中医门诊病历书写规范

中医门诊病历的格式和内容

1. 就诊信息那可是必填的呀！就像你出门得知道要去哪一样，咱得写上患者的姓名、年龄、性别这些，比如小明，25 岁，男。

2. 主诉可太重要啦！就好比你跟朋友倾诉你最难受的地方，要简洁明了地说出来呀，像张三说“我头疼得厉害”。

3. 现病史得仔细写嘞！这就如同讲述一个故事，把发病的经过、症状的变化等都一五一十地说清楚，比如李四患病后先怎样，然后又怎样啦。

4. 既往史也不能漏呀！这就像是回顾过去的履历一样，有没有得过什么病，做过什么手术，像王五之前得过阑尾炎。

5. 个人史也得交代清楚呢！这就好像展示你的生活画卷，有没有吸烟、喝酒呀，比如赵六爱喝酒。

6. 家族史也很关键哦！类似于看看家族的大背景，有没有遗传病之类的，像孙七的家族有高血压病史。

7. 体格检查得认真做认真写呀！这就好比给身体做个全面检查后做详细记录，比如量了血压是多少，心跳怎么样。

8. 诊断结果可不能含糊！这就像给问题下一个明确的定论，到底是啥问题，比如周八被诊断为感冒。

9. 最后治疗方案要清楚写出来呀！就如同给患者指出一条康复的道路，该吃药还是打针，剂量是多少，比如吴九要吃三天的药。

我觉得中医门诊病历格式和内容真的超重要呀，写好了才能更好地为患者服务，帮助他们恢复健康呢！

中医咳嗽门诊病历书写范文

# 中医咳嗽门诊病历。

一、初诊。

患者信息。

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]

就诊日期：[年/月/日]

主诉。

“大夫啊，我这咳嗽可把我折腾惨喽。”患者皱着眉头，一边咳嗽一边说道，“就这么咳咳咳，断断续续都快一个月啦，吃了些止咳药也没见好。”

现病史。

患者于近一个月前无明显诱因开始出现咳嗽，起初为偶尔轻咳，未予重视。随后咳嗽逐渐加重，呈阵发性发作，白天咳嗽相对较轻，每于夜间或晨起时咳嗽明显加剧，严重影响睡眠。咳嗽时伴有少量白色稀痰，质地清稀，咳痰尚顺利，无咳血、胸痛等症状。自觉咽痒，遇冷空气、刺激性气味（如油烟味）时咳嗽易诱发或加重。发病以来，无发热、恶寒、盗汗等不适，食欲尚可，大小便正常。

既往史。

患者平素身体状况一般。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认药物过敏史。 个人史。

患者长期居住于本地，居住环境无明显潮湿阴冷。有吸烟史[X]年，平均每天[X]支，近期因咳嗽已减少吸烟量。偶尔饮酒，量不多。

家族史。

家族中无遗传性疾病史，其父母健在，无类似咳嗽病史。

体格检查。

患者神志清楚，精神尚可，面色正常。体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：75次/分，血压：120/80 mmHg。

舌象：舌淡红，苔薄白。

脉象：浮紧。

咽喉部检查：咽部轻度充血，未见明显肿大扁桃体，无脓性分泌物。

肺部听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。

中医辨证。

风邪犯肺证。患者咳嗽咽痒，遇风而咳甚，此为风邪袭表，肺卫失和之象。风邪为百病之长，其性轻扬，善行数变，侵袭人体肺卫，肺气失宣，故发为咳嗽。咳少量白痰，舌淡红、苔薄白，脉浮紧，均为风邪犯肺之征。

中医治法。

疏风宣肺，止咳化痰。

方剂。

三拗汤合止嗽散加减。 麻黄9g，杏仁9g，桔梗9g，紫菀9g，百部9g，白前9g，荆芥9g，陈皮6g，甘草6g。

中医门诊病历书写规范

姓名： 性别： 年龄：

科别： ＿年＿月＿日 （一般信息按门诊通用病历要求填写）

主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。

病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。

既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。

体格检查：（包括望、闻、切诊内容）

与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。

舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。

脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。

实验室检查及特殊检查结果。

辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分

析病位、病因、证候属性、病机转化。

诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但

门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。

治法：根据辨证写出指导用药的理法。

中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。

2、中成药

3、非药物疗法

医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录

范例

姓名：刘×× 性别：女 年龄：29岁

科别：内科 时间：1994年2月5日（初诊）

主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。

望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。

1 甘肃省门诊病历书写规范

根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。

一、门诊病历记录的原则和要求

1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一）

2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。

3、所需记录的内容要建立统一的标准。

4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。

5、记录描述应该使用医学术语。

6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。

7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。

8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。

9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。

10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。

二、甘肃省门诊病历记录的内容要求

2 1、甘肃省门诊病历首页一般项目

姓名 性别 年龄 籍贯 民族 职业 婚姻 住址（单位）

电话 药物、食物过敏情况。

首次就诊日期 年 月 日 时 分

首诊医院 首诊科室首次就诊情况 急诊 平诊

一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。

2、主诉

根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。

3、现病史记录要求

简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。