核心制度考核记录表
科室：检查时间:年月日检查人：
项目要求检查结果及存在问题整改措施
核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况
（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、
1、首诊负责制
危重病人派专人护送、书写门诊病历
（2）危重病人先抢救再办相关手续
2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三
3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总
结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）
（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时
4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度
据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或
有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范
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6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案
8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）
（1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度
9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患
者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）
（1）工作环节严格执行查对制度
10、查对制度（2）有定期检查考核登记
（3）有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三
12、手术安全核查制度
方确认后分别在《手术安全核查表》上签
名。
（2）超范围手术要申报审批
（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作
13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范
入制度
（2）新技术开展有安全保障措施
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（3）新技术开展有可行性论证
（1）护理等级符合规范要求，执行医嘱准确及时14、分级护理制度（2）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录
（3）备齐急救药品和器材，定期更换和消毒登记
（1）科室有病历质量管理组织
15、病历管理制度（2）每月有病历质量检查，考核资
料
(3)病历书写规范符合要求
(4)病历归档符合要求
（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时要分析说明理由，并在病程记录上有所记录
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定
16、抗菌药物分级管理
制度（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程上有记录。
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映，对于无法送检的病历是否已在病程记录上说明理由。
（1）输血申请、审批符合规范
（2）受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合
17、临床用血审核制度
规范
（3）严格执行查对制
度
（4）履行告知义务、签署输血同意书（5）各种登记、记录齐全
18、信息安全管理制度计算机安全管理符合相关规定
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