟向或逆钟向房扑,界嵴被认为就是一个天然的传导屏障。
近来,通过对峡部依赖性房扑病人的研究,发现功能传导阻滞线位于界嵴后方的右心房平滑部,而不在界嵴区域。
这说明界嵴处的阻滞并非房扑维持的必需条件。
另外,三分之二的无器质性心脏病病人的局灶性房速起源于界嵴,心腔内超声证明了这一点。
界嵴处的射频消融也用于不适当窦速病人。
㈡、窦房结区域人的窦房结位于上腔静脉与界沟交界处的心外膜下。
以下原因使窦房结较少受到射频消融的破坏:①更接近于心外膜,而不就是靠近右房内膜;②可通过良好的位于中央的窦房结动脉来散热;③窦房结在上腔静脉与右房交界区的体部被界嵴最厚处与右房内膜分开;④窦房结结构上分散广泛,其心房出口因人而异,在同一个人身上又因时而异。
以上因素可以解释为何射频消融治疗不适当窦速不象治疗其她右房房速那样有效。
㈢、右心耳人们经常认为位于界嵴前方的梳状右心房肌不就是右心耳的一部分。
的确,右心房的主要特征就就是围绕三尖瓣前庭的梳状肌。
但这一认为右心耳只就是三角形顶端的瞧法就是错误的。
为了把电极导管置入右心耳的三角形顶端,首选前位投照。
在这一投照位,当导管头部位于心耳尖时,会从左向右、从右向左摆动。
右心耳尖位于右房室沟的前上方位。
导管头部在右前斜位指向屏幕的右侧,在左前斜位指向屏幕的左侧。
右心耳的电生理价值在于此处存在连接右心耳与右心室肌的房室旁路。
㈣、欧氏瓣、欧氏嵴、Todaro腱在胚胎心脏,有一个瓣膜引导下腔静脉血流进入卵园窝。
成人时,这一瓣膜部分被吸收,遗留为欧氏瓣(图1A,图4)。
欧氏嵴就是欧氏瓣在卵园窝与冠状窦之间的肌肉延续,此区域就是以前被称为房室隔的心房心室肌重叠处,下方的房室沟把房室分开。
严格意义上讲,这一结构并不构成间隔,切除这一区域可以不涉及心腔。
把造影剂注入下腔静脉靠近右房处可以显示欧氏瓣(图4)。
而如果从上腔静脉注入造影剂则不易在X线下显示此瓣(图5A)。
欧氏嵴包含了Todaro腱,此腱就是欧氏瓣游离缘的直接延续,就是一个纤维结构。
关于Todaro 腱在成人中就是否恒定存在近来尚有争议。
如果Todaro腱发育良好,它通常沿欧氏嵴向上方走行,指向中心纤维体。
Todaro腱终止于房室结与希氏束的交界处,或直接止于希氏束上方。
即使进行造影,也难以X线屏幕上显示或定位欧氏嵴与Todaro腱。
可大约用冠状窦的上缘或欧氏瓣的最高点与三尖瓣隔瓣的前上缘的连线来代替欧氏嵴或Todaro腱(图4,5)。
在欧氏瓣的前下方,准确的讲在位于冠状窦口的Thebesian瓣的下方,有一个袋状结构或隐窝,向前与三尖瓣的光滑的前庭相延续(图4)。
这两个结构均可以通过下腔静脉注入造影剂而得到清晰显示(图4)。
正如图5中所示的,隐窝的发达程度及其在造影上显示的与三尖瓣前庭的边界因人而异。
㈤、下位峡部(下腔静脉三尖瓣峡部)下位峡部就是构成顺钟向或逆钟向右房房扑的大折返环的缓慢传导区。
它在较为少见的被称为低位襻折返(lower loop reentry)的下位右房房扑中也发挥重要作用。
如一些文献所述,下位峡部后方受限于欧氏瓣,前方受限于三尖瓣隔瓣附着点(图4)。
峡部由一袋状隐窝构成,后方为膜状,向前为肌性成分并有小梁。
与前方三尖瓣的光滑前庭延续(图4,5)。
光滑前庭由一层薄的心肌构成。
如前所述,隐窝与前庭在无造影剂的情况下无法在X线下显示。
左前斜位提供了X线下可弯曲导管探查下位峡部的最佳角度(内侧或间隔旁5:00,中或下6:00,或在外侧即体位上的前下7:00)(图1B,2B)。
经过右房造影发现,与正常对照人群相比,下位峡部依赖性房扑患者的右房与下位峡部扩大。
右房扩大及其对下腔静脉三尖瓣峡部结构的影响可能就是持续房扑的病理基础或广泛存在的解剖基质。
㈥、Koch三角据说Walter Koch并未描述过所谓Koch三角的标志。
然而,她模范地图示了这一解剖区域,因而这一命名被形态学家、外科医生与电生理学家广泛应用于心律失常文献中。
Koch三角指的就是位于右房间隔旁下位,包含了房室结、房室结向下的延伸以及接近紧密部的移行纤维等结构的一个区域。
另外,Koch三角还就是间隔旁路、间隔旁旁路等房室旁路的心房插入点。
房室隔膜部成分构成了Koch三角的尖。
欧氏嵴,包括Todaro腱,以及三尖瓣隔瓣的附着点,构成Koch三角的外侧缘。
Koch三角的底就是冠状窦口与从冠状窦向三尖瓣延伸的前庭区(图5)。
在右前斜45度,Koch三角平面平行于影像增强器(图4-6)。
为确定导管就是否位于Koch三角区,必须结合两个投照斜位(图1,6)。
在右侧房室交界区,左前斜位可以区分导管就是位于间隔旁,还就是下位(以前的后位),还就是前下(以前的后外)。
希氏束位于上(图2,5),而冠状窦位于下(图5,左侧一组)。
由于解剖变异,一些病人的Koch三角可能更趋于水平,一些病人的冠状窦口可能位于希氏束的后方而不就是下方。
如图4-6所示,通过在右房注入10-20cc造影剂(最好在下腔静脉与右房的交界处),可以显示Koch三角的标志,可以观察到Koch三角的边,即欧氏瓣、三尖瓣、下位峡部(图4, 6),这一技术有许多报告。
作者目前采用的方法就是从股静脉途径置入一个50或60cm的8F鞘,由此注入造影剂或置入诊断用4F电生理导管,此方法可以确定Koch三角的大小、走向、与最大希氏束电位点的位置关系以及与三尖瓣环平面的关系。
如图5所示,Koch三角的大小有差异。
一些病人的Koch三角更垂直些,而另外一些人的Koch三角可能更水平些。
冠状窦隐窝与三尖瓣前庭的大小也有变异。
最大希氏束电位点并不总就是与造影显示的Koch三角的前上位的顶点一致(图5)。
这可能就是由于膜部间隔的伸展情况不同。
因此,在三尖瓣下记录到希氏束电位说明膜部间隔伸展较大。
这对判断房室结紧密部的位置有重要意义,因房室结紧密部就在希氏束的近端。
房室结就是一个无保护结构,对射频消融电流敏感。
偶尔,在房室结紧密部附近标测可导致短暂的希氏束上阻滞。
除非病人的病情需要进行房室结阻滞,否则应避免在房室结紧密部附近放电。
当传导轴进入膜部间隔并被纤维组织包绕时,房室结就变为希氏束,这时希氏束受到保护,与房室结紧密部相比不易受射频消融电流损伤。
希氏束旁旁路位于这一胶原纤维帽的表面,并走行于心内膜下。
因此希氏束旁旁路易被导管操作时的机械刺激阻断,并可在不造成希氏束阻滞的情况下接受射频消融。
右前斜位下右房造影不仅可显示Koch三角的边界与各种伸展变异,也可显示射频导管的准确位置以及与三尖瓣边界的位置关系(图6)。
这一方法可用于对房室结折返性心动过速病人的射频消融,以及用于所谓后间隔旁路(下间隔旁)、中间隔旁路(现称为真间隔)、前间隔旁路(上间隔旁包括希氏束旁)的病人与以各种方式起源于Koch三角的房速病人。
