急性呼吸困难的院前判断和治疗方向

四急性心肌梗死急诊服务流程与规范急性心肌梗死（AMI）是一种严重的心脏病病症，发生时间短暂，病情危重，需要快速、准确的急诊服务。

为了提供高效、安全的紧急救治，医疗机构需要建立流程和规范。

以下是急性心肌梗死急诊服务的一般流程和规范。

一、急诊服务流程：1.病情初步判断：急性心肌梗死患者常出现胸痛、呼吸困难、出冷汗等症状。

急诊医生应立即进行初步判断，确认是否为AMI，并对病情进行评估。

2.紧急召集医疗团队：一旦确认为AMI，急诊医生应立即召集相应的医疗团队，包括心脏科医生、护士、急诊技师等。

3.快速诊断：急诊医生应尽快进行急诊心电图（ECG）检查，以确定心肌梗死的类型和位置。

同时，还应进行血液检查，包括心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T的测定。

4.同步治疗：一旦急诊心电图确诊为AMI，医疗团队应立即采取干预措施，包括给予氧气、解痉、镇痛等。

如果出现心室颤动，应立即进行电除颤。

5.快速转运：AMI患者需要迅速转运至冠脉介入治疗中心进行血管通路重建。

转运过程中，患者应监测血压、心率、氧饱和度等指标，并及时进行药物治疗。

6.院前指导：急诊医生要给予家属和患者合理、科学的院前指导，包括告知患者病情严重性、心肌梗死的危险因素、合理的饮食和生活方式等，以预防心肌梗死的再次发生。

二、急诊服务规范：1.10分钟内进行初步判断：急诊医生应在病人到达急诊室后的10分钟内，尽快进行初步判断，识别可能的AMI病例。

2.15分钟内采集ECG：在病人病情初步判断为AMI后的15分钟内，最好能进行急诊心电图检查（ECG），以尽快确定AMI类型和位置。

3.30分钟内采样：为尽早进行AMI诊断，要求在急诊心电图确定为AMI后的30分钟内进行心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T的检测。

4.60分钟内转运：将AMI患者迅速转运至冠脉介入治疗中心进行血管通路重建，最好在发病后60分钟内完成转运。

5.门到球计时：根据国际标准，要求门到球（即急诊室到冠脉介入手术室）的时间在90分钟以内。

院前急救诊疗常规和技术操作规范第一章常见疾病诊疗―、心脏骤停指突然发生的心脏有效排血量为零的状态，多见于心脏病，也见于其他系统疾病如窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、严重创伤等患者。

诊断依据：突然发生的意识丧失。

大动脉脉搏消失。

呼吸停止。

心电图表现VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线（心脏停搏）。

救治原则：一、心室颤动1.室颤给予一次电击除颤，单向波除颤能量为360J,双向波能量为120-200J。

2•开放气道或气管插管。

3.便携式呼吸器人工呼吸。

4.标准胸外按压。

5•开放静脉通道，静脉注射肾上腺素Img/次，每3〜5分钟I次。

6.持续心电监护。

7.可酌情应用胺碘酮150〜300mg、利多卡因1.0〜1.5mg/ kg、硫酸镁1〜2g。

电击、给药、按压循环进行。

二、无脉性电活动（PEA）和心脏停搏1.开放气道或气管插管。

2.便携式呼吸器人工呼吸。

3.标准胸外按压。

4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次或静脉注射阿托品Img。

5.持续心电监测。

注意点：每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1,抬高注射肢体20°〜30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。

肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。

无除颤器时，立即在心前区叩击复律，并随即开始心脏按压。

转送注意事项：1•自主心跳恢复后，或现场急救已超过30分钟应立即转运。

2.在公共场合抢救心脏骤停时，不宜时间过长，可边抢救边运送。

3.及时通报拟送达医院急诊科。

二、急性心肌梗死诊断依据：1.大多有心绞痛病史。

2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。

3.心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。

救治原则：1.吸氧。

2.生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。

3.开通静脉通道。

4.无低血压时，静脉滴注硝酸甘油15M/分钟。

支气管哮喘患者的院前急救与出院指导支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，表现为反复发作性喘息、呼吸困难、咳嗽等。

近几年来，支气管哮喘的发病率和病死率都是上升趋势。

由于支气管哮喘急性发作存在突然起病、迅速加重，经适当处理又可迅速缓解的特点，发作后医疗干预的早晚与缩短发作时间防止症状恶化、防止致死性哮喘发生有直接关系。

因此院前急救对支气管哮喘的迅速缓解有积极的意义。

笔者在2009－2010年院前急救工作中共接触病人40例。

现将院前急救情况报告如下：1 临床资料1.1一般资料年龄30－60岁。

男24例、女40例患者均有明确的支气管哮喘病史。

其中危重10例，表现为意识模糊，面色发绀，四肢发凉，心率加快，不能言语。

重度25例，面色紫绀，端坐位，大汗淋漓。

中度5例，焦虑不安，呼吸急促。

1.2治疗方法救护人员到达现场后，经询问及检查确诊后即给予吸氧，开辟静脉通道，迅速用静脉通道给予糖皮质激素、茶碱类等支气管解疼剂，并再开辟静脉通道，同时给予糖皮质激素、茶碱类维持疗效。

经上述处理效果不显著者根据情况酌情皮下注射0.1℅肾上腺素1ML，待病情平稳后送医院治疗。

1.3结果本组40例，经治疗后明显缓解35例，平均缓解时间30－60分钟。

5例患者无明显缓解，但病情有所控制。

2 讨论支气管哮喘的急性发作是内科急诊之一，尤其危及生命的哮喘持续状态，是本病死亡的原因之一。

由于其突然发作无征兆，可发生任何时间，任何地点，且病情可在短时间内迅速恶化。

有的患者甚至来不及送医院即死于家中，所以院前急救，现场恰当的处理就成为挽救这部分患者生命的关键环节。

院前急救只是急性发作的一种抢救措施，病情缓解后应根据患者发病的诱因作进一步治疗。

患者经治疗病情减轻，症状缓解后，如果再次接触到能引起其发病的物质，即又引起哮喘发作。

所以对患者的出院指导也十分重要。

3 出院前健康教育内容3.1出院前向患者讲明缓解期治疗的重要性，要遵医嘱按时准确地用药，并掌握用药时间、剂量、用法及注意事项，以巩固治疗效果，防止或减少疾病的复发。

院前急救一般护理常规院前急救是指急、危、重症病人进入医院前的医疗救护。

包括病人发生伤病现场对医疗救护的呼救、现场救护、途中监护和运送等环节。

及时有效的院前急救，对进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，减少致死率，具有极其重要的意义。

1、急救车内的急救物品、药品齐全，性能良好、处于备用状态。

2、接听急救电话时，详细询问病情、地点及方位、联系方式等，并记录来电时间。

3、以最快的速度迅速到达现场，市区要求15分钟以内，条件好的区域要在10分钟以内，郊区要求30分钟以内。

4、抵达现场后，对病情做出初步判断，病情危重时，配合医生对病人实施救护措施，包括胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管、心脏电除颤、心电监护、止血、骨折固定等。

5、根据病情协助病人取6、合适体位7、建立静脉通道，遵医嘱应用急救药物8、关怀安慰病人，保持镇静，向家属介绍病情，以取得合作与理解9、如病人病情允许，应尽快、安全地将病人转运到医院急诊科，做进一步诊断和治疗。

急诊抢救一般护理常规1、迅速接诊危重病人并立即安置在抢救室，协助病人取合适体位，根据病情采取相应急救措施，如心电监护、吸氧、建立静脉通道等，同时通知值班医生。

2、准确迅速执行医嘱，抢救时口头医嘱须复述2次再执行，并保留安瓿以便核对，做好病情和用药记录。

3、抢救室护士应在床边观察病情并做好病情记录，有变化及时通知医生。

4、病情稳定后，指导导诊员护送病人至病房，必要时医生、护士陪同护送，根据病情携带氧气枕、呼吸囊、监护仪等抢救仪器。

5、做好终末处理，还原抢救车内药品、物品，使之处于备用状态。

6、做好各种登记，如120交接登记、会诊登记、抢救登记。

重症监护一般护理常规1、心理护理帮助病人解除各种顾虑，提高与疾病作斗争的决心和信心。

同时做好家属的心理支持工作，及时向家属交待病情。

2、病情观察（1）每15-30分钟观察心率、血压、呼吸、体温的变化情况，并做好记录1次，至病情稳定可改为1-2小时1次。

精心整理院前急救诊疗常规和技术操作规范第一章常见疾病诊疗—、心脏骤停指突然发生的心脏有效排血量为零的状态，多见于心脏病，也见于其他系统疾病如窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、严重创伤等患者。

?2.便携式呼吸器人工呼吸。

3.标准胸外按压。

4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。

5.持续心电监测。

注意点：每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。

肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml 生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。

无除颤器时，立即在心前区叩击复律，并随即开始心脏按压。

转送注意事项：1.自主心跳恢复后，或现场急救已超过30分钟应立即转运。

2.在公共场合抢救心脏骤停时，不宜时间过长，可边抢救边运送。

静脉注心力衰竭是由于原发的心肌舒缩功能障碍，心脏超负荷或心脏舒张受限，从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况下，心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征，表现为静脉系统淤血，动脉系统和组织灌流不足。

左心功能受损而致肺静脉淤血，进而引起肺水肿，有时数分钟即达高峰。

常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。

诊断依据：1.病史：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史。

2.临床表现：突然发生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉红色泡沫痰，甚至不断涌出。

病人被迫坐起，颜面发绀。

两肺内早期可闻及哮鸣音，稍晚出现湿性罗音。

可有第三或第四心音。

心率加快，呈奔马律。

可有心房颤动或室性早搏等心律失常。

初期血压可升高，可扪及交替脉。

救治原则：1.纯氧面罩吸入，使动脉血氧饱和度达到95%以上。

对意识模糊或呼吸无力者可气管插管，甚至给以机械辅助呼吸（CPAP）或经鼻BiPAP（双水平气道正压通气）。

2.使患者呈半坐位，双小腿下垂。

开始，10分～。

急救通则（First Aid）第一篇常见急危重症院前急救诊疗常规诊断依据1.有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等病史。

2.低血压成人收缩压≤10.6kPa（80mmHg），儿童则成比例地降低。

3.心动过速。

4.尿量减少。

5.周围血管灌注不足：四肢湿冷，面色和口唇苍白，肢体出现斑点，脉搏弱快而扪不清等。

6.精神状态改变：不安、激动、精神错乱，亦可神志淡漠或烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等。

救治原则1.置病人仰卧或腿抬高仰卧位；血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。

2.吸氧。

3.立即建立静脉通路。

4.补充血容量：这是治疗的关键。

立即静脉输液，恢复足够的血容量。

按先晶体液后胶体液原则补充。

5.血管活性药物的应用：休克早期不宜用血管收缩药物，只有血容量已基本补足，又无继续出血以及酸中毒与心功能不全时，可选用多巴胺等。

6.过敏性体克紧急使用肾上腺素，继而使用抗组织胺药和激素。

严重呼吸困难或喉头水肿时，应保证气道通畅，可给氧或做气管插管或切开。

注意点鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。

低血容量休克院前治疗为一边输液，一边使用升压药多巴胺；感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后，若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。

心源性休克的病因不同在处理上有显著的不同，如室性心动过速引起的休克，主要是复律治疗，风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗，急性心脏填塞主要是心包穿刺抽液减压。

多发性创伤引起的休克不宜用快速补液纠正休克。

转送注意事项1.保持气道通畅。

2.保持静脉通路畅通。

3.密切观察生命体征并予以相应处理4.途中注意保暖。

休克抢救流程图昏迷是指患者生命体征存在，但对体内外的一切刺激均无反应，临床上表现为意识丧失，运动、感觉和反射等功能障碍。

昏迷的病因很多，可将其分为颅内病变和颅外病变，也可以分为感染性疾病或非感染性疾病。

昏迷程度的分类方法也较多，为院前急救方便起见，只将其分为两类，即浅昏迷和深昏迷。

院前危重症及创伤分类法院前危重症及院前现场检伤分类法北京急救中心一、院前常用评分标准（一）院前指数：用于急重症患者判断。

院前指数主要用于院前急重症患者病情的判断。

此法简便易行适用于院前医疗急救但缺少定量的评价标准。

主要用于院前急救时对患者病情危重程度的初步评估。

（使用院前指数判断分数超过分以上时即进入院前急重症的抢救状态应给予积极的现场救治）。

PHI分为轻症分为重症。

（二）院前急性危重症分类法：此法以反映重要生命器官生理变化的生理参数、病人的年龄、意识与运动的反应、重要器官严重损伤或功能不全、心跳骤停五个方面为依据对病人进行全面的评估并得出总积分。

积分越高病情越严重危险性就越大抢救的难度也越大。

此法对抢救病人的严重程度提供了一个统一的定量的评价标准。

、积分法：按下列内容逐项评估并加分。

()年龄积分：()意识与运动反应积分：()十项生理参数积分：()手术前器官功能与损伤状况积分：(a)有严重器官损伤需要进行急诊手术者分(b)有严重复合伤需要急诊手术者分()发生呼吸心跳骤停抢救成功者分危重病人总积分=项生理参数积分手术前器官功能与损伤状况积分年龄积分意识运动反应积分发生心跳骤停积分。

积分与死亡率的关系积分~死亡率达积分~死亡率达积分~死亡率达积分~死亡率达积分~死亡率达院前危重症评分法的统一要求：(a)凡定为院前危重症者均用“危重症评分法”进行一次评估。

(b)凡积分在分以上的院前危重病人均应给予积极的院前抢救尽快稳定病情再行转运治疗。

并计算抢救成功率。

二、院前现场检伤分类现场检伤、分类的目的是合理利用事件现场有限的医疗救援人力、物力对大量伤病者进行及时有效的检查、处置挽救尽可能多的生命最大限度减轻伤残程度以及安全、迅速将全部患者转运到有条件进一步治疗的医院。

如果现场伤病员不多且有充足的医疗救护力量应对所有伤员同时进行检查、处理。

如现场伤病员太多,又没有足够的医疗救护人力、物力时必须先对全部伤病员进行快速检伤、分类确定哪些有生命危险应最先获得救治哪些可暂不救治哪些即使立即救治也无法挽回其生命而不得不暂缓救治。

院前急救摘要：院前急救把重点放在处理病情的急性阶段，为以后诊治创造良好条件和在发生突发灾难或大的疫情时的紧急医疗救援上。

故在对疾病的处理上与院内医疗存在很大差异。

诊疗程序，使用药物，抢救手段也不尽相同。

其院前抢救目的不是治愈疾患，而是稳定生命体征，延缓病情发展，提高生存率，减少伤残率。

为此必须大力坚持院前医学的专业化建设，建立健全院前急救诊疗规则。

不断开展新技术，以求达到快速正确的诊断，准确细致用药，强化医疗监护，控制医疗质量，使院前急救水平逐步达到院内急救水平，从而更多的挽救危重病人的生命。

关键词 :院前急救发展方向思考1 院前急救专业发展方向院前急救是一门多专业的综合医学学科，是处理和研究各类急性病阶段和因此可能发生的急性器官衰竭，慢性病急性变，各种创伤的初步处理，传染病疫情的防治，以及抢救危重病人生命的一门新兴专业。

它不处理疾病的全过程，而把重点放在处理病情的急性阶段，为以后诊治创造良好条件和在发生突发灾难或大的疫情时的紧急医疗救援上。

故在对疾病的处理上与院内医疗存在很大差异。

诊疗程序，使用药物，抢救手段也不尽相同。

其院前抢救目的不是治愈疾患，而是稳定生命体征，延缓病情发展，提高生存率，减少伤残率。

为此必须大力坚持院前医学的专业化建设，建立健全院前急救诊疗规则。

不断开展新技术，以求达到快速正确的诊断，准确细致用药，强化医疗监护，控制医疗质量，使院前急救水平逐步达到院内急救水平，从而更多的挽救危重病人的生命。

综合分析我国公众急救知识普及培训的重要意义和研究进展,发现公众急救知识普及培训存在的问题包括公众对急救知识重要性认识不够,急救意识有待提高;缺乏完善的急救普及培训体系;培训内容及方式有待更新;医院急救知识培训及健康教育有待加强。

针对问题提出对策,以期加强广大护理工作者对公众急救知识普及培训的关注和参与,提高公众参与急救的自觉性和主动性。

意外伤害已成为危害人类健康的全球性公共卫生问题。

我国每年因意外伤害死亡的患者约70万人,是居民死亡原因的第4位或第5位,也是1～34岁人群的首要死亡原因[1]。