周围神经活检知情同意书

姓名：性别：年龄：病历号：科室：术前诊断：拟定手术：拟定手术时间：手术医生：尊敬的先生/小姐：病员经检查后，根据病情需要，准备施行骨折切开复位内固定术治疗，本院医师将尽一切努力，认真负责，细心谨慎，严格按操作规程办事。

为依法维护医患双方的合法权益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，以便您考虑并做出选择：由于目前医学科学技术水平所局限，即使在医务人员已认真尽到工作职责和选择合理的注意义务的情况，接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后，仍有可能发生下列意外及并发症：1. 朮中软组织及骨髓强出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

2. 朮中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍。

3. 朮中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症、4. 骨折碎裂、移位较重，朮中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正，朮中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定，朮后可能辅助外固定或牵引治疗。

5. 创伤部位软组织损伤较重，朮后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血。

导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗，血管损伤易发生血栓栓塞并发症。

6. 创伤部位软组织损伤较重，朮后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡，窦道，甚至可能并发组织损伤或骨髓炎，需二次手术治疗。

7. 术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、腹肌、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

8. 创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。

修补肌腱再次断裂。

9. 骨折碎裂重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性坏死。

10. 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、静脉炎、静脉血栓、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

附件1浙江省医院麻醉知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：1麻醉选择：全麻□、全麻加□、硬膜外□、硬膜外加□、腰麻□、骶麻□、颈丛□、臂丛□、其他□___________ 根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需进行麻醉。

麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：1 麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包括气管和支气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺、气管切开术、食管超声波检查、有创血液动力学检测等。

这些操作均可能引起出血或栓塞、神经损伤、创伤、感染、坏死等。

2 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。

3 麻醉时，特别是急症饱胃病人发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能损害，危及生命。

4气管插管和拔管时可引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位，喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛及功能损害。

气管插管困难导致气道不能维持通气时，需要进行紧急气管切开术，缺氧时可危及生命。

5 椎管内麻醉及区域麻醉时发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、导管断裂或脱落、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。

6 高龄、急危重症、合并其他疾病（如肺部感染、高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、房颤、动脉斑块、静脉血栓、栓塞史、凝血功能异常、肿瘤、特殊或罕见感染等）或有重要脏器损害者，围术期相关心、肺、脑、血管等并发症显著增加，如心肌梗塞、肺梗塞、脑卒中等，严重时危及生命。

7 患者存在特殊治疗或用药史，如长期激素替代治疗史、服用抗凝血/抗血小板药物治疗史、放疗史、化疗史等情况，相关并发症和麻醉危险性显著增加，严重时危及生命。

糖尿病周围神经病变筛查方法的比较樊实真;马跃华;张春玲;张晶;赵志刚【摘要】目的：在踝反射、振动觉、压力觉、温度觉及刺痛觉5项简单筛查糖尿病周围神经病变（ DPN）指标的基础上，探索最佳指标组合，指导临床应用。

方法：以神经电生理检查（ NET）为金标准，对816例糖尿病患者同时进行NET和5项简单筛查，分析各项指标单用及其组合用于DPN筛查的灵敏度、特异度和约登指数，进而选出最佳组合。

结果：5项简单筛查方法和选2项、3项、4项方法的最优组合以及5项全选筛查DPN的灵敏度、特异度和约登指数如下，踝反射分别为34．05％、69．54％、0．0359，振动觉分别为77．82％、60．93％、0．3875，压力觉分别为19．46％、95．70％、0．1516，温度觉分别为35．21％、89．07％、0．2428，刺痛觉分别为31．52％、84．77％、0．1629，踝反射＋振动觉分别为86．77％、60．93％、0．4770，踝反射＋振动觉＋温度觉分别为89．69％、58．94％、0．4863，踝反射＋振动觉＋压力觉＋温度觉分别为90．86％、58．28％、0．4914，5项全选分别为92．22％、57．95％、0．5017。

结论：踝反射、振动觉和温度觉组合与NET符合性好，可作为筛查DPN简便、有效的方法。

%Aim:To explore the best combination of diabetic peripheral neuropathy ( DPN) simple screening methods from the ankle reflex , vibration perception , pressure sensation , temperature sensation and pinprick .Methods:A total of 816 diabetic patients performed neural electrophysiological test ( NET ) and DPN five simple screening methods .The NET was used as the gold standard to analyze the sensitivity , specificity and Youden's index of the DPN five simple screening methods as well as their combinations .The effectiveness of variouscombination was assessed by Youden′s index.Res ults:The sensitivity, specificity and Youden's index of the five simple screening methods were as follows:ankle reflex(34.05%, 69.54%and 0.035 9), vibration perception(77.82%, 60.93% and 0.387 5), pressure sensation(19.46%, 95.70%and 0.151 6), temperature sensation(35.21%, 89.07% and 0.242 8), pinprick(31.52%, 84.77% and 0.162 9), ankle reflex +vibration perception(86.77%, 60.93%and 0.477 0), ankle reflex +vibration perception +temperature sensation(89.69%, 58.94% and 0.486 3), ankle reflex+vibration perception +pressure sensation +temperaturesensation(90.86%, 58.28%and 0.491 4), and 5 screening methods in combination (92.22%, 57.95%and 0.501 7). Conclusion:The combination of ankle reflex , vibration perception and temperature sensation has a good compliance with NET, and can be used as a simple and effective method during DPN screening .【期刊名称】《郑州大学学报（医学版）》【年(卷),期】2014(000)003【总页数】3页(P362-364)【关键词】糖尿病周围神经病变;筛查;神经电生理检查【作者】樊实真;马跃华;张春玲;张晶;赵志刚【作者单位】郑州大学第一附属医院内分泌代谢科郑州450052;河南省人民医院内分泌代谢科郑州450003;河南财经政法大学外语系郑州450003;河南省人民医院内分泌代谢科郑州450003;河南省人民医院内分泌代谢科郑州450003【正文语种】中文【中图分类】R587.1#通讯作者，男，1957年4月生，本科，主任医师，教授，研究方向：糖尿病及其并发症，E-mail:***********************糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常见的微血管并发症之一[1]，可表现为感觉异常、麻木、疼痛、痛觉过敏、肌无力等，晚期可引起足溃疡、坏疽截肢等严重后果，严重影响患者的生活质量，因此及早诊断DPN有重要意义。

周围神经减压术知情同意书引言周围神经减压术是一种常见的外科手术，用于缓解周围神经受压引起的疼痛、麻木和功能障碍等症状。

在进行这种手术之前，医生需要向患者提供详细的知情同意书，以确保患者充分了解手术的目的、风险和可能的并发症等信息。

手术目的周围神经减压术的目的是通过解除周围神经的压力，缓解疼痛、麻木和功能障碍等症状。

手术过程中，医生会切除或调整压迫神经的组织，以恢复神经的正常功能。

术前准备在进行周围神经减压术之前，患者需要完成一系列的术前准备工作，包括但不限于以下内容：1.医生会对患者的病史进行详细了解，包括疾病的发展过程、症状的表现以及之前的治疗经历等。

2.医生会进行一系列的检查，包括神经功能测试、影像学检查等，以确定手术的适应症和手术方案。

3.患者需要告知医生关于自身的过敏史、药物使用情况以及其他重要的健康信息。

手术过程周围神经减压术一般分为以下几个步骤：1.麻醉：手术开始前，医生会给患者进行局部麻醉或全身麻醉，以确保手术过程的舒适和安全。

2.切口：医生会在需要进行减压的部位做出一个小切口，以便于手术器械的进入。

3.减压：医生会通过切除或调整压迫神经的组织，解除神经的压力，恢复其正常功能。

4.清理和缝合：手术结束后，医生会清理手术区域，并将切口缝合起来，以促进伤口的愈合。

风险和并发症周围神经减压术虽然是一种常见的手术，但仍然存在一定的风险和可能的并发症。

患者在签署知情同意书之前需要了解以下内容：1.出血和感染：手术过程中可能会出现出血和感染等并发症，需要及时处理和治疗。

2.神经损伤：手术过程中，可能会对周围神经造成损伤，导致疼痛、麻木和功能障碍等后遗症。

3.麻醉风险：由于手术需要进行麻醉，患者可能会出现麻醉相关的并发症，如恶心、呕吐和过敏等。

4.伤口愈合问题：手术后，伤口可能会出现感染、裂开或疤痕等问题，需要定期复查和护理。

术后护理周围神经减压术后，患者需要进行一定的术后护理，以促进伤口的愈合和恢复的顺利进行。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们制定了以下各种治疗的知情同意书。

请您仔细阅读，如有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询。

一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段，但也存在一定的风险和并发症。

1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等情况，一般在术后1-2 天逐渐减轻。

2、少数情况下，可能会损伤邻牙、周围神经、血管等组织，导致局部麻木、感觉异常或出血不止。

3、拔牙后可能会发生感染，引起发热、疼痛加重等症状，需要进一步治疗。

4、对于患有全身性疾病（如高血压、心脏病、糖尿病等）的患者，拔牙可能会加重原有病情，甚至引发严重并发症。

如果您同意接受拔牙治疗，请在下方签字：患者签字：＿____ 日期：＿____二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复牙齿的龋坏或损伤，恢复牙齿的功能和外形。

1、补牙材料可能会出现脱落、磨损、变色等情况，需要定期复查和维护。

2、补牙后短期内可能会有咬合不适，一般经过调整后可缓解。

3、在补牙过程中，如果龋坏较深接近牙髓，可能会引起牙髓炎症，需要进一步进行牙髓治疗。

如果您同意接受补牙治疗，请在下方签字：患者签字：＿____ 日期：＿____三、根管治疗知情同意书根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。

1、治疗过程中可能会有疼痛、肿胀等不适，需要配合使用消炎止痛药物。

2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、治疗不彻底等情况，导致病情复发。

3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，变得较脆，容易折裂，可能需要进行牙冠修复以保护牙齿。

如果您同意接受根管治疗，请在下方签字：患者签字：＿____ 日期：＿____四、牙齿矫正治疗知情同意书牙齿矫正可以改善牙齿排列不齐、咬合关系不良等问题。

1、矫正过程中可能会出现牙齿疼痛、松动，口腔黏膜溃疡等情况，一般会逐渐适应。

2、矫正需要一定的时间，通常为 1-3 年，期间需要您按时复诊，佩戴矫正装置，保持口腔卫生。

宫颈癌周围神经侵犯与复发高危因素的关联研究刘山;房娟;王黎黎;张映红;杜文杰;朱桃花【摘要】背景与目的:宫颈癌是临床常见的妇科恶性肿瘤.分析宫颈癌周围神经侵犯(peripheral nerve invasion,PNI)与复发高危因素之间的关联性.方法:收集安徽省铜陵市妇幼保健院2010年3月-2018年3月按照国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期为ⅠA2～ⅡA期宫颈癌手术的65例患者的全部临床资料,研究宫颈癌周围神经侵犯与其他临床病理特征的关系以及其对宫颈癌患者预后的影响,并分析宫颈癌周围神经侵犯与复发高危因素的关联.结果:神经侵犯阳性与淋巴结阳性、手术切缘阳性以及脉管侵犯具有相关性,且差异有统计学意义(P＜0.05).神经侵犯阳性与临床分期、分化程度、病理学类型、肿瘤大小、肿瘤浸润深度无相关性,且差异无统计学意义(P＞0.05).通过随访发现,神经侵犯阳性患者的5年无复发生存率明显低于阴性的患者(P＜0.05).神经侵犯阳性组与阴性组的5年生存率差异无统计学意义(P＞0.05).全部的Cox多因素分析结果表明,癌细胞分化程度低、深肌层癌细胞浸润以及盆腔淋巴结转移属于影响复发的主要危险因素(P＜0.05),神经侵犯不属于影响宫颈癌术后患者生存的独立预后因素(P＞0.05).结论:宫颈癌周围神经侵犯能够明显降低患者的5年无复发生存率,属于宫颈癌发生转移的其中一种途径,能够作为术后的复发高危因素,对早期宫颈癌术后辅助放化疗有指导意义.【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2019(029)006【总页数】6页(P439-444)【关键词】宫颈癌;周围神经侵犯;复发高危因素【作者】刘山;房娟;王黎黎;张映红;杜文杰;朱桃花【作者单位】铜陵市妇幼保健院妇科,安徽铜陵244000;铜陵市妇幼保健院妇科,安徽铜陵244000;铜陵市妇幼保健院妇科,安徽铜陵244000;铜陵市妇幼保健院妇科,安徽铜陵244000;铜陵市妇幼保健院妇科,安徽铜陵244000;铜陵市妇幼保健院妇科,安徽铜陵244000【正文语种】中文【中图分类】R737.33宫颈癌是临床常见的妇科恶性肿瘤。

手术知情同意书基础模板示例X X医院手术知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：诊断：疾病介绍和治疗建议：病人术前诊断（拟诊）为［术前诊断］，建议在［麻醉方式］下，根据术中探查情况决定手术方式，拟行①［手术名称］。

②［手术名称］。

病人替代治疗方案有：内科保守治疗，相关治疗效果及风险已向家属讲明，其选择①［手术名称］。

手术目的：1.进一步明确诊断及病情分期；2.［切除范围手术目的］;3.缓解症状；4.［其他目的］。

预期效果：1.疾病诊断及病情分期进一步明确；2.疾病进展获得［控制疾病情况］；3.症状［疾病缓解情况］；4.［其他预期效果］。

存在的风险及对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

意外情况：①麻醉意外；②邻近器官的创伤；③由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。

一般并发症：①肺不张、肺部感染；②尿潴留、泌尿系感染；③切口血肿、切口感染、切口裂开、切口疝；④肢体深静脉血栓形成；⑤肺栓塞，脑栓塞，心肌梗死，心绞痛等；⑥全身感染、脓毒症。

手术相关并发症：①出血（手术创面出血、感染性出血，凝血因子缺乏导致出血等），术后可能再次手术止血；②恶性肿瘤有局部复发和远处转移的可能；③胆汁漏、胆汁性腹膜炎，胆管损伤的风险；④肠道出血；⑤腹腔积液或腹腔脓肿；⑥肠粘连、肠梗阻；⑦急性胰腺炎或全身炎症反应综合征；⑧肝功能衰竭、大量腹水、肾功能衰竭或多器官功能衰竭；⑨手术可能损伤周围器官，可能损伤十二指肠、结肠、胰腺等，造成相关损伤等。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述：我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题.手术者签名：签署日期：患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行手术。

□胸腔积液是由于全身或者局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或者吸收过缓，临床浮现胸膜腔内液体增多。

积液量少于0.3L 时症状多不明显，部份患者可浮现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐浮现胸闷、憋气、呼吸艰难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸艰难更加明显。

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。

患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。

张力性气胸由于胸腔内蓦地升高，肺被压缩，纵隔移位，会浮现严重呼吸循环障碍，可浮现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。

胸腔穿刺术的目的是□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张；术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或者气胸是否再次浮现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率惟独40~70%。

对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次浮现。

气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。

医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 局部感染或者败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或者全身感染如发热、寒颤等；2) 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5) 穿刺失败；6) 术中、术后出血、渗液、渗血；7) 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；8) 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9) 肺水肿；10) 损伤肺脏、局部神经或者其他组织、器官；11) 穿刺处局部或者胸膜腔感染，必要时需要置管引流；12) 术后胸腔积液或者气胸再次浮现，必要时需要置管引流；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或者术后浮现相关的病情加重或者心脑血管意外，甚至死亡。