最新三级综合医院评审标准细则解读主题讲座课件

畅。
信息共享
医院应建立信息共享机制，确保 患者的病历、检查结果等信息能 够在不同科室和医院间实时传递
。
个性化服务
医院应根据患者的具体情况和需 求，提供个性化的住院、转诊、 转科服务，提高患者的满意度。
基本医疗保障服务管理
政策宣传
医院应积极宣传国家和地方的基本医疗保障政策 ，确保患者了解并享受相关待遇。
再入院率
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并发症发生率
体现医院对疾病的治疗效果和患 者的康复情况，再入院率高可能 提示医疗质量存在问题。
并发症的发生与医疗质量密切相 关，该指标能够反映医院的诊疗 水平和患者的安全保障程度。
单病种质量指标
单病种死亡率
针对特定病种的评价指标，能够更精确地反映医院在该病种上的诊疗效果。
单病种平均住院日
简化流程
医院应简化基本医疗保障服务的申请和报销流程 ，减轻患者的经济负担和时间成本。
信息透明
医院应公开基本医疗保障服务的费用明细和报销 比例等信息，确保患者能够明明白白消费。
患者的合法权益
知情同意：医院应充分尊重患者的知情权和选择 权，确保患者在接受诊疗前充分了解病情和治疗 方案。
投诉渠道：医院应设立投诉渠道和投诉处理机制 ，确保患者的投诉能够得到及时有效的处理。
2023年三医院等级复评审 标准解读及实施策略
汇报人：XXX 2023-11-15
目 录
• 三级综合医院评审标准解读 • 第一章坚持医院公益性 • 第二章医院服务 • 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 • 第五章护理管理与质量持续改进 • 第六章医院管理
目 录
• 第七章日常统计学评价 • 与旧标准的对比和新增内容 • 三级综合医院评审方法解析 • 三级综合医院评审中主要问题 • 迎接评审的应对策略

诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的
应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突 发公共卫生事件防控工作。 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断 完善医院应急管理机制。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统， 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的 整体应急能力。 （五）合理进行应急物资和设备的储备。 （六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
入组后完成率符合要求。 2.实行单病种（第七章第三节所列病种）结构质量、过程质量与结
果质量管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1．3．1．1 将对口支援县 医院和乡镇卫生院 （以下简称受援医 院及支援社区卫生 服务工作纳入院长
【Ｃ】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施 方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二 级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮 扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规 划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果推广
第一章坚持医院公益性
考核重点 ： 医院各项任务目标设计 对政府指令性任务执行力
公益性任务（指令性、自发的） 公立医院改革重点任务落实

全，对那些最基本、最常用、最易做到、 必须做好的标准条款，且若未达到合格以 上要求，势必影响医疗安全与患者权益的 标准，列为核心条款，带有★标志。共有 48项。
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标准条款的性质结果
• 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划 的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改 进。
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3. 体现相关的法律、法规、规章和规范 • 改善服务质量 • 院务公开 • 财务管理 • 信息化建设
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4. 体现PDCA循环，持续改进的管理要求，体现岗 位职责，与职能的协调和协作
• 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反 馈、整改、落实、成效；
• 凡事都应有责任部门、责任者、强调部门之间的 协调与协作，安全质量管理重在从体制、机制、 系统上找问题。
1. 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 • 坚持公益性 • 建立服务体系 • 加强运行管理 • 加强内部管理 • 基本用药 • 应急管理 • 实施对口资源 • 住院医师规范化培训 • 调动医务人员积极性
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2. 突出依法执业，规范医疗 • 机构准入 • 人员准入 • 技术准入 • 装备准入 • 各专业的相关诊疗规范
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5. 突出质量管理、患者安全 • 质量管理章节占三分之二以上； • 十大患者安全目标独立成章； • 鼓励不良事件的无责报告
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6. 以人为本，尊重患者权益 • 诊疗知情同意 • 试验知情同意 • 患者参与医疗安全 • 投诉管理
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7. 避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定 期重点检查和日常的统计上报，病历首页 采集等方法
• 基本标准
c级
甲等医院 ≥90%

三级医院评审细则(内外科分开)最
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详细讲解
（二）4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 .
【C】1.医务科准备文件（拷贝） 2.医务科准备文件（拷贝） 3.医务科负责监管（要有基础资料，检查记录）
【B】 1.科室人员要知晓，（培训学习文件）， 落实 以接受检
查形式体现。 √ 2.医务科监管（从医务科下发的表1中体现，一式两份，
【B】1.科室完成在病历中提及评估的相关内容√ 2.医务科监管（通过病历检查）
【A】力争达到
三级医院评审细则(内外科分开)最
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详细讲解
（十八）4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊 疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行 为。
【C】1.“指南”、“规范”已下发，院级的医务科正 在完善。
按照培训计划表医务科和科室完善各自的培训有签到讲义部分试卷放在科室培训档案盒子中b医务科负责对全员开展形式多样培训需要完善基础材料正在做a小组人员熟知pdca方法及步骤会运用三级医院评审细则内外科分开最详细讲解10pdcapdca循环制定解决措施提出改进计划do执行所制订的计划和措施check考核检查执行情况action总结经验巩固成绩将执行效果好的提炼为标准把没有解决或新出现的问题转入下一循环三级医院评审细则内外科分开最详细讲解11三级医院评审细则内外科分开最详细讲解12九4331有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施
执行文件，实施教育培训。
【C】1.科室准备临床路径文本和表单，有单病种的科室质量 管理标准由医务科下发（放入临床路径及单病种质量管理文 件盒子中）√ 2.护理部核实 3.科室有相应培训及考核记录√（培训档案盒子） 4.抽查员工知晓。临床路径工作流程见应知应会手册 √