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有机房曳引驱动电梯自检报告有机房曳引驱动电梯年度自检报告注册代码单位内编号使用单位名称维护保养单位名称填写日期年月日说明1、本报告根据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）中对于年度自报告的要求制作。
本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
2、本报告适用于有机房的曳引驱动电梯的年度自行检查。
3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。
确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。
“结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。
7、本报告中不能遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、根据检规，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。
本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。
有机房曳引驱动电梯年度自检报告设备品种型号产品编号制造日期制造单位名称使用单位名称使用单位代码单位内编号维保单位许可证明文件编号注册代码设备使用地点安全管理人员改造日期改造单位名称维护保养单位名称设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门控制方式□自动救援、□分体式能量回馈、□IC卡自动救援型号限速器制造日期制动试验日期使用单位应急救援电话维保单位应急救援电话检验依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯TSG T70012009，含第1号修改单和第2号修改单主要仪器设备自检结论质检员签字维保人员签字维修保养单位（盖章）使用单位电梯技术负责人审核签字安全管理人员（签字）年月日年月日序号项目及类别检验内容与要求检验结果结论 1 1技术资料 1.4 使用资料使用单位提供了以下资料1使用登记资料，内容与实物相符；2安全技术档案，至少包括①制造制造许可证；整机型式试验证书；产品质量证明文件；安全保护装置和主要部件的型式试验证书；限速器和渐进式安全钳的调试证书；电气原理图；安装使用维护说明书。
设备地点：XX南大街436号报告编号：BDDTDJ201004-0079电梯年度自检报告——曳引与强制驱动电梯使用登记证号梯冀BDS使用单位XX市新市区老槐树餐厅整机编号出厂编号设备名称乘客电梯设备类型曳引式客梯检验类型定期年检自检日期2011.4.5XX三洋电梯XX说明1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。
2.本报告由XX三洋电梯XX统一编制，禁止盗版使用。
3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。
4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。
报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。
5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。
6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。
结论用语“合格”、“不合格”。
7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。
凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。
8.自检报告检验合格单位：电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。
9.不合格的电梯，须经施工单位整改。
自检或复检合格方能申报验收检验。
10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。
11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
XX三洋电梯XX曳引与强制驱动电梯自检报告设备基本信息XXXXX电梯XX曳引与强制驱动电梯自检报告第2页共5页曳引与强制驱动电梯自检报告报告编号BDDTDJ201004-0079 第3页共5页曳引与强制驱动电梯自检报告项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。
曳引驱动电梯自检报告
报告编号
施工单位
施工开始日期
施工终止日期
维保单位
维保电话
工程性质新安装大修改造移装经查验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所查验项目均符合TSG T7001-2020《电梯监督查验和按期查验规那么-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2020《电梯制造与安装平安标准》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：
年月日年月日
（利用单位章）（维保单位章）（制造单位章）（施工单位章）注：自检项目应很多于查验要求的查验项目，各电梯公司可依照各自电梯的特性，增加自检项目。
（年度报告）曳引驱动电梯年度检验自检报告方案编号：曳引驱动电梯年度检验自检报告使用单位：设备代码：用户编号：自检日期：年月日（维保单位名称）注意事项1.本方案适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）维护保养单位年度自检。
2.本方案应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3、本方案单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。
对于需要说明情况的项目，于“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，于检验方案中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。
本方案最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。
4.本方案需维护保养单位检验、批准人员和使用单位安全管理人员签字，维护保养单位盖章（单位公章或检验专用章）和使用单位盖章。
5.本方案壹式三份。
维保单位、使用单位和检验机构各壹份。
6.使用单位和维护保养单位应当依照关联规定，至少保存维护保养关联过程记录和自检方案二个检验周期。
7.维护保养单位对本方案检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。
维护保养单位地址：邮政编码：曳引驱动电梯年度检验自检方案注1：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，能够不检验、或者能够按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行的检验项目。
其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置能够不检验。
注2：对重缓冲器附近应当设置永久性的明显标示，标明当轿厢位于顶层端站平层位置时，对重装置撞板和其缓冲器顶面间最小允许垂直距离H1（1号线位置）和最大允许垂直距离H2.（2号线位置）。
注3：如果曳引轮轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行第8.11下行制动试验。
））））））））曳引驱动电梯自检报告报告编号施工单位施工开始日期施工结束日期维保单位维保电话工程性质?新安装?大修?改造?移装经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：自检人员证号：年月日年月日（施工单位章）（制造单位章）（维保单位章）（使用单位章））））））））））．））））））））注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。
）））））））））．））））））））电梯施工质量证明书使用单位地使用单联系电使用单位联系设备名单位内部编设备使用地制造日制造单施工单产品编安装改造施工单位许可施工类移装编重大维修竣工日施工合同编km/s额定载重额定速控制方该电梯施工质量符合电梯安全技术规TSG T7001-200《电梯监督检验和期检验规则——曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件要求检验审核（制造单位章（施工单位章）））））））））． ）））））））））））））））））． ））））））））附表1：序检验项目与内容及其要制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应(1制造许可证编号数整机型式试验合格证编号(2整机型式试验合格证或报告书其内容能够覆盖所提供电的相应参数产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电(3)的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、轿厢上行超速保缓冲器、含有电子元件的安全电如果装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，等内容及这些安全保护装置和主要部件的编门锁装置除并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期下述部件型式试验合格证书编(41.1 驱动主缓冲限速安全门锁装1 制资含有电子元件的安全电路（如果有轿厢上行超速保护装控制限速器调试证书编安全钳调试证书编底坑深度机房或者机器设备间及井道布置图其顶层高度(5 楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空等满足安全要求(6电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路日常维护保养使用(7安装使用维护说明书内容包括安装应急救援说明1许可证范围能够覆盖所施工电(1安装许可证和安装告知书的相应参数技(2施工方案，审批手续齐全资施工人员证编号(3施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证1.2 2安施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告(4)资检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全，履行了由使变更设计证明文件（如安装中变更设计时(5单位提出、经整机制造单位同意的程序安装单位安安装质量证明文件包括电梯安装合同编号(6许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安单位公章或者检验合格章以及竣工日许可证(1改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书围能够覆盖所施工电梯的相应参数(2改造或者重大维修的清单以及施工方案，审批手续齐 更换的安全保护装置或主要部件1.3称及型式试验许可证书编号改型式试(3所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证重3 合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换维限速器和渐进式安全钳调试证书资 号(4施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证内容完整施工过程记录和自检报告检查和试验项目齐全(5 施工和验收手续齐全； ）））））））））． ）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．）））））））））））））））））．））））））））附表2：无机房电梯附加检验项目）））））））））．）））））））））））））））））．））））））））附表3 平衡系数测试图表）））））））））．））））））））附表4 测量数据记录表各层门检测结果（如楼层过多可另行附页））））））））））．）））））））））））））））））．。
2023曳引驱动电梯自检报告填写模版2023曳引驱动电梯自检报告填写模版一、引言2023曳引驱动电梯自检报告是电梯安全管理中的重要环节之一。
填写这份报告不仅是符合相关法规和规定的要求，更是对电梯运行状态和安全性的一次全面检查和评估。
在进行自检报告的填写时，必须严谨认真，以确保电梯的安全运行和乘客的安全。
二、基本信息填写1. 电梯基本信息：1.1 电梯名称：1.2 电梯型号：1.3 所在建筑物名称：1.4 填报日期：1.5 检查日期：2. 使用单位信息：2.1 使用单位名称：2.2 使用单位位置区域：2.3 联系人及通信方式：3. 自检人员信息：3.1 尊称：3.2 从业资格证书号码：3.3 通信方式：三、自检内容填写1. 电梯外观及周围环境检查：1.1 电梯门是否完好无损，密封性能是否良好；1.2 电梯厅内是否有明显污染、杂物堆积；1.3 电梯轿厢内外是否有破损、严重污染等现象；1.4 电梯轿厢内外是否有异常异味；2. 电气系统自检：2.1 电梯主机及驱动控制系统是否正常；2.2 电气元器件是否有老化、损坏等情况；2.3 电梯运行中是否存在明显的电气故障现象；2.4 电气接地是否正常，地线连接是否牢固；3. 机械系统自检：3.1 机房设备是否正常运行；3.2 门机系统是否灵活，门锁是否牢固；3.3 限速器、安全钳是否完好；3.4 悬挂装置及补偿链条是否存在异常松动或断裂；四、问题整改及建议1. 自检中发现的问题及整改措施：1.1 问题描述及定位：1.2 整改措施及时限：2. 自检中需要注意的问题及建议：2.1 需要重点关注的问题及建议；2.2 需要加强管理和维护的方面；五、总结回顾2023曳引驱动电梯自检报告填写模版的完成不仅是一项例行工作，更是对电梯运行状态的全面评估和把关。
通过严格按照报告填写模版，我们可以及时发现电梯运行中存在的问题，并采取有效的措施予以改进，以确保电梯的安全运行。
自检报告中的建议和整改措施也可以为今后的电梯安全管理工作提供参考和借鉴，进一步提升电梯的安全性和可靠性。
曳引驱动电梯检验自检报告The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020报告编号：曳引驱动电梯年度检验自检报告使用单位：设备代码：用户编号：自检日期：年月日（维保单位名称）注意事项1.本报告适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）维护保养单位年度自检。
2.本报告应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3、本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。
对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。
本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。
4.本报告需维护保养单位检验、批准人员和使用单位安全管理人员签字，维护保养单位盖章（单位公章或检验专用章）和使用单位盖章。
5.本报告一式三份。
维保单位、使用单位和检验机构各一份。
6. 使用单位和维护保养单位应当依照相关规定，至少保存维护保养相关过程记录和自检报告二个检验周期。
7. 维护保养单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。
维护保养单位地址：邮政编码：曳引驱动电梯年度检验自检报告注1：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行的检验项目。
其中条文序号为（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
注2：对重缓冲器附近应当设置永久性的明显标示，标明当轿厢位于顶层端站平层位置时，对重装置撞板与其缓冲器顶面间最小允许垂直距离H1（1号线位置）与最大允许垂直距离H2.（2号线位置）。
有机房曳引驱动电梯年度自检报告
注册代码：
单位内编号：
使用单位名称：
维护保养单位名称：
填写日期：年月日
说明
1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）中对于年度自报告的要求制作。
本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。
2、本报告适用于有机房的曳引驱动电梯的年度自行检查。
3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。
确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。
“结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。
7、本报告中不能遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。
8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。
本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。
有机房曳引驱动电梯年度自检报告。
受控文件号：曳引驱动电梯年度自检报告报告编号使用单位注册代码XXXXXXXXXXXXXXX公司说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
无机房电梯附加项目表（注：素材和资料部分来自网络，供参考。
请预览后才下载，期待你的好评与关注！）。
有机房曳引驱动电梯
年度自检报告
使用单位：
注册代码：
设备类型：
设备型式：
检查日期：
维保单位全称：（公章）
说明
1、本报告适用于有机房曳引驱动的年度自行检查。
2、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）、《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
也可以用符号表示合格：“O ”不合格：“×”无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
信息表
注1：检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验细则-曳引驱动电梯》相关条款；
注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
附录1：记事栏
附表2 门锁啮合长度，层门间隙检测记录(单位: mm）。
曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制 审核 批准 公司 目 录
说 明.................................................3 信息表............................... .................4 使用单位资料自查表.....................................5 自检项目及其内容（要点）及结论.........................6 附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求....11 附表2 限速器校验数据记录表............................13 附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录......14 附表4 安全管理员......................................15 说 明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据 (1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单） (2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） (3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 (4)电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 信息表 设备品种 型号 产品编号 单位内编号 使用单位地址 使用登记证编号 设备使用地点 使用单位代码 使用单位联系人 使用单位电话 安全管理人员 操作证号 制造单位名称 制造日期 改造单位名称 改造日期 维护保养单位名称 维保单位电话 维保资质证号 TS 维保资质有效期 年 月 日
设备 技术 参数
额定载重量 kg 额定速度 m/s
层站门数 层 站 门 曳引绳根数
控制方式 □集选控制；□并联控制；□梯群控制；□信号控制；□手柄开关控制、自动门； □手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；
开门方向 □中； □侧开； □垂直 开门方式 □自动；□手动
安全钳型式 □渐进式； □不可脱落滚柱式瞬时式； □除不可脱落滚柱式以外的瞬时式 缓冲器型式 □蓄能型；□耗能型 拖动方式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流双速；□交流单速；□直流调速
备注 使用单位资料自查表 检验项目及内容 自检结果
1 技术资料
1.4B使用资料
（1）使用登记资料，内容与实物相符 有□ 无□ （2）安全技术档案 设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文件 有□ 无□ 安装、改造、重大维修的有关资料、报告 有□ 无□ 日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录 有□ 无□
安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验报告 有□ 无□
设备运行故障与事故记录 有□ 无□
（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度
相关人员的职责 有□ 无□ 安全操作规程 有□ 无□ 日常检查制度 有□ 无□ 维保制度 有□ 无□ 定期报检制度 有□ 无□ 电梯钥匙使用管理制度 有□ 无□ 作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度 有□ 无□
意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援演习制度 有□ 无□
安全技术档案管理制度 有□ 无□
（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 维保合同编号： 维保期： 年 月 日 ～ 年 月 日 (5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证 管理人员证号： 电梯司机证号：
自 查 结 论 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》、TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）的规定 安全管理人员（签名） ：
使用单位（盖章） 年 月 日 检验类别 项目及类别 自检项目及其内容（要点） 自检结果
C
2 机房(机器设备间)及相关设备
2.1 通道与通道门
(1)通道安全方便使用、畅通，如采用梯子应符合要求 (2)通道应当设置永久性电气照明 (3)通道门，宽度≥0.60m高度≥1.80m，有锁，标志，向外开（仅适用于有机房）
C 2.5(1) 机房(机器设备间)设有永久性电气照明；在靠近入口(或多个入口)处的适当高度设置一个开关
B 2.6(2) 主开关与照明等电路的控制关系，不得切断照明、插座、报警装置电源
B 2.7 驱动主机
(2)驱动主机工作时应无异常噪声和振动 (3)轮槽不得有严重磨损，可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验
(4)制动器动作情况 ★(5)手动紧急操作装置①可拆卸应有电气安全装置②松闸扳手红色，盘车轮无辐条且黄色、放置明显位置③方向标识④手动持续力操纵⑤易于观察轿厢位置（仅适用于有机房）
B 2.8 控制柜、紧急操作和动态测试装置 (2)断错相保护，电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置 (4)紧急电动运行装置 (5)紧急操作和动态测试装置（仅适用于无机房） ☆(6)层门和轿门旁路装置
☆(7)门回路检测功能 ☆(8)制动器故障保护，提起或释放失效时防止电梯正常启动 ☆(9)自动救援操作装置
B 2.9 限速器 (2)电气安全装置 (3)封记及运转情况
(4)动作速度校验，≤15年，两年一次，＞15年，一年一次
C 2.10(2) 所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与PE线可靠连接
C 2.11 电气绝缘，标称电压安全电压时≥0.25 ，≤500时≥0.50 ，＞500时≥1.00（MΩ）
MΩ
C
3 井道及相关设备
3.4 井道安全门
(3)门锁开启后不用钥匙能锁住，锁住后在井道内不用钥匙能打开
(4)电气安全装置
C 3.5 井道检修门
(3)门锁开启后不用钥匙能锁住，锁住后在井道内不用钥匙能打开
(4)电气安全装置，验证门的关闭状态
B 3.7 轿厢与井道壁距离
距离≤0.15m，符合相关条件时可以增加到0.20m m
如果轿厢装有机械锁紧的门并且门只能在开锁区内打开时，则上述间距不受限制
B 3.10 极限开关，接触缓冲器前动作且缓冲器压缩期间保持动作状态 C 3.11 井道设置永久电气照明，对部分封闭井道如有足够电气照明可不设
C 3.12 底坑设施与装置
(1)底坑底部，应当光滑平整，不得渗水、漏水 (3)停止装置，易操作、双稳态、红色、停止字样、防误操作 B 3.14(2) 当限速器绳断裂或者过分伸长时，应当通过一个电气安全装置的作用，使电梯停止运转 检验类别 项目及类别 自检项目及其内容（要点） 自检结果
B 3.15 缓冲器
(3)缓冲器固定和完好情况 (4)缓冲器液位正确和电气安全装置验证柱塞复位 (5)设置最大允许垂直距离标识，不超过最大允许值
C
4 轿厢与对重
4.1 轿顶电气装置
(1)检修装置 ①检修开关 ②取消正常运行（包括任何自动门操作）、紧急电动运行、对接操作运行③持续揿压运行、防止误操作并标识运行方向 ④停止开关 ⑤检修运行时安全装置起作用
(2)停止装置，易操作、双稳态、红色、停止字样、防误操作 C 4.3(3) 安全窗(门)电气安全装置，验证锁紧
B 4.5 对重块
(1)如果对重由重块组成，应当可靠固定
(2)具有能够快速识别对重数量的措施（例如标明对重块的数量或者总高度） 数量 个
高度 m
C 4.6(2) 轿厢超面积载货电梯的控制条件①设置表明额定载重量标志②电梯专用运送特定轻质物品，其体积可保证在装满轿厢情况下货物总质量不会超过额定载重量③专职司机操作，严格限制人员进入
B 4.8 紧急照明和报警装置
(1)紧急照明，正常电源中断自动接通应急电源 (2)紧急报警装置①便与救援联系②大于30m设置轿厢与机房对讲③供电来自前条所述的紧急照明电源或等效电源④对讲系统启动，被困乘客不必再做其他操作
C 4.9 地坎护脚板
高度≥0.75m m
宽度不小于层站入口宽度
C 4.10超过额定载重量时，超载保护装置最迟应在110%额定载重量（对于额定载重量小于750kg的电梯，最迟在超载量达到75kg）时动作，防止电梯启动及再平层，轿内声光提示，门打开或未锁
C 5
悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护
5.1 悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况 C 5.2悬挂钢丝绳绳端固定应当可靠，弹簧、螺母、开口销等连接部件无缺损。采用其他类型悬挂装置的，其端部固定应当符合制造单位的规定
C 5.3 补偿装置
(1)绳(链)端固定可靠 (2)电气安全装置，检查补偿绳最小张紧装置位置 (3)＞3.5m/s设置补偿绳防跳装置，动作时有电气安全装置停止电梯
B 5.5 悬挂在两根钢丝绳上时，则应当设置检查绳松弛的电气安全装置，当其中一根钢丝绳异常伸长时，电梯应当停止运行
C 5.6 旋转部件的防护，应能避免①人身伤害②绳（链）脱槽或链轮③异物进入绳与绳槽或链与链轮之间
C 6 轿门与层门
6.3 门间隙
(1)门扇间隙，客梯≤6mm；货梯≤8mm，货梯因磨损允许放宽到10mm mm
(2)人力施加在最不利点时间隙，旁开门≤30mm，中分门其总和≤45mm mm
C 6.4 玻璃门有防止儿童的手被拖曳的措施
