《伤寒论》113方——大柴胡汤

《伤寒论》113⽅——⼤柴胡汤

第七⼗⼀⽅——⼤柴胡汤

少阳⼗三1　⼊阳明去路

伤寒发热，汗出不解，⼼下痞硬，呕吐⽽下利者，⼤柴胡汤主之。

柴胡半⽄ 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 ⽣姜五两，切 枳实四枚，炙 ⼤枣⼗⼆枚，擘 ⼤黄 ⼆两

上七味，以⽔⼀⽃⼆升，煮取六升，去滓再煎，温服⼀升，⽇三服。

伤寒表证发热，汗出当解，乃汗出不解，是内有阳明⾥证。热⾃内发，⾮关表寒，汗去津亡，则燥热愈增

矣。⼼下痞硬，是胆胃两家之郁塞也。呕吐⽽下利者，是戊⼟迫于甲⽊，上下⼆脘不能容纳⽔⾕也。吐利⼼

痞，⾃是太阴证，⽽见于发热汗出之后，则⾮太阴⽽阳明也。⼤柴胡汤，柴、芩、芍药，清少阳之⽕，枳

实、⼤黄，泻阳明之热，⽣姜、半夏，降胃逆⽽⽌呕吐也。

1 本条提纲，呕吐与下利者，胆⽊克胃也。即是上条黄芩汤与黄芩加半夏汤证。

⽽治辨的重点，在前⾯⼀句。伤寒发热，汗出当解，⽽反不解，此是阳明胃腑，外蒸之热，所以汗出热不

解。⼼下痞硬，呕吐加下利者，此少阳经病，贼克阳明也。⼤柴胡汤，解少阳之经与阳明胃腑，双解⼆阳

也。

2 附两条提纲，此是少阳⼊阳明去路之变证。本来也是⼤柴胡汤证的。

少阳⼗四　⼊阳明去路

伤寒五六⽇，头汗出，微恶寒，⼿⾜冷，⼼下满，⼝不欲⾷，⼤便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有

⾥也。脉沉，亦在⾥也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉⼊在⾥，此为半在表半在⾥也。脉虽

沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知⾮少阴也，可与⼩柴胡汤。设不了了者，得

屎⽽解。

少阳三⼗ ⼊阳明去路

太阳病，过经⼗余⽇，反⼆三下之，后四五⽇，柴胡证仍在者，先与⼩柴胡汤。呕不⽌，⼼下急，郁郁微烦

者，为未解也，⼤柴胡汤下之则愈。

黄元御医学研究

读《伤寒论》学古中医，每天分享三条提纲，研究黄元御学术理论，为每⼀个想学习《伤寒论+⾦匮要略》

学者，提供交流的平台。637篇原创内容

公众号

腹满⼗七2

按之⼼下满痛者，此为实也，当下之，宜⼤柴胡汤。

⼼下满痛者，少阳之经郁迫阳明之腑也。少阳之经，由胃⼝⽽⾏两胁，胆胃上逆，经腑壅塞，故⼼下满痛。

此为实也，法当下之，宜⼤柴胡汤，柴、芩、芍药，清解少阳之经，枳实、⼤黄，寒泻阳明之腑，半夏、

姜、枣，降逆⽽补中也。

1 按之⼼下满痛者，胆⽊克胃也。此为实者，胃腑壅满亢实也。⼤柴胡汤，⼤黄枳实，泻壅满亢实，柴胡黄芩，泻其少阳相⽕，降胆胃之逆。

1风热头痛

聂某，⼥，20岁。⾏经后10天，暴起头痛，初由两太阳⽳，次后波及前额，尤以发际⾄巅顶，痛如锥刺，

碰撞墙壁，发病7天尚未⼤便，⼼下痞结，间常⾔语恍惚，不思饮⾷，并呕吐涎沫，腹痛，曾两次急诊于⼈

民医院，疑为：“癔症”，给以镇痛安神之剂。治疗⼗⼏⽇，病复如故，决计改服中药。

患者表情极为痛苦，颜⾯潮红，语⾔寂然。⾆苔黄⽩，⾆中有直形裂纹，脉来沉细⽽数。审系病源于“⾎室

蓄热，”询及先期经⾏量多，⾊紫⿊，未⼏即见头痛如裂，⾯红⽬⾚，呕逆妄语等症相继出现，可知蓄热未

尽，复因经后劳顿饮冷，感冒风邪，且头为诸阳之会，经⽈：“伤于风者，上先受之。”是以⾎室蓄热积久，

移于阳明乃挟风邪，上⾏巅顶，侵扰清空⽽致⽓⾎逆乱也。治宜先⾏清泻实热，拟⼤柴胡汤加减，外解风

邪，内泻热结。主⽅：柴胡15克，黄芩12克，枳实12克，⾚芍12克，芒硝12克（冲服），⼤黄12克，青⽪12克，2付。

外⽤：⽩芷30克，疏风安上，⽯青60克清降⽕热，薄荷脑为引，开⽔调敷头部，顷刻头痛顿战。

复诊；2剂下咽，⼤便通，惟头⽬眩晕，改⽤川芎茶调散专清头⽬风热，并加“更⾐丸”频服⼤便畅通，诸证

如失，仅5天安然复常。追访3个⽉，未再发。（湖南省中医药研究所，湖南省⽼中医医案选.长沙；湖科学

技术出版社，1980；49）按：《冷庐医话》⽈：“头痛属阳明者，上连琼⽬，痛在额⾓；属少阳者.上⾄额⾓厖厥阴之脉，会于巅顶，

故痛在巅顶。”本例头痛，发于太阳⽳、连于前额、巅顶，且有⼤便秘结，⼼下瘤结，呕逆妄语，⾯红⽬

⾚，⾆苔黄⽩等，系外邪引动肝胆郁⽕，内结阳明之候，故⼀⽅⾯⽤⼤柴胡汤加减解其⾥；⼀⽅⾯⽤⽩芷、

⽯膏、薄荷脑散其外，迅速收功。《经⽅临证集要》

论：本案有点看不懂，前⾯为什么会暴起头痛？

应不属妇⼈⽉经带下病，或是外感病，即使热⼊⾎室，也是属外感病。为什么脉来沉细⽽数，沉细为经后之

脉，数为外感，少阳相⽕上逆。本来此病，脉只细⽽不沉，经后⼗天，⾥虚⽽脉沉。经多紫⿊，此属陷经

证，本来就肝脾郁陷。

2谵语烦躁

⼀妇⼈，年三⼗四五，患热病⼗⼋九⽇，谵语烦躁不安，热不减，不欲饮⾷，诸医以为必死。予诊之，胸胁

烦胀腹满拘挛，乃与⼤柴胡汤，六七⽇⽽腹满去，思⾷，出⼊⼆⼗⽇许，⽽收全效。（《古⽅便览》）《经

⽅研习》

论：注意，本条所谓的患热病，就是伤寒发热的病，本案是⼤柴胡汤证。注意此热病，不是什么温病，古代也有很多医⽣，把伤寒发热的病，称为温病，正是如此，所以迷惑后学，分不清伤寒与温病。

黄元御医学研究

读《伤寒论》学古中医，每天分享三条提纲，研究黄元御学术理论，为每⼀个想学习《伤寒论+⾦匮要略》

学者，提供交流的平台。637篇原创内容

公众号

3外感⾼热——杜⾬茂医案

陆某，⼥，33岁，咸阳市国棉七⼚⼯⼈。1976年10⽉14⽇，因发⾼烧住本院急诊观察室。患者于7天前因

住防震棚受凉，⾃觉头昏，⼩腹胀，继之发⾼烧，恶⼼，不思⾷，随即送本院急诊室观察诊治。当时查末梢

⾎象：⽩⾎球18，900，中性细胞87%，给予注射青霉素、庆⼤霉素等多种抗菌素及输液治疗六天，⾎象虽

恢复正常，但发烧丝毫未退，病情未减。于10⽉20⽇转中医治疗，诊视患者⽪肤蒸热，微有汗意，⼝⼲苦

思饮，恶⼼，不欲⾷，胃脘胀满拒按，少腹胀痛以左侧为甚，⼤便已五⽇未解。脉沉细紧，⾆红，苔黄不

润。唇⼲裂有少许⾎痂，体瘦，精神不振。体温39.5℃。分析此病本为外感，表邪化热传⼊少阳阳明，形成

⼆阳并病，致热留阴伤，燥屎内结，迁延未愈。治宜和解通腑为主，佐以养阴⽣津，⽤⼤柴胡汤化裁，并嘱

其停⽤西药。处⽅：柴胡24克黄芩12克⽩芍15克⼤黄9克芒硝15克（冲服）陈⽪9克炙⽢草6克连翘24克沙

参15克花粉15克，⼆剂，⽔煎服。

复诊（10⽉22⽇）：服上药⾸剂后，泻下许多燥屎，后为软便，发热即减轻。服第⼆剂后，⼜下稀软便2

次，发热退净，腹不胀痛，已能进⾷，唯觉头昏，乏⼒，胃脘略胀。脉细，⾆淡红，苔薄⽩。唇仍⼲但⽆⾎

痂。此⼤邪已去，宜转为扶正养阴，清理余邪及开胃之法。

处⽅：党参12克沙参15克花粉12克柴胡9克黄芩9克⽩芍12克炙⽢草6克陈⽪9克麦芽15克⼭楂12克⽵茹12克

⾹附6克，三剂，⽔煎服。尽剂后，病愈。《伤寒论释疑与经⽅实验》

论：⼥性的外感病，为什么脉反见沉，好像明⽩，因为有⽉经之事，经⾎适去⽽内虚，⾎虚之时，所以会经

脉不充，⽽见沉象。沉为阴脉，⽽病为外感⼆阳合病，此脉沉不必多虑，仍以细紧或弦数，细数的外感病为

主。

受凉，典型外感伤寒，恶⼼，少阳证，但见⼀证便是，不思⾷，少阳病，胆⽊上逆，胆⽊克胃，胃⽓不降

也。⼝⼲苦，相⽕上逆，此是少阳病总纲之证，也就是少阳之为病之义。细为少阳，紧为太阳，⾆红为⽕

逆，苔黄为胃热不降。少腹拒按，⼤便五⽇未解，此是阳明胃腑燥结，⼤柴胡汤，外解少阳之经，内泄阳明之燥，经腑双解。

4三阳并病——杜⾬茂医案

姚某，男，62岁，农民，住城固县沙河营公社。1966年元⽉25⽇，因我假期返家⽽邀诊。患者于⼀周前感

冒，恶寒发热，头痛⾝痛，不思饮⾷，脘腹胀。经某中医治疗，先⽤发汗解表之剂，得微汗⽽表证略减。继

之转为中午⾄夜间寒热往来，头痛，⾝痛，⼤便不畅，⼩便黄。⼜改⽤消导攻下之药，服后虽得⼤便⼆次，

但各症依然未减。

我诊时，患者仍诉头昏痛，周⾝疼痛，脘痞胁满，脐腹胀痛，⼤便秘结，⼩便黄少，⼝苦，不思⾷，每⽇午

后恶寒明显加剧，⾄晚⼋时许发热，继之出微汗热退，晨起精神稍好。脉弦紧，两尺稍有⼒，⾆质略红，苔

⽩，⾆⼼及根部苔黄腻。细审此证，初起乃系风寒夹⾷滞之证，治未得法，使积滞化热结于阳明，部分表邪

⼜化热⼊侵少阳，以致形成三阳并病。治宜三经兼顾，宗⼤柴胡汤与桂枝汤合⽅化裁。处⽅；柴胡12克黄芩9克姜半夏9克桂枝9克⽩芷7.5克防风9克⽩芍9克枳实9克霍⾹梗6克⼤黄9克⽣姜4⽚炙⽢草4.5克，⼀剂，⽔

煎服。

⼆诊（26⽇傍晚）：服上药后，当⽇发寒热⼤为减轻，头痛⾝痛已减，⼤便下⽼黄⾊粪便⼀次，便时肛门灼热，脘腹稍舒，但仍有痛感，已思进⽶饮。脉弦缓⽽有结象，约五、七⾄⼀停，苔腻稍退。此药已中病，三

经之邪均有所衰减，但何以出现结脉？令⼈颇费踌躇。细察其⼈病势减轻精神好转，并未露正衰之败象，⽅

知此表⾥邪郁，⽓机不畅，脉道⼀时不利所致，未可多虑。仍宗上⽅减去防风，桂枝改为6克。另加神曲9

克，焦⼭楂9克。⼆剂，⽔煎服。

三诊（30⽇）：上药服后，饮⾷更增，除头略昏及午后⾄夜间有轻微的恶寒发热外；余⽆所苦。诊脉细弦已

⽆结象，⾆苔薄⽩。乃给予⼩柴胡汤原⽅加桂枝4.5克，⽩术9克，以肃余邪⽽健脾胃。服⼆剂，遂⾄痊愈。

《伤寒论释疑与经⽅实验》

论：就⼀外感，为什么会出现结脉？没有瘀⾎阴伏，也不是寒疝阴结，也没有宿⾷梗阻，也没有⾍积，也没

有寒饮阻隔，也未正衰，为什么会出现结脉？表⾥邪郁，经⽓不畅，脉道不利之故，太阳之外紧，少阳之

细，阳明之⼤，三经郁迫，脉道⼀时不利，所以会有结象。（此应⽆数象，有数则为脉促）。重点就是周⾝

疼痛，寒迫其脉也，加桂枝通经解肌，以利阳经之脉。

太阳⼗五，太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出⽽解。但阳脉微者，先汗出⽽解，但阴脉微者，

下之⽽解。若欲下之，调胃承⽓汤。师解，太阳表证未解，脉忽尺⼨俱停⽌⽽不动者，此⽓虚不能外发，营

卫郁闭之故也，顷之必先振栗战摇，⽽后汗出⽽解。

此脉阴阳俱停，现在看来，应是结代之义。脉不会停⽌，就是⽽忽⼀⽌⽽复动之义，⽓机不畅，脉道不利，总因外感郁闭，⽓虚不发之故。

5少阳阳明并病——杜⾬茂医案

王某，男，35岁，⼲部。初诊（1965年5⽉15⽇）：头昏两额⾓痛，⼝苦，咽⼲痛，微肿，胸胁苦满略痛，

不思饮⾷，周⾝及四肢沉困，⼩便⾊黄，⼤便⼲秘不通，少腹胀痛，已五⽇。昨⽇服西药果导后，解⼲粪块

少许，今⽇各证仍如前。脉弦数，⾆边尖红，苔⽩厚腻，⾯部潮红。辨为邪热犯少阳，胃肠积滞化燥，糟粕

内结之证，拟⼤柴胡汤以两解之。处⽅：柴胡9克⼤黄9克⽩芍12克黄芩9克姜半夏9克枳实12克⽣姜9克⼤枣

四枚，⼆剂，⽔煎服。

⼆诊（5⽉17⽇）：服上药后⼤便下硬粪2次，腹已不甚痛，发热轻于恶寒，时有微汗出，唇略⼲，余证如

前。脉弦略数，⾆根部微黄腻。此⼤肠实热已减，少阳之邪未除。审其少阳未解之因有⼆：⼀为柴胡⽤量过

轻；⼆为此⼈兼挟湿邪（苔腻，⾝沉困），前次未予兼顾，故少阳之邪未能得解。另拟和解消导，佐以芳化

祛湿之法。处⽅：柴胡15克黄芩9克佩兰9克⽩芷6克姜半夏6克⽩芍9克枳实12克焦⼭楂9克焦栀6克酒军9克

⽣姜3⽚⼤枣四枚，⼆剂，⽔煎服。

三诊（5⽉21⽇）：服上药后，诸证悉退，唯胃脘胀闷，左胸前不舒，泛酸，嗳⽓，⼝不渴，⼆便调。脉弦

缓，⾆质红，苔⽩腻。此⼆阳之邪已撤，旧患肝⽊侮⼟胃脘痛吞酸之疾发作。法宜和中益胃，平抑肝⽊。处

⽅：陈⽪6克茯苓12克⾹附6克姜半夏9克厚朴9克吴茱萸3克海螵蛸9克黄芩6克神曲9克炒⽩芍12克鸡内⾦6

克炙⽢草4.5克薄荷2.4克，另带本院⾃制健胃散（以乌贼⾻、贝母为主）⼆盒。每次于汤剂服完后，再服散