中医病历书写基本规范

中医病历记录书写基本规范

1. 书写格式

- 病历应使用标准纸张，书写清晰，字迹工整。

- 使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔进行书写，避免使用铅笔或彩色墨水。

- 在每个病历页的右上角标明病历编号，并在每页的左上角写下病人的姓名、性别、年龄和日期。

- 在书写时，应保持文字段落清晰，避免涂改和错别字的出现。

2. 信息内容

病历应包含以下基本信息：

- 主诉：详细记录病人的主要症状和不适感。

- 现病史：详细记录病人的疾病起因、病程、症状、相关检查结果等。

- 既往史：包括过去疾病、手术、外伤、药物过敏等。

- 个人史：包括个人的生活方式、饮食、吸烟、嗜酒等惯。 - 家族史：记录病人的家族中是否有相关疾病史。

- 体格检查：详细记录病人的身体状况，包括外貌、舌苔、脉象等。

- 诊断：根据病人的症状和体征，给出合理的中医诊断。

3. 技术要求

- 病历中的描述要具备客观性和准确性，避免主观臆断。

- 使用简洁明了的语言表达，避免使用专业术语和复杂的表达方式。

- 遵循中医规范和原则进行诊断和治疗建议的陈述。

- 注意病人的隐私保护，不要在病历中泄露个人身份信息。

4. 病历签名

- 每份病历必须由医生亲笔签名，并注明签名日期。

- 签名要清晰可辨认，避免使用简写或模糊不清的字迹。

- 签名应包括医生的姓名和职称，确保医生的身份可查证。

以上是中医病历记录书写的基本规范，医生在书写病历时应遵循这些规范，以确保病历的准确性和可读性，同时保护病人的隐私和权益。

中医病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

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中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医疗质量。下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。

一、病历格式规范

1. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用红色签字笔，以免让患者感到焦虑或紧张。

2. 病历纸张：使用规定格式的中医病历纸张，规格为A4，即210mm×297mm。除非特殊情况，病例应逐页完整连贯。

3. 页眉：在每张病历纸的顶部设计页眉，包括医院名称、科室、病历编号、日期等。

4. 病历编号：每个患者的病历都应有唯一编号，编号应分别按照年份、月份和患者序号组成。例如，202101001，表示2021年1月份第一个患者的病历。

5. 病历项目：根据中医的诊疗规范，病历应包含以下项目：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医四诊等。

二、内容书写规范

1. 主诉：患者来诊时所述的主要症状，应详细描述患者所感觉到的不适和疼痛部位，比如头痛、腹痛等。

2. 现病史：详细描述患者目前疾病发生的情况，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。 第 2 页 共 3 页 3. 既往史：患者以往患有的疾病史和手术史，包括疾病名称、发作时间、治疗方法、疗效等。

4. 个人史：患者的生活习惯和行为，包括饮食习惯、睡眠情况、体育锻炼等，对于一些慢性疾病如高血压等有重要意义。

5. 家族史：患者的一些遗传性疾病，可通过询问家族成员的病史了解。

6. 体格检查：医生应进行仔细的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏等。详细记录体检结果，如有异常情况应注明。

7. 辅助检查：根据患者的病情需要进行相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、CT扫描等。记录辅助检查结果，以及医生的分析与判断。

8. 中医四诊：中医重视四诊合参，包括望、闻、问、切四个方面的诊断。医生应详细记录患者体形、肤色、舌苔、脉搏等情况，以及患者口述的病情。

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中医病历是中医医师记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文档，具有重要的临床价值。以下是中医病历书写的基本规范：

1. 病历首页：包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄等，就诊医师和就诊日期等。

2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的，应简明扼要地描述。

3. 现病史：详细询问患者疾病发生、发展、症状等情况，包括起病时间、病程演变、症状特点、影响因素等。要求客观、准确地记录。

4. 既往史：患者以往患有的疾病史、手术史、过敏史、家族史等，应将与当前疾病有关的重要内容记录清楚。

5. 个人史：包括患者的生活习惯、饮食偏好、职业、婚育史、月经史、孕产史等。

6. 查体：详细描述对患者的体格检查结果，包括观察、望闻问切四诊信息，如面色、舌质、脉象等。

7. 辨证论治：根据中医辨证体系，对患者病症进行辨证分型，描述病位、病因、病机等。提出中医诊断及治疗原则。

8. 方药治疗：根据辨证结果，开出适合的中药方剂，包括药名、用量、用法等。如果需要使用针灸、推拿等治疗手段，也应注明治疗方法和要点。

9. 随访观察：记录患者治疗过程中的观察结果、效果和不良反应等。 第 2 页 共 2 页 10. 处理意见：对患者的治疗进展、后续管理和建议进行总结和阐述。

中医病历书写要求简明扼要，内容准确，诊断符合中医理论和实际情况，并遵守医疗隐私和保密原则。同时，书写应规范整齐，字迹清晰，避免模糊不清或有歧义的表达。以上仅为基本规范，实际书写应根据具体情况和医院规范进行。