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脑出血诊疗规范2023版脑出血（intracerebra1.hemorrhage,ICH）分外伤性和非外伤性两种，后者又称原发性或自发性脑出血，系指颅内或全身疾病引起脑实质内出血。
高血压性脑出血最常见。
【流行病学】脑出血占所有卒中的10%-17%,30天死亡率取决于出血的部位和大小。
发病1个月内死亡率35%∙52%,在6个月内功能恢复，生活独立的患者仅有20%。
发病30天内死亡的独立预测因素有出血量、GCS、年龄＞80岁、幕下出血以及合并脑室内出血。
【病因与危险因素】病因：原发性脑出血的病因50%是高血压、30%是淀粉样变。
其他脑出血原因：动脉瘤、动静脉畸形、抗凝或抗血小板治疗、血液疾病、肝脏疾病、肿瘤、外伤、血管炎、烟雾病、静脉窦血栓形成、子痫、子宫内膜异位症。
危险因素：高血压、年龄、遗传、吸烟、饮酒、胆固醇水平过低。
基于人口学的研究发现，高胆固醇者发生脑出血的危险低，强化他汀类药物治疗可增加某些特殊人群脑出血的风险。
【病理改变】高血压性脑出血好发于大脑半球深部的基底节，近年来的病理研究发现，长期高血压造成穿支动脉上形成直径0.8~1.Omm微小粟粒样动脉瘤，称为CharCOt-BOUehard动脉瘤，这种变化是高血压脑出血的根本机制。
富血压性脑出血最多见为壳核（占总数的44%）,其次为大脑皮质下或脑叶（15%）,丘脑（13%）、脑桥（9%）、小脑（9%）等。
脑实质内出血量大时，血液可沿神经纤维向四周扩散，侵入内囊、丘脑、脑干，可破入脑室或蛛网膜下腔。
血肿可引起脑室受压或移位，发生脑疝。
发病48小时内是血肿扩大的最危险时段，随着时间的推移，其发生率逐渐下降。
脑淀粉样血管病（CAA）相关脑出血多发生于脑叶，可多发，以大脑后部多见，基底节、脑干和小脑少见。
【临床表现】脑出血起病突然，常见诱发因素有情绪波动、体力劳动、饭后酒后、性生活、用力屏便和气候变化等。
患者常突感头痛、头胀，随之呕吐，可很快出现意识和神经功能障碍，并进行性加重。
2024脑出血诊疗指导规范脑出血(intracerebral hemorrhage, C H)是是一种常见而又难治的疾病，脑卒中患者中脑出血患者的致残、致死率高千脑梗死患者，脑出血患者1个月死亡率高达35%~52% I 6个月末仍有80％左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
诊断与评估脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，及时评估病情和决速诊断至关重要。
对突然发病疑似脑卒中的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理尽快送往有条件的医院，在尽可能短的时间内完成脑CT/C TA或MRI等检查。
一旦确诊应根据病渭紧急采取相应的治疗措施。
1.病史与查体1.病史采集：临床症状常表现为突发起病，且多在动态状况下发病，常伴有恶心、呕吐、头痛、血压升高、不同程度的意识障碍及神经系统阳性体征。
应重点询问患者或目击者下述清况：脑卒中发生时间、症状、起病时的活动清况、年龄、是否有外伤史、原发性高血压病史、缺血性或出血性脑卒中史、糖尿病史、吸烟及饮酒史、药物史（是否服用阿司匹林、氯毗格雷、华法林或其他抗凝药物，包括药物服用的时间以及剂量等）、是否存在凝血功能障碍及其他诱发出血的内科疾病（如血液病、肝病等），是否存在使用成瘾药物（如可卡因）等。
2.体格检查和病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统专科检查，可借助脑卒中量表评估神经功能缺损的严重程度、判断预后和选择各种治疗措施。
常用的量表有：＠格拉斯哥昏迷量表；＠美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)；＠脑出血评分量表。
2.影像学检查影像学检查是诊断脑出血的重要方法，主要包括头部CT、MRI和脑血管造影等。
CT及MRI能够反映出血部位、出血量、波及范围和血肿周围脑组织情况。
脑血管造影能够帮助明确脑出血的潜在病因。
1头部CT检查1)头部CT普通扫描使用广泛，脑出血在CT上表现为高密度影，是诊断脑出血首选的影像学检查方法。
中国脑出血诊疗指导规范2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。
ICH1 个月死亡率髙达35%-52%，6 个月末仍有80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。
规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。
二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。
目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH 命名为非动脉瘤性、非AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。
原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。
继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。
在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。
而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。
本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。
三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。
CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
脑出血的诊疗规范诊断实用总结-病因及发病机制：Q）原发性脑出血：主要指高血压脑出血，少数为脑血管淀粉样变性CAA及不明原因脑出血。
（CAA:多系统器官组织受累的血管淀粉样物质沉积、组织活检时碘遇淀粉变蓝确诊、淀粉样血管病造出血具有较高的再出血发生率、可行APOE基因检测筛查）（2）继发性脑出血：指继发于血管畸形及动脉瘤及脑梗死后出血转化、凝血功能障碍和血小板减少、抗凝或抗血小板药物治疗后、原发及转移肿瘤及其他病因。
二：临床表现：多于活动中起病（与脑梗塞相反），突发头痛、恶心、呕吐（颅内高压）；神经功能缺损症状：偏瘫偏盲偏身感觉障碍（三偏）及失语（基底节）、头晕及共济失调（小脑）、瞳孔不等大和呼吸不规则（脑干）、不同程度的意识障碍及癫痫（大脑皮层）。
三：影像学检查：CT平扫、CT增强与CT灌注.CTA及MRA、DSA检查CT平扫（不能区分正常流动血流及其他软组织）：早期诊断脑出血〃金标准〃，可迅速确定脑出血并对出血量大致估计：血肿量二最大面积长轴（Cm）X最大面积短轴（Cm）X层面数（层厚1cm）X0.5o增强CT与灌注CT（相对于平扫，据组织血流量的不同进一步区分不同组织）：发现造影剂外溢的〃点征〃提示血肿扩大风险iW）o（灌注CT:对选择的局部组织或病灶进行连续扫描，精细地反映对比剂从进入组织或病灶的瞬间开始直到大部分离开组织或病灶为止，它反映的是组织或病灶内造影剂的灌注规律，也即在这些组织或病灶内的血液微循环规律。
CT灌注扫描对时间分辨率要求很高，每次扫描之间的时间间隔不能大于0.5~LO秒，一般CT设备难以完成）标准MRI:身体外加磁场与体内氢发生共振后获得信号而显像所以无辐射但身体内有金属物禁忌，对软组织显像优于CT故可发现慢性出血早期脑梗和特殊部位如脑干梗塞，但高密度骨骼和含气量高的肺部显示不及CT o脑血管CTA和MRA（无创检查）（增强CT扫描后经计算机处理将非血管的内容删除仅保留血管的影像数据并进行三维重建使血管整体外观立体显示从而显示病变血管:动脉瘤、血管畸形、血管堵塞）：可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在；CTA上出现的〃斑点征〃提示血肿扩大风险较高；MRA可不用造影剂直接显示血管。
中风脑出血诊疗规范【推荐】中风（脑出血）中西医诊疗规范中风（脑出血）中西医诊疗规范一、病名一、病名 1、中医病名：中风 2、西医病名：脑出血二、诊断标准二、诊断标准（一）中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）及普通高等教育十五国家级规划教材全国高等中医药院校七年制规划教材《中医内科学》（田德禄主编，人民卫生出版社，2005 年） 1、以突然昏仆，不省人事，半身不遂，言语不利，偏身麻木为主症 2、发病急骤，病前多有头昏头痛、肢体麻木等先兆，常因恼怒、劳累、酗酒、受凉等因素诱发。
3、头部 CT：多可见出血灶（二）西医诊断：根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1、临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。
2、头颅 CT 证实脑内出血改变。
（三）疾病分期 1、急性期（发病 2 周以内） 2、恢复期（发病 2 周至 6 个月） 3、后遗症期（发病 6 个月以上）（四）病类诊断 1．中经络：1/ 3中风病无意识障碍者。
2．中脏腑：中风病有意识障碍者。
（五）症候诊断：参照国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑出血）诊疗方案。
1、中经络（1）肝阳暴亢证半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜，言语不利。
眩晕头胀痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。
舌质红或绛，苔黄或黄燥。
弦或弦数。
（2）风痰阻络证半身不遂，肢体拘急，口舌喎斜，言语不利，肢体麻木，头晕目眩。
舌红，苔白腻，弦滑。
（3）痰热腑实证半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌喎斜。
腹胀便秘，头晕目眩，口黏痰多，午后面红烦热。
舌红，苔黄腻或黄燥，弦滑大数。
（4）阴虚风动半身不遂，口舌喎斜，言语不利。
手足心热，肢体麻木，五心烦热，失眠，眩晕耳鸣。
舌红或暗红，苔少或光剥无苔，弦细或弦细数。
（5）气虚血瘀半身不遂，肢体瘫软，言语不利，口舌喎斜。
面色胱白，气短乏力，偏身麻木，心悸自汗。
脑出血诊疗规范
脑出血是指非外伤性脑实质内出血。
在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血约占20%。
一.诊断
（一）一般性诊断
1.临床特点
(1)多在动态下急性起病；
(2) 突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。
2.辅助检查
(1)头颅CT检查；是诊断脑出血最有效最迅速的方法。
脑出血CT 扫描示血肿灶为高密度影、边界清楚。
(2)头颅MRI检查:对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤。
(3)脑血管造影：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI
检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查，脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外露的破裂血管和部位。
(4)腰穿检查；脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。
在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。
对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿要慎重，以免诱发脑疝。
(5)出血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。
方法如下：
出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数（二）各部位脑出血的临床诊断要点
1.壳核出血:是最常见的脑出血，约占50%-60%，出血经常波及内囊。
（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常出现失语。
（2）对侧肢体感觉障碍，主要是痛、温觉减退。
（3）对侧偏盲。
（4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。
（5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍。
2.丘脑出血:约占20%
(1)丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性
疼痛。
(2)运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于
上肢。
(3)丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差、
朗读正常。
(4)丘脑性痴呆:记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。
(5)眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。
3.脑干出血:约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓
出血极罕见。
脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。
出血量较大时，患者很快进入意识障碍，针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较小时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。
4.脑叶出血：约占5%-10%
(1)额叶出血：①.前额痛、呕吐、痫性发作较多见；②.对侧偏瘫、
共同偏视、精神障碍；③.优势半球出血时可出现运动性失语。
(2)顶叶出血：①.偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；②.双侧下象
限盲；③.优势半球出血时可出现混合性失语。
(3)颞叶出血：①.表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；②.
对侧上象限盲；③.优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性
失语；④.可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。
(4)枕叶出血：①.对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过
性黑朦和视物变形；②.多无肢体瘫痪。
5.脑室出血：约占3%-5%
（1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。
（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。
（3）常出现丘脑下部受损的症状和体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、
尿崩症等。
（4）脑脊液压力增高，呈血性。
（5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。
临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过头颅CT
扫描来确定诊断。
二、治疗（根据中国脑血管病防治指南）
（一）急性脑出血的内科治疗
1.一般治疗
（1）卧床休息：一般应卧床休息2-4周，避免情绪激动及血压升高。
（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。
（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO2<60mmHg 或PCO2>50mmHg）的患者应给予吸氧。
（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2-3天即应鼻饲。
（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药，便秘者可选用缓泻剂。
（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。
（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。
2.调控血压
脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无
高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定，一般可遵循下列原则：
（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据
血压情况决定是否进行降血压治疗。
（2）血压>200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；
收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110mmHg，暂时尚可不
必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要
时再用降压药。
血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低
灌注。
收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。
（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
3.降低颅内压
颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。
脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖等，注意尿量、血钾及心肾功能。
可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。
应用脱水药时要注意水及电解质平衡。
4.止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。
（三）手术治疗
主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术
和脑室穿刺引流术等。
去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少采用；内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；钻孔穿刺血肿碎吸术对脑组织损伤较大基本不用；目前不少医院采用小骨窗开颅血肿清除术和微创血肿清除术，但对手术结果的评价目前很不一致，小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压较高者减压不够充分；微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。
全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。
建议：
（1）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。
首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。
（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：
①基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血>30ml，丘脑出血>15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。
②小脑出血：易形成脑疝，出血量>10ml，或直径>3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。
③脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。
④脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
