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我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方分析摘要：目的探究我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方。
方法临床药师与审方药师审查静脉药品配置中心医嘱，依据临床药理学专业知识与文献剖析不合理状况。
结果不合理处方分为使用天数不合力、氨基酸补给量不足、给药不科学、胰岛素采用不合理、配伍禁忌等方法。
结论每天审核肠外营养液处方能够降低不合理医嘱，药师在静脉药品配置平台上体现专业能力，在推动我院合理用药工作中体现价值。
关键词：静脉配置中心肠外营养液不合理处方前言：静脉滴注是临床常见的给药方式，按照不完全统计，我国住院病人静脉输注给药方式的运用比例高达70%以上，然而，肠外营养液是大手术后不可以进食、癌症晚期营养摄入不够，各种进食困难、营养摄入不够等病患营养供能的主要方法[1]。
我院至2016年6月静脉给药调配中心（PIVAS）投入运行以来，大部分每天都会有病区提供肠外营养液的配制，为确保用药安全，通过临床药师对医嘱处方进行审核，发现不合理用药问题，及时向科室医生反馈并建议改正。
现将发现的各种问题进行剖析，将采用的防范方法进行讨论。
1资料与方法针对院内2020年1月-2021年1月配置的肠外营养液数量11680袋（平均一天32袋）。
临床药师通过电脑受到病患医嘱后，通过美康审方软件、药物说明书、肠外营养液配置手册等相应文件开展处方合理性剖析。
运用临床药师专业药效学、药动学与药剂学等多个方面的专业知识开展审核，重点思考药品相互作用、能量与电解质使用量、浓度、给药合理性、配伍禁忌等状况，及时找出问题与临床交流，提升病患用药安全性。
2结果肠外营养液不合理处方统计，见表1。
分类张数不合理处方比例用药时间不合理47.1氨基酸补给量不足2137.5处方给药不合理1119.6胰岛素使用不合理1628.6用药配伍不合理47.1 3处方不合理原因剖析1.用药时间不合理肠外营养治疗一般，需要持续7至10天以上才可以发挥治疗作用，假如少于五天时，就不需要采用，假如时间太长，可能会对肝脏出现不同程度的损害，严重者可能导致肝脏纤维化与肝硬化，曾有相关报道。
给TPN处方审核药师的一些参考一、TPN和AIO简介全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。
目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。
TPN可为那些营养不良或短期不能经口进食的病人提供肠外营养支持。
TPN目前常用的给药方法是全合一(All in One, AIO)输入法即将肠外营养所需的葡萄糖、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素、维生素等各种成份按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑料袋中。
这几乎包括了人体所需的营养物质，通过科学的方法混合配制（选择科学、稳定的处方，严格按照无菌操作规程配制），安全地用于人体。
二、TPN的成份及特点（一）葡萄糖是供能的基本物质，每克能提供 4 kcal 能量。
葡萄糖输入人体后有明显的节氮效果。
机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300～400g为宜，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。
（二）脂肪乳其主要营养价值是供能和提供必需脂肪酸。
一般用量为每天1～2 g/kg。
输脂肪乳剂有以下几个优点：①供能量大，产热量高达9 kcal/g；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；③促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；④在创伤应激状况下也可全部被机体利用；⑤代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；⑥与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。
脂肪乳剂Intralpid有10%、20%、30%三种不同浓度，20% 乳剂所含磷脂量与等容量10%乳剂相同，而含热量加倍，因此，在提供相同热量时，用20%乳剂可使磷脂摄入量减少，避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常。
对入水量受限制者（如心、肾功能不佳入水肿病人等），用20%乳剂更为合适。
严禁将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）直接注入脂肪乳中，否则可影响脂肪微粒的稳定性。
将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为“全合一”系统（All-in-One，AIO），ASPEN 称之为全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）。
1.肠外营养混合液的组成
葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素等。
为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等）或药物（如胰岛素）也可加入混合液中。
所有这些添加物和添加顺序以及添加方式可能影响TNA的稳定性和相容性。
2.肠外营养混合液的稳定性和相容性
2.1影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施
脂肪乳的稳定性受溶液pH值、氨基酸浓度、葡萄糖浓度、电解质浓度、脂肪乳脂肪酸种类及影响脂肪乳脂质过氧化的其他因素影响。
一般要求TNA中氨基酸浓度≧ 2.5%；葡萄糖含量需在3.3%~23%浓度范围内；一价阳离子浓度 < 150mmol/L，其中Na+< 100mmol/L，K+< 50mmol/L 二价阳离子浓度 < 5-8mmol/L，
2.2配伍不当产生沉淀
不相容的各种盐类混合，会产生不溶性晶体小微粒，如果直径超过5～7μm，肺栓塞风险增加。
磷酸钙沉淀和草酸钙沉淀是TNA中最常见的不溶性微粒。
磷和钙是人体每日必须摄入的元素，但两者却不能无限相容，磷酸氢钙（CaHPO4）
是最危险的结晶性沉淀，这种沉淀可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的严重不良事件。
从制剂角度，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀，有机磷制剂（如甘油磷酸）比无机磷制剂不易产生沉淀。
草酸钙沉淀是极不稳定的维生
素C降解成草酸后与钙离子结合而成的不溶性微粒。
因此在需要给予治疗剂量的
维生素C时，建议单独输注。
2.3维生素的降解
空气中的氧气、包装材料的空气透过率、光照等多种因素都会加速维生素的降解，尤其是一些极不稳定或极易被氧化的维生素，如维生素A、C、E等。
其中，维生素C是TNA中极不稳定的一个成分，极易氧化，一般在混合后几分钟内就损失10%～30%，并随着时间推移含量持续下降。
此外，一些制剂中的辅料也可能影响维生素的稳定性。
因此，为最大限度的减少维生素降解，应：①在配置完成后尽量排尽营养袋中残留的空气；②有条件的话，在储存、运输及输注过程中避光；③有条件的话，选用多层袋；④TNA在24h内使用。
2.4微量元素的相容性
关于微量元素在TNA中的相容性，目前了解不多，已知的微量元素沉淀有磷酸铁、半胱氨酸铜或由维生素C将亚硒酸盐还原为不溶性元素硒。
微量元素与
多种维生素的混合有潜在的较高的不相容性，由于缺乏特异的稳定性资料，目前不推荐将其同时加入营养袋中。
3肠外营养液的混合配置
肠外营养混合液应在医疗机构的静脉药物配置中心（PIVAS）集中配置，配置区域和成品复核间的温度应控制在20～25℃，湿度在50%～70%。
超净工作台（又
称层流空气洁净台）是肠外营养液的配置场所，配置过程应严格按照无菌操作技术进行，保证营养液安全无菌；严格执行核对制度，保证营养液准确无误；严格掌握药物的相容性和理化性质，保证营养液性质稳定。
配置操作时应注意正确的混合顺序，如钙剂和磷酸盐分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀；氨基酸和葡萄糖混合后检查有无沉淀和变色，确认无沉淀和变色才可加入脂肪乳。
具体操作步骤为：
①将高渗葡萄糖或高渗盐水、电解质（除磷酸盐外）、胰岛素（胰岛素最好单独用）加入葡萄糖中；
②将磷酸盐加入氨基酸中；
③将微量元素加入另一瓶/袋氨基酸中；
④将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中；
⑤将加了成分的氨基酸、葡萄糖，分别加入或经过过滤输注管滤入营养袋内，在滤入混合过程中轻轻摇动，肉眼检查袋中有无沉淀和变色等现象；
⑥确认无沉淀和变色后，将加了维生素的脂肪乳滤入营养袋内；
⑦应不间断的一次性完成混合、充袋，并不断轻摇营养袋，使之混合均匀，充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气；
⑧贴上营养液输液标签（注明科别、病区、床号、姓名、营养液的处方组分等基本信息）。
4.肠外营养配方
4.1能量摄入
成人每日热量目标约为25～30kcal/kg。
4.2非蛋白热量供给
葡萄糖和脂肪是TNA中最主要的两种能量底物，非蛋白热量（NPC），即TNA 中葡萄糖与脂肪所提供的能量，1g葡萄糖可提供约4kcal能量、1g脂肪可提供约
9kcal能量，70%～85%的葡萄糖与15%～30%的脂肪是健康成人NPC供能的最
佳比例，可根据患者的耐受情况调整糖脂比，脂肪占比一般不超过60%。
TNA中葡萄糖含量需在3.3%~23%浓度范围内
糖脂比就是 TNA中葡萄糖提供的热量和脂肪提供的热量之比，一般糖脂比为1~1.5之间。
某些疾病，如呼吸衰竭患者可增加脂肪供给以维持正常的呼吸熵、非手术肿瘤患者可增加脂肪供给以适应机体代谢的改变。
在严重疾病时，需考虑胰岛素抵抗或脂肪利用障碍而灵活调整糖脂比。
伴有明显高甘油三酯血症患者应限制脂肪的供给量，用胰岛素来保证血糖浓度正常。
4.3氨基酸供给
氨基酸的供给量应根据患者体重和临床情况而定，健康成人的氨基酸需要量是
0.8～1g/kg。
在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要较大
剂量，而肝肾功能不全的患者则需限制氨基酸用量甚至调整氨基酸组成（如肝性脑病患者选用高支链氨基酸配方，肾功能不全患者选用必需氨基酸配方）。
氨基
酸在保证TNA的稳定性方面发挥重要作用，一般要求TNA中氨基酸浓度≧2.5%，当选用中长链脂肪乳或多种油脂肪乳时，氨基酸浓度标准可适当降低，但不应低于2.0%。
4.4 热氮比
热氮比就是非蛋白质热量（NPC）与氮含量的比值。
充足的非蛋白热量对蛋白质的有效利用十分重要，一般NPC：N = 100~200：1之间。
含氮量，g=氨基酸含量，g÷6.25
4.4液体量
4.5电解质
一价阳离子浓度 < 150mmol/L，其中Na+< 100mmol/L，K+< 50mmol/L 二价阳离子浓度 < 5-8mmol/L，
有机磷制剂（甘油磷酸钠）常规添加1支（即10ml），特殊情况下（如低磷血症时）可能增加用量，用量超过2支（即20ml）时需引起注意，必要时与临床科室沟通。
4.6微量营养素
多种微量元素成人明日常用量10ml
注射用水溶性维生素一日1支
脂溶性维生素注射液一日 1支
4.7药理营养素
①鱼油制剂应与其他脂肪乳同时使用（说明书推荐占总脂肪10~20%）
②丙氨酰谷氨酰胺应与复方氨基酸同时使用（说明书推荐占总氨基酸≤20%）
5.肠外营养配方
例：
计算：
总液体量：250ml+500ml+30ml+100ml+30ml+250ml=1160ml 葡萄糖用量：10%*250ml=25g 葡萄糖热量：25g*4Kcal/g=100Kcal 脂肪乳用量：20%*250ml=50g 脂肪乳热量：50g*9Kcal/g=450Kcal 非蛋白热量：100Kcal+450Kcal=550Kcal 糖脂比：100Kcal ÷450Kcal=0.22
氨基酸用量：3.5%*500ml+10g （丙氨酰）=27.5g 氮含量：27.5g ÷6.25=4.4g 热氮比：550Kcal ÷4.4g=125
丙氨酰占总氨基酸比例：10g ÷27.5g*100%=36%
钾离子浓度：L /mmol 71.34L 1.161000
74.5%
10ml 30=⨯⨯ 钠离子浓度：L /mmol 21.44L
1.161000
58.5%
10ml 30=⨯⨯。
