腋臭手术同意书 模板

手术同意书
姓名：性别：年龄：科别：
手术诊断：
手术名称：麻醉方式：
执行手术日期：年月日
患者或患者的法定监护人、授权委托人；患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。

术中和术后可能要出现的并发症及危险：
1．麻醉意外。

2．术中、术后出血。

3．术中损伤周围组织血管及神经。

4．术中根据病情而改变手术方式。

5．术后局部水肿。

6．术后感染、皮肤坏死。

7．术后伤口延期愈合。

8．复发可能。

10.
患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解，兹同意由贵院实行手术，并请医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责，执行好此手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，同意接受该院的必要处置。

患者签字：意见：
患者授权委托人/监护人：与患者关系：意见：
签字日期：
经治医师：手术医师：
签字日期：。

云阳县益康医院桂湾分院手术同意书患者姓名：余苗性别：女年龄：19岁手术科室：外科术前诊断：|腋嗅手术名称：腋嗅微创术手术目的：减轻病灶手术部位：腋窝麻醉方式：局部浸润麻醉手术者：；张青龙局部麻醉药过敏史：无其他药物过敏史：手术禁忌症：患者术前血常规、凝血功能等检查未见绝对手术禁忌症。

手术相关风险：1、麻醉意外，需行抢救治疗。

2、切口感染、经久不愈，长期换药，术中术后出血。

3、手术附损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官、组织的损伤。

：4、手术部位皮肤坏死，皮下血肿。

5、术后切口瘢痕可能较前增大影响美观等。

6、其它意外情况。

术后注意事项：1、患者切口术后第1天需行换药，以后每2天换药，术后7-9 天拆除切口缝线。

2、术后需行抗感染止血治疗。

3、若为体表病灶切除术，手术切除组织术后需送病检，患者应于术后3-7天来我院领取病检报告单，并交由手术医生阅读，由手术医生视病检结果决定是否需行进一步处理。

4、患者术后可能出现切口出血及红肿、渗液、发热、感染等。

:5、其它不可预料的风险。

病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。

经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、附损伤及其他不良后果。

本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。

经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。

患者家属意见及签名：时间：年月日(患者本人意见及签名：时间：年月日手术医生签名：时间：年月日<。

手术同意协议书模板甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：________________________医疗机构执业许可证号：_________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方接受手术治疗，为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条手术信息1.1 手术名称：______________________________________1.2 手术目的：______________________________________1.3 手术方法：______________________________________1.4 预计手术时间：_________________________________1.5 预计住院时间：_________________________________第二条手术风险及可能的并发症2.1 乙方应向甲方充分说明手术可能带来的风险及并发症。

2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及并发症。

第三条手术费用3.1 手术费用预计为：_________________________________3.2 甲方应在手术前支付上述费用或按照乙方规定的方式分期支付。

第四条术前准备4.1 甲方应按照乙方的要求进行术前的各项检查和准备工作。

4.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及既往病史。

第五条术后护理及注意事项5.1 乙方应向甲方提供术后的护理指导和注意事项。

5.2 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，遵守医嘱。

第六条双方的权利和义务6.1 乙方应保证手术的医疗质量和安全。

6.2 甲方应遵守医院规章制度，配合乙方的治疗和护理。

第七条违约责任7.1 如任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

腋臭手术同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腋臭症俗称“狐臭”,是由腋窝大汗腺产生的分泌物,，经细菌分解,产生一种特殊的难闻的气味,严重者影响患者的社交,造成严重的心理负担,甚至影响日常的生活和工作。

腋臭的确切病因尚不明确,一般认为与遗传因素有关，患者大多有家族史。

腋臭发生可能跟大汗腺的分泌功能异常有关。

大汗腺在青春期开始分泌活跃，故腋臭症多在青春期出现。

并以女性占多数，至老年后减轻或消失。

腋臭症的发病率随种族、个体和卫生习惯的不同而有差异,其程度随季节和气候的不同有所变化。

腋臭的临床表现为双侧腋部特殊的难闻的气味，并且夏季更常见。

腋臭轻者不必治疗，勤沐浴，勤换衣物，保持局部清洁干燥，可减轻臭味。

腋臭严重者可选择手术治疗。

手术方式为：腋臭切除术。

即梭行切除大汗腺分布区皮肤，可较为彻底的清除大汗腺，达到明显减少异味的目的。

手术潜在风险和对策医生告知我腋臭切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉意外、心脑血管意外；2) 术中因病变广泛，手术范围大，致术口出血，导致失血性休克，严重者死亡；3) 术后近期或远期伤口出血，术口血肿形成，致伤口愈合延迟或不愈合，需再次手术止血，清除血肿可能；4) 术后术口瘢痕增生较多、挛缩致上肢活动受限。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄、等多种因素有关。

而非手术医生能人为控制和预测。

5) 术后伤口感染并发脓肿形成，须切开引流脓液，致术口愈合延迟或疤痕增生。

6) 术后不遵医嘱，而过早的进行上肢活动，致出现术口裂开，需再次手术缝合可能。

手术同意协议书模板甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________乙方（医疗机构）：___________________________丙方（手术医生）：__________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方医疗机构接受手术治疗，丙方作为具有相应资质的医生，将负责实施该手术。

为明确各方权利义务，保障甲方的合法权益，经甲乙丙三方协商一致，特订立本手术同意协议书。

第一条手术目的甲方因诊断为_____________________，需进行_____________________手术。

手术目的是_____________________。

第二条手术风险及可能后果乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险及可能的后果，包括但不限于：_____________________。

甲方已充分理解并接受上述风险及后果。

第三条手术费用甲方同意支付手术及相关费用，具体金额为_____________________元。

支付方式为_____________________。

第四条术前准备甲方应按照乙方的要求完成术前检查，并在手术前_____________________小时内到达医院，做好术前准备。

第五条术后护理乙方应提供必要的术后护理服务，包括但不限于：_____________________。

第六条保密义务乙方及丙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

第七条违约责任如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，各方应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除本协议一经签订，未经各方协商一致，不得擅自变更或解除。

第十条其他本协议未尽事宜，各方可另行协商确定，并以书面形式作为本协议的补充。

本协议一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，自各方签字盖章之日起生效。

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

手术同意协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：______________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方的权利与义务，保障患者的合法权益，经双方协商一致，特订立本手术同意协议书。

第一条手术信息1.1 手术名称：________________________________________1.2 手术目的：________________________________________1.3 预计手术时间：______________________________________ 1.4 手术地点：________________________________________1.5 主治医师：________________________________________第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险、并发症及可能的后果。

2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及后果。

第三条患者权利与义务3.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术方法、风险、预期效果等。

3.2 甲方有义务如实告知乙方自身的健康状况及既往病史。

3.3 甲方应按照乙方的要求进行术前准备，并配合完成术前检查。

第四条医疗机构的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。

4.2 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的手术治疗。

4.3 乙方应确保手术过程中的医疗安全，并在术后提供必要的医疗护理。

第五条费用及支付5.1 手术费用及可能产生的其他费用由甲方承担。

5.2 甲方应在手术前支付全部费用或按照乙方规定的方式分期支付。

医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。

如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。

1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。

手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。

请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。

2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。

我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。

我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。

如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。

3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。

这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。

我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。

如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。

4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。

您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。

（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。

我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。

（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。

我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。

腋臭手术知情同意书三篇篇一：微创腋臭切除术知情同意书篇二：腋臭手术知情同意书患者姓名性别年龄术前诊断：拟定手术方式：拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日首先感谢您信任选择我院为您治疗和服务。

现为了维护您的知情同意权，现将手术具体事项告之如下：一、根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现并发症。

二、目前腋臭治疗手术方法较多，但就医学技术上而言暂不排除部分患者尚难达到腋窝完全无臭味的效果。

三、手术后腋部会遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显。

四、腋部皮下组织修除后，有皮下血肿、切口感染、皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险。

五、手术有腋毛脱落、色素改变和损伤腋部浅表神经的风险。

六、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，患者有高血压、糖尿病、冠心病及女性月经期应避开手术。

七、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，常规术后输液抗感染、止血对症治疗最少3—5天，因个体差异有可能延迟数天，如自作主张在其他医疗单位治疗失败所导致的一切后果，我院概不负责。

八、术后2周内避免上臂过早上举、外展和前后摆动，如此可减少术后出血，术后不可沐浴、避免外出，保持腋部皮肤干燥，尽量避免活动，减少出汗，减少细菌繁殖，以免术后感染。

九、伤口愈合前忌饮酒、辛、辣、海鲜食物。

我已详细阅读以上内容，我决定做此手术。

本协议一式两份，签字生效。

患者（法定监护人）签名：医师签名：年月日年月日篇三：腋臭手术同意书姓名：性别：年龄：科别：手术诊断：手术名称：麻醉方式：执行手术日期：年月日患者或患者的法定监护人、授权委托人；患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。

术中和术后可能要出现的并发症及危险：1．麻醉意外。

手术同意书模板一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____科室：＿____住院号：＿____床号：＿____二、术前诊断诊断名称：＿____三、拟行手术名称手术名称：＿____四、手术目的和预期效果1、手术目的详细说明进行该手术的主要原因，例如去除病变组织、修复损伤结构、改善功能等。

解释手术对于解决患者当前健康问题的必要性和重要性。

2、预期效果描述手术后可能达到的预期效果，如症状缓解、功能恢复、疾病治愈等。

但同时要说明手术效果存在一定的不确定性，不能完全保证达到理想的结果。

五、手术风险和并发症1、常见风险出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，严重时可能需要输血或进行进一步的止血处理。

感染：包括手术切口感染、深部组织感染或全身性感染，可能需要使用抗生素治疗，严重时可能需要再次手术清创。

麻醉相关风险：如过敏反应、呼吸抑制、心律失常等。

2、特殊风险根据手术的具体类型和部位，说明可能存在的特殊风险，例如神经损伤、血管损伤、器官功能障碍等。

3、并发症列举可能出现的术后并发症，如伤口愈合不良、瘢痕形成、血栓形成、肺炎等。

六、替代治疗方案1、详细介绍除手术外的其他可行治疗方法，如药物治疗、物理治疗、观察等待等。

2、分析每种替代方案的优缺点，包括治疗效果、风险、恢复时间、费用等方面。

七、手术费用和相关费用1、手术费用：预估手术的直接费用，包括手术操作费、麻醉费、手术室使用费用等。

2、术后费用：说明术后可能需要的治疗费用，如药物费用、康复费用、复查费用等。

3、费用支付方式：告知患者费用的支付方式和可能涉及的保险报销情况。

八、术后注意事项1、伤口护理：指导患者如何正确护理手术切口，包括清洁、换药、避免碰撞等。

2、饮食和活动：告知患者术后的饮食限制和活动要求，如卧床休息时间、逐渐增加活动量的时机等。

3、复查安排：明确术后复查的时间、项目和重要性。

九、患者声明我已经仔细阅读并理解了上述关于手术的相关信息，包括手术目的、风险、并发症、替代治疗方案、费用和术后注意事项等。