肝内胆管结石病历模板

胆囊结石病历模板格式病历模板
基本信息：
1.患者个人信息
-姓名：
-年龄：
-性别：
-身高：
-体重：
-职业：
-住址：
2.就诊日期：
3.就诊原因：
4.病史摘要：
5.既往病史：
-高血压：
-糖尿病：
-心脏病：
-肾脏疾病：
-其他疾病：
-过敏史：
主诉：
（详细描述患者主诉的症状、持续时间和影响日常生活的程度）
现病史：
（详细描述患者当前的症状、持续时间和发病情况）
体格检查：
（描述患者体格检查的重要指标，包括但不限于血压、体重、体温等）辅助检查：
1.相关实验室检查：
-肝功能：
-胆固醇水平：
-血糖水平：
-血脂水平：
-其他相关检查：
2.影像学检查：
-腹部超声：显示胆囊结石的位置、大小等细节。

-CT扫描：提供更详细的胆囊结石图像。

诊断：
-主要诊断：
-次要诊断：
-其他相关诊断：
治疗方案：
（详细描述诊疗过程，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施）
预后：
（描述治疗后的预期效果和可能的并发症）
随访：
（描述患者的随访情况，随访时间和结果）
注意事项：
（为患者提供注意事项，包括饮食、生活方式等方面的建议）
医生签名：
（准备病历的医生签名和日期）
以上是一个胆囊结石病历模板的格式，该模板包含了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后、随访和注意
事项等内容，可根据实际情况进行适当修改。

一例肝内胆管结石、胆总管结石患者的护理查房责护介绍病情：患者包爱国，男性，62岁，系“上腹部疼痛不适三月”入院，三月余前，于无明显诱因下，出现右上腹部不适，呈持续性隐痛，向右肩背部放射，症状反复发作，多以夜间为主，无明显饥饿痛，约持续一到两小时后自行缓解。

进食油腻食物后症状也较明显。

病程中无明显畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无返酸嗳气，无呕血黑便。

食欲可，精神一般，二便正常。

体格检查：T:37.0℃，P:80次/分，R:20次/分，110/74mmHg(kPa)。

神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心脏听诊心律齐，无明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，右肋缘下压痛阳性，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。

既往史？辅助检查：彩超示：左肝内胆管结石，胆总管结石，胆囊炎，胆囊结石。

初步诊断：1.左肝内胆管结石2.胆总管结石3.胆囊结石伴慢性胆囊炎。

MRCP示：胆囊泥沙样结石伴沉积物，胆总管，肝总管及左肝内胆管泥沙样结石，于8.3 09:05在全麻下行胆囊切除+左肝外叶切除+脾切除+胆总管切开探查+T管引流术，12.05返回病房，麻醉清醒，能正确认知事物，回答问题清楚，腹软，无腹胀腹痛，切口敷料外观干燥，胃管引出白色液体，T管一根引出黄色胆汁，左上腹脾窝乳胶管引出血性液体，左肝断面乳胶管引出血性液体，尿管引出淡黄色尿液，静脉镇痛棒持续有效，各引流管均固定在位，腹带固定完好，吸氧、心电监护持续。

管道评分17分，压疮评分14分，跌倒60分。

自理能力20分。

8.4T管引出胆汁100ML，脾窝引流液85ML，肝断面引流液40ML，15:30体温38.5， WBC22.82，中性90.61，总蛋白54.4，白蛋白34.5，球蛋白19.9谷丙155，钠134.5,拔除胃管，诉偶有咳嗽咳痰，给予雾化吸入处理，能自行咳出痰液，继续予退热剂、抗炎、补液、止血、营养支持等对症处理。

8.5拔除静脉镇痛泵及尿管，管道评估11分；8.8WBC16.64，中性87.24，血红蛋白99，红细胞3.34，白蛋白52.3，白蛋白31.4，拔除肝断面引流管，停吸氧，咳嗽好转，停雾化。

胆囊结石病历模板格式
有效
一、患者基本信息
患者姓名：张性别：男
年龄：30岁职业：会计
症状发病时间：2023年7月
二、病史及临床检查
1.病史
患者报告，自服药后右上腹突痛2天来加重，伴有恶心、呕吐，腹部肌肉紧张，诱发右侧极度痛，伴右侧腰部抽搐。

2.临床检查
腹部B超：见右肝内影块，影块内回声增多，边界清楚，大小约
2.5cm×2.2cm，较佳囊壁突起，结合患者的病史，疑似肝内胆囊结石。

三、诊断
诊断：肝内胆囊结石。

四、治疗
1.物理治疗
采用经口服或给肌治疗，行胆汁溶解疗法，或者挥发性油的机械挤压治疗，可以帮助溶解结石，使症状减轻。

2.化学治疗
用胆汁溶解药物（如气体止痉片），可以溶解结石，使症状缓解。

3.内镜摘除
用内镜摘除结石，有时结合化学治疗，可以取得更好的治疗效果。

五、自理能力
患者未表现出自理能力障碍，行为正常，有自我照顾能力。

六、预后
预后良好，需要按照医嘱服药，定期随访，如无明显症状可以改变治疗方式，以促进病情的恢复。

七、护理措施
1.精神护理。

胆管结石病历书写范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这肚子啊，疼得受不了啦，尤其是右上腹这块儿，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，一阵一阵的，还恶心，老想吐呢。

这种情况已经断断续续好几天啦。

”三、现病史。

患者在大约[X]天前，无明显诱因开始出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，程度较为剧烈，难以忍受。

疼痛向右肩部及背部放射，就像有一条线从肚子那一直扯到后背和肩膀上，每次发作持续时间不等，短则几分钟，长则几十分钟。

发作时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐完之后也没觉得舒服多少。

患者自觉疼痛与进食油腻食物有关，说“我就吃了那么一点油炸的东西，这肚子就开始闹别扭了”。

发病以来，食欲明显减退，看到啥吃的都没胃口，整个人也没什么力气，还伴有轻度的发热，体温最高达到[具体体温]℃，自己在家吃了点退烧药，体温能稍微降下来点，但过一会儿又有点烧起来了。

大小便也不太正常，大便颜色变浅了，小便有点发黄，像浓茶一样。

四、既往史。

患者平素身体状况一般。

既往有胆囊炎病史，曾经发作过几次，每次也是肚子疼、恶心啥的，不过吃点药就好了。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，没有做过重大手术，也没有药物过敏史。

“我这人以前除了胆囊炎偶尔犯犯，也没什么大毛病，没想到这次这么严重。

”五、个人史。

患者生活习惯比较普通。

有吸烟史，平均每天[X]支，烟龄有[X]年了，患者自己说“我也知道抽烟不好，可就是戒不掉啊”。

偶尔喝酒，一般都是朋友聚会的时候喝一点白酒。

饮食方面，比较喜欢吃油腻、辛辣的食物，像红烧肉、辣子鸡丁之类的，“我就好这口，以前也没觉得有啥问题，现在可不敢这么吃了”。

六、家族史。

家族中无类似疾病患者，父母健在，家族中无遗传性疾病史。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，但是表情比较痛苦，面色有点发黄，像个小黄人似的，精神状态不佳，呈急性病容。

入院记录（一）病区二床号 64 住院号 2007000230姓名：性别：出生日期：出生地：职业：普工民族：汉族婚姻：已婚联系地址：入院日期：病史陈述人：主诉：上腹部疼痛约5天现病史：患者约5天前固受凉后呈现上腹部疼痛不适，疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽，无痰，无发热，恶心，呕吐等不适。

疼痛不牵扯其他部位。

在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗〈具体用药不详〉。

症状稍好转。

今日赶上腹部疼痛加剧，伴轻度腹胀咳嗽畏寒。

，无发热无恶心呕吐。

于今晚约21﹕00末我院及政客治疗。

急诊科医生经腹部B超检查后拟“腹痛待产”转入内科住院治疗。

发病以来饮食变差，大便未解，但肛门排气约2次/日，小便无异常，睡眠较差。

入院记录（二)姓名病区二床号 64 住院号 2007000230既往史：一般健康状况良好□√一般□较差□预防免疫接种史:不详传染病史：肺结核有□无□√肝炎有□无□√食物、药物过敏史无□有□√：药名左氧氟沙星长期用药：无□√有□药名可能成瘾药物：无□√有□：药名输血史：无□√有□外伤：无□√有□：部位手术史：无□有□：何时何手术中毒史：无□√有□系统回顾：（若无症状在“无”字后打勾√，若有症状，在症状后面打勾√）呼吸系统：无□√反复咽痛□慢性咳嗽□咯痰□咯血□哮喘□呼吸困难□胸痛□循环系统：无□√心悸□活动后气促□咯血□下肢水肿□心前区疼痛□高血压□晕厥□消化系统：无□√食欲减退□反酸□腹胀□便秘□腹泻□黑便□便血□黄疸□泌尿系统：无□√腰酸□尿频□尿急□排尿困难□血尿□夜尿增多□面部浮肿□造血系统：无□√乏力□头昏□眼花□牙龈出血□鼻衄□皮下出血□骨疼□代谢及内分泌系统：无□√食欲亢进□减退□嗜睡□多汗□多饮□多尿□双手震颤□性格改变□显著肥胖□消瘦□毛发增多□脱落□色素沉着□性功能改变□神经系统：无□√头昏□头痛□眩晕□晕厥□记忆力减退□视力障碍□失眠□颤动□抽搐□瘫痪□感觉异常□意识障碍□肌肉骨骼系统：无□√游走性关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□肌肉萎缩□其他个人史：出生于湖北阳新成长经历地温州居留时间4年去过传染病、地方病流行区有□无□√疫水疫源接触史有□无□√治游史有□无□√口腔习惯：饮食习惯：以（粗□√细□√粮、（荤□√素□√）菜为主，喜嗜（热□硬□甜□√咸□)食物饮酒习惯：无□√有□：种类每次 ml 频度已饮年吸烟习惯：无□√有□：种类每天支已吸年已戒年从事何种工种普工工作年限 4 年，毒物及放射性物质接触史有□无□√精神状态：病人性格开朗□√内向□，对工作及生活的态度热情□√冷漠□对周围环境适应□√不适应□，近期内是否受到过精神刺激有□无□√生活环境：家庭和睦□√不和睦□，过度紧张及疲劳有□√无□婚姻史：否□有□√结婚年龄 22岁，配偶及子女健康□√不健康□育几个子女月经及生育史：家族史：父：健在□√全身疾病遗传病史已故□死因死亡时间母：健在□√全身疾病遗传病史已故□死因死亡时间兄弟姐妹：5 人子女：1女其他：无特殊入院记录 (三)体格检查表姓名×××病区二床号64 住院号2007000230 一般状况﹕意识清楚脉搏 72 次∕分呼吸 20 次∕分血压 90/60 nmHg 体温36.4℃体位自如病容痛苦体重57Kg 身高156CM 合作良好皮肤﹑粘膜：色泽正常水肿无皮疹无出血无浅表淋巴结：未触及肿大头部及其器官：外形端正听力粗测正常结膜未见充血巩膜无黄染瞳孔 3.0cm光反射存在鼻通气正常副鼻窦压痛无乳突压痛无口腔粘膜红润扁桃体正常颈部：软硬度软气管位置居中甲状腺不肿大颈静脉未见充血胸部：外形对称肋间隙正常乳房正常肺脏：呼吸运动均匀叩诊音清音呼吸音清楚啰音无心脏：心率 72次/分心律齐心音正常杂音未闻及病理性杂音血管：周围血管征阴性腹部：外形稍膨隆蠕动波未见腹壁紧张度正常压痛中上腹压痛阳性右侧无症反跳痛无包块无肝脏肝区叩击痛阳性胆阑墨菲氏征阳性脾脏未触及肿大肾区叩痛无肠鸣音存在约4次/分移动性浊音无外生殖器官：未检直肠、肛门：未检四肢、脊柱：无异常神经系统：肌张力正常四肢肌力正常肌腱反射自主Babinskih征阴性其他无异常病历记录病历记录出院记录病区二科别内床号 64 住院号2007000230姓名×××性别女年龄婚姻已婚职业普工入院诊断 1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感入院日期 2007年 5月 2日手术名称无手术日期/年 /月 /日出院诊断 1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感出院日期20007年5月5日入院时情况（简要病史.阳性体征.相关辅助检查）：患者因上腹部疼痛5天.疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽于2007年5月2日21：00 来我院急诊科治疗，急诊科医生予相关辅助检查后拟“腹痛待查”转入内科住院治疗.入院时精神差.痛苦面容。

肝内胆管结石治验案
肝内胆管结石治验案
这是一个十多年前的治案，凭着记忆把它记录下来，与大家共同交流。

患者是一位家庭主妇，四十多岁，身体略为偏胖，自述右侧胸部闷痛已一年，多方治疗效果不明显，最近在市中心医院B超肝胆，报告为肝内胆管结石（肝内胆管有多个钙化灶，最大的为3x5mm）。

当时的主要症状有右侧胸闷，胃脘胀气，时有嗳气，大便干燥，二天一次。

舌诊可见舌两边有淤斑，舌苔簿黄。

左关脉脉沉弦，右关脉浮小滑。

证属肝经郁热，气滞血瘀。

拟疏肝解郁清热，理气活血化瘀。

用柴胡疏肝汤加减，处方：柴胡12克、甘草6克、枳壳10克、白芍15克、川芎10克、香附15克、青皮10克、金钱草30克、当归12克、丹参15克、红花10克、桃仁10克、胆草10克、山楂15克、木香10克、砂仁10克（后下）。

每天一剂，水煎服。

每5天复诊1次，服药10天后，患者自身感觉良好，后来在上方的基础上略有加减，共服药二个月后B超复查，结果报告未发现钙化灶，患者不放心，于B 超后隔1个月再次复查，结果均未发现钙化灶。

该病治愈。

体会：肝内胆管结石多因肝气郁结，湿热薰蒸，气滞血瘀所致。

方用柴胡、甘草、枳壳、白芍、川芎、香附疏肝解郁，金钱草消溶化石，胆草清利湿热，青皮、山楂、木香、砂仁理气健脾，当归、丹参、桃仁、红花养血活血化瘀。

诸药配合，共奏疏肝解郁，理气活血，清热化石之功。

胆石症外科病历范文(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除胆石症[病例摘要]患者，男性，38岁。

主诉：突发上腹部疼痛2天，发热、黄疸1天。

现病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。

曾在当地医院静点“消炎药”（用药不详），未见明显好转。

一天前出现寒战、发热，体温达39。

左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治。

既往史：既往有右上腹疼痛发作史。

个人史：有烟酒嗜好。

家庭史：家庭成员无类似疾病记载。

体格检查：体温39。

5，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/MMHG。

急性痛苦病容，表情淡漠，巩膜黄染，皮肤黄染。

双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。

心界不大，心律齐，心率96次/分，各瓣膜区无杂音。

腹部见外科情况。

脊柱、四肢无畸形。

双膝腱反射存在。

克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。

右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。

右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。

肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查：１．血常规：WBC18。

5X10`9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞占15%，T-BIL78UMOL/L。

（参考值3~20UMOL/L），D---BIL58UMOL/L（参考值0~7UMOL/L），I---BIL20UMOL/L（参考值3~13UMOL/L）。

２．腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。

胆总管直径2。

0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2。

3CM及2。

0CM，后方伴声影。

胆囊增大10X6CM。

３．腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。

初步诊断：胆总管结石[诊断依据]突发上腹剧痛2天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。

体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，胆囊增大。

胆囊结石手术病历病程记录范文英文回答：I underwent a cholecystectomy for gallbladder stones. The procedure was performed under general anesthesia. The surgeon made four small incisions in my abdomen to insert the laparoscope and other surgical instruments. The gallbladder was then carefully dissected from the liver and removed through one of the incisions. The surgery lastedfor about two hours.After the surgery, I was taken to the recovery room where I woke up from anesthesia. I experienced some painand discomfort in my abdomen, which is normal after the procedure. The nurses provided me with pain medication to help manage the pain. I was also given intravenous fluidsto prevent dehydration.I stayed in the hospital for two days after the surgery. During this time, I was closely monitored by the medicalstaff. They checked my vital signs regularly and made sure I was recovering well. I was encouraged to walk around and do breathing exercises to prevent complications such as pneumonia.On the second day, I was able to start eating a light diet. I started with clear liquids and gradually progressed to solid foods. The nurses also taught me how to care for my incisions and change the dressings. They emphasized the importance of keeping the incisions clean and dry to prevent infection.I was discharged from the hospital on the third day after the surgery. The doctor prescribed pain medication and advised me to take it as needed. I was also given instructions on when to follow up with the surgeon for a post-operative check-up. The doctor explained the potential complications and signs of infection that I should watch out for.In the following weeks, I gradually resumed my normal activities. I experienced some mild discomfort and fatigue,but overall, my recovery was smooth. I made sure to follow the doctor's instructions regarding diet and exercise to prevent any recurrence of gallstones.中文回答：我接受了胆囊结石的胆囊切除手术。

一例肝内胆管结石患者护理查房责任护士吴雪介绍病例：患者陈铁良，男，68岁，因“反复上腹部疼痛8月余，行ERCP+胆道支架置入术后4月”入院，查T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg。

发育正常，营养中等，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。

心肺查体未见明显异常。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹可见约15cm手术瘢痕，下段切口可见一直径约4cm包块，质地软，可回纳腹腔。

腹肌软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝区无叩痛，肾区无叩痛。

肝脾肋下未及。

移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

腹部彩超提示：肝内胆管结石，胆总管置管术后。

医师查看病人后指示：患者既往4个月前因肝内胆管结石，胆总管结石出现胆道感染，而行胆道支架置入引流，现复查彩超未见明显胆总管结石，可考虑再次行ERCP检查，取出胆道支架，同时明确是否仍有胆总管结石，则同时再次取石治疗。

拟上午完善相关术前准备，下午行ERCP检查及治疗。

遵执，继观。

患者于第二天复查未见明显胆管结石，于3月10号行ERCP术，术后未见明显胆总管结石。

取出十二指肠镜，结束操作。

术后处理措施：予以禁食，护肝及补液等对症支持治疗。

术后应当特别注意观察的事项：监测生命体征，防治胆道感染。

一、肝内胆管结石(calculusofintraheoaticduct,hepatolith）是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。

它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。

一般为胆红素结石。

肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。

肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。

二、病理生理左右肝管汇合形成肝总管。

右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。

肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。

还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积。

肝内胆管结石、胆管炎护理案例一、患者病情床号：32床姓名：XXX 性别：女年龄：30岁籍贯：连云港市入院日期：2012-05-29 入院医疗诊断：肝内胆管结石、胆管炎主诉：反复上腹痛伴发热10年现病史：患者10年前开始反复无明显诱因出现上腹隐痛不适，呈间断性，有时伴有右侧腰背部疼痛，无明显恶心、呕吐，严重时有畏寒、发热，体温最高时达39.5℃，无黄疸，无腹泻，无黑便、血便，多次于当地医院抗炎对症处理（具体用药不详）后好转，1月前又发腹痛，至赣榆县医院就诊查彩超及CT提示：肝内胆管结石、胆总管扩张，现为求进一步治疗，今来我院救治，门诊拟“肝内胆管结石、胆管炎、胆总管结石？”收入院。

入院后予完善相关检查及准备择期手术治疗。

于2012-6-01 13:00在全麻下行左半肝切除+胆囊切除+胆道镜探查+T管引流术。

于16:50安返病房，神志清，胃肠减压畅，抽出草绿色液，腹管在位，引出淡血性液体，腹腔双套管固定好，冲洗畅，引出淡血性液，T管固定好，引出胆汁样液，尿管在位，引出黄色尿液，镇痛泵持续泵入，回室后予抗炎补液治疗。

今日系术后10日，腹管两根在位，引出少量淡血性液，T管在位，引出胆汁样液，切口敷料包扎好，外观干燥，在院继续接受相关治疗。

既往史：既往身体状况一般，否认“高血压、糖尿病”慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

家庭遗传史：否认家族性遗传性疾病史。

日常生活规律及自理程度：1.饮食状况：手术前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡为主，现予低脂流质。

2.休息与睡眠状况：手术前睡眠每天7-8小时，现在5-6小时。

3.排泄情况：大便每1-2天/次，尿量：2000ml/日，术后目前小便自解，大便2-3日/次。

4.日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现生活部分自理。

5.嗜好：无烟酒嗜好。

心理社会资料：患者及家属积极配合治疗，有心理准备，经济较好，无经济负担，无明显焦虑、恐惧，情绪稳定，患者育有1子1女，现由丈夫照顾。