基于C i t e S p a c e对我国预立医疗照护计划研究热点的可视化分析孙佳一1,赵志芳2*1.浙江中医药大学,浙江310053;2.浙江省立同德医院A d v a n c e c a r e p l a n n i n g r e s e a r c hh o t s p o t s i nC h i n a b a s e d o nC i t e S p a c e:a v i s u a l a n a l y s i sS U NJ i a y i,Z H A OZ h i f a n gZ h e j i a n g C h i n e s eM e d i c a lU n i v e r s i t y,Z h e j i a n g310053C h i n aC o r r e s p o n d i n g A u t h o r Z H A OZ h i f a n g,E-m a i l:z z f a n g@163.c o mK e y w o r d s a d v a n c e c a r e p l a n n i n g;l i v i n g d i r e c t i v e;a d v a n c e d i r e c t i v e;h o s p i c e c a r e;r e s e a r c hh o t s p o t s;v i s u a l a n a l y s i s摘要目的:分析近10年预立医疗照护计划(A C P)研究热点,为我国推进A C P事业提供借鉴与帮助㊂方法:采用C i t e S p a c e软件对2013年1月1日 2023年4月30日收录于中国知网(C N K I)中A C P相关文献进行可视化分析㊂结果:A C P研究发文量总体呈上升趋势,形成以邓仁丽㊁李嘉音为核心的作者合作群,研究机构以郑州大学护理与健康学院发文最多(12篇)㊂该领域的研究热点归纳为3个方面:研究方式主要是质性研究;研究对象聚焦于晚期癌症病人及老年人;研究内容主要是病人A C P准备度㊁医护人员对A C P的认知与实践㊁缓和医疗事业㊁影响因素㊂结论:A C P研究在国内护理领域发文量整体呈增长趋势,但研究机构和作者合作较为薄弱,提示今后应加强合作,对研究热点及研究前沿进行深入挖掘,改善终末期病人生命质量㊂关键词预立医疗照护计划;生前预嘱;预先医疗指示;临终关怀;研究热点;可视化分析d o i:10.12102/j.i s s n.2095-8668.2024.05.023预立医疗照护计划(a d v a n c e c a r e p l a n n i n g,A C P)是指病人在意识清楚时,了解病情预后,知晓后期医疗救护措施相关信息的前提下,凭借个人价值观,阐明自己将来进入危重期时的治疗㊁护理意向,并与医务人员和(或)亲友交流其诉求的过程[1]㊂本研究采用C i t e S p a c e软件进行可视化分析,对我国A C P研究热点及趋势进行分析,以期为今后A C P研究提供借鉴㊂1资料与方法1.1文献来源本研究通过中国知网(C N K I)收录的文献进行高级检索,检索式为:主题=预立医疗照护计划O R主题=预前照护计划O R主题=预立医护O R主题=预立医嘱O R主题=预设医疗指示O R主题=预立遗作者简介孙佳一,本科*通讯作者赵志芳,E-m a i l:z z f a n g@163.c o m引用信息孙佳一,赵志芳.基于C i t e S p a c e对我国预立医疗照护计划研究热点的可视化分析[J].循证护理,2024,10(5):892-897.嘱,检索时限为2013年1月1日 2023年4月30日㊂排除会议㊁学位论文㊁报纸㊁成果等无关文献后,共获得相关文献488篇㊂经过阅读文献标题及摘要手动删除不符合主题的文献,最终纳入与主题词相关的中文文献291篇㊂1.2研究方法将从数据库检索到的文献以R e f W o r k s纯文本格式导出,将数据导入C i t e S p a c e6.2.R2软件进行可视化分析㊂时间跨度为2013 2023年,时间切片(y e a r s p e r s l i c e)选择 1 ,阈值设置为默认值50,代表选择每个时间片50篇文献,对作者㊁机构㊁关键词等进行分析,绘制作者㊁机构及关键词图谱㊂2结果2.1文献发文量分布本研究最终纳入291篇中文文献㊂近10年国内A C P研究领域发文量整体呈上升趋势㊂2013 2020年A C P研究发文量增长较快,2020 2022年发文量缓慢增长(由于投稿时2023年文献尚未收录完毕,该年度文献数量为不完全统计值)㊂㊃298㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G M a r c h,2024V o l.10N o.5图12013—2023年A C P相关文献发文量2.2作者共现分析作者合作图谱共形成199个节点㊁205条连线,网络密度为0.0104,提示作者之间的合作不够紧密㊂节点越大㊁作者字体越大,代表作者发文量越多㊂发文量最多的作者是邓仁丽,共发表7篇㊂形成分别以邓仁丽㊁李嘉音等为代表的作者合作网络,其他还有散在分布的小的作者合作群㊂见图2㊂图2作者共现图谱2.3机构共现分析机构合作图谱共取得166个节点㊁80条连线,网络密度为0.0058,提示机构之间合作较少㊂A C P研究领域排名居前5位的发文机构包括郑州大学护理与健康学院(12篇)㊁遵义医科大学第五附属(珠海)医院(6篇)㊁天津中医药大学研究生院(5篇)㊁天津医科大学临终关怀研究中心(5篇)㊁北京协和医学院护理学院(5篇)㊂见图3㊂㊃398㊃循证护理2024年3月第10卷第5期(总第121期)图3机构共现图谱2.4发表期刊分析纳入文献中47篇文献刊载于北大中文核心期刊,载文最多的期刊是‘护理学杂志“(9篇)㊂载文量ȡ3篇期刊见表1㊂表1载文量ȡ3篇的期刊分布序号来源期刊中文核心期刊载文量(篇) 1护理学杂志是92护理研究是83护理学报是74中国护理管理是65中国全科医学是56全科护理否57解放军护理杂志是48护士进修杂志否49中国医学伦理学否32.5关键词聚类分析关键词共线聚类分析图谱显示,共有207个节点㊁464条连线㊂聚类模块值(Q值)为0.5613,平均轮廓值(S值)为0.8269㊂相关文献报道,Q值>0.3表示聚类结构显著,S值>0.5表示聚类合理[2]㊂本研究共形成10个聚类,分别为:#0准备度㊁#1医护人员㊁#2癌症患者㊁#3生命质量㊁#4尊严死㊁#5影响因素㊁#6质性研究㊁#7缓和医疗㊁#8代理决策者㊁#9老年人㊂分析每个聚类包含的关键词,归纳得出3个A C P领域研究热点:主要研究方式㊁研究对象㊁研究内容㊂研究内容包括病人A C P准备度㊁医护人员对A C P的认知与实践㊁缓和医疗事业㊁影响因素㊂见图4㊂图4关键词聚类图谱㊃498㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G M a r c h,2024V o l.10N o.52.6关键词突现分析在C i t e S p a c e中节点类型选择K e y w o r d,时间分区选择1,阈值选择T o p50,选择 b u r s t t e r m s 运行软件,得到预立医疗照护计划2013 2023年的热点词汇,见图5㊂图中每个关键词后有一突现条,突现条的长度代表关键词突现持续的时间,在某段时间停留则表示关键词在该时间段突现明显㊂近几年的突现高频关键词是脑卒中㊁代理决策㊂图5关键词突现图谱3讨论3.1研究热点3.1.1研究方式随着我国进入老龄化国家,恶性肿瘤㊁心脑血管疾病等慢性病发病率居高不下,病人在生命终末期对于安宁疗护等健康服务的需求愈发迫切,A C P也开始受到公众的关注㊂A C P可以帮助病人在未来无法参与自身医疗决策时,依旧能够得到遵循其个人意愿的照护㊂目前,临床病人㊁家属和医务人员对A C P的认知还存在误解,接受度不高㊂因此,目前很多研究都是在量性研究的基础上开展的质性研究,关键词聚类分析也显示, 质性研究 是目前该领域最多的研究方式㊂质性研究深入了解研究对象的经验㊁态度等,为A C P 的发展与改进提供参考㊂另外,A C P研究中存在的伦理问题至今是阻碍其发展的重要因素㊂探索将伦理问题合法化的有效干预措施,破除传统观念对A C P发展的阻碍,值得未来深入研究㊂3.1.2研究对象关键词分析结果显示,晚期癌症病人及老年人是A C P的主要研究对象㊂癌症病人由于病情发展快㊁病程长等特点,不仅会出现焦虑㊁恐惧等心理,甚至会丧失对生活的希望,降低生活质量㊂如何缓解癌症病人痛苦感受,为其保留最后尊严成为护理重要项目㊂杨蓉等[3]研究显示,在终末期疾病病人中应用A C P,有利于维护病人自主权,提高病人终末期的生活质量㊂随着我国人口老龄化的快速发展,安宁疗护的推行,重视临终期的尊严与意愿也成为老年人的选择㊂有研究指出,高达70%的老年人需要在丧失决策能力时做出医疗决策,老年人若无预先表达治疗意愿,会导致过度治疗,不仅增加老年人的痛苦及家庭决策负担,还会加大公共医疗卫生支出,导致医疗资源的浪费[4]㊂因此,医护人员应重视癌症病人及老年人A C P的需求,并有针对性地进行干预㊂3.1.3研究内容由聚类#0㊁#4可知,提高病人A C P准备度,让临终病人实现 尊严死 是该领域一大研究热点㊂A C P 准备度是指在疾病晚期,病人与医务人员及家属探讨照护意愿的准备状态,反映了病人个人层面对A C P接受的行为倾向[5]㊂研究发现,国内外病人A C P的准备度存在显著差异㊂M o r r i s o n等[6]对纽约34个社区中心700名60岁以上老年人进行调查,结果表明,超过80%的老年人愿意接受A C P㊂朱婷婷等[7]对郑州市4个社区342名居民进行横断面调查发现,社区居民A C P认知处于较低水平,对A C P的准备度有待提高㊂因此,对于病人A C P准备度的评估及干预至关重要㊂目前,已有多种量表用于A C P准备度的评估,如预先护理计划准备就绪量表(R A C P)㊁预先护理计划障碍筛查量表(A C P R S)㊁预立医疗照护计划问卷(A C P Q)等㊂通过对病人A C P准备度进行评估,并采取相应护理措施,提高病人终末期生活质量㊂由聚类#1可知,医护人员对A C P的认知与实践对于A C P的发展至关重要㊂随着安宁疗护在我国的推广和发展,不论医院㊃598㊃循证护理2024年3月第10卷第5期(总第121期)还是社区㊁居家提供医疗护理服务的医护人员都将面对终末期病人护理实践㊂医护人员作为病人健康的守护者,在病人A C P的实施过程中有重要的指导作用㊂目前,我国医护人员对A C P的认知率普遍较低㊂邵秋月等[8]在浙江省肿瘤专科医院的一项研究中发现,仅有26.6%医护人员参与A C P行为,8.8%参与制定了自己的A C P㊂绳宇等[9]对医护人员进行半结构式访谈时发现,概念认识不清㊁医院投入不足是阻碍A C P 实践的重要影响因素㊂因此,提高医护人员对A C P的认知是当前国内亟待解决的问题㊂一方面,要提高医院对A C P的重视,增加医院对A C P的投入;另一方面,加大A C P相关人才队伍建设力度,出台A C P沟通指南,帮助医护人员掌握与病人沟通的技巧,推动我国A C P事业的发展㊂由聚类#3㊁#7可知,推广缓和医疗事业,改善病人临终生命质量受到学者们广泛关注㊂缓和医疗作为临床医学发展的新兴分支,是为无法耐受高强度治疗的病人解决身体㊁心理㊁社会等层面的痛苦,追求临终的安详与尊严㊂世界卫生组织(WHO)于1990年首次提出缓和医疗的定义,并于2011年将定义进行了修正,指出缓和医疗应采用早期识别㊁积极评估的方法,控制疼痛并治疗包括躯体㊁心理困扰在内的其他痛苦症状,改善面临生命疾病威胁的病人和家人的生活质量㊂缓和医疗事业在国外发展较为成熟㊂美国自20世纪70年代起就开始缓和医疗服务的推广㊂一项调查显示,近90%有300张以上住院床位的大中型医院拥有缓和医疗团队,提供缓和医疗服务[10]㊂美国政府还通过‘缓和医疗与终末关怀法案“等法规,支持和促进缓和医疗事业的发展㊂英国政府将缓和医疗服务纳入国家医疗保健系统,并为其提供了财政支持㊂据统计,全球每年有超过4000万人需要安宁缓和医疗,但仅有14%的人才能获得[11]㊂因此,我们必须重视缓和医疗事业的发展,借鉴国外经验,建立缓和医疗专科团队,大力支持和建设安宁缓和医疗人才梯队,加强缓和医疗支持体系,促进缓和医疗事业标准化㊁规范化发展㊂聚类图谱显示,影响因素是临床研究A C P的高频关键词之一,节点大小排列第5位,说明影响因素分析是A C P的重要研究内容㊂B i r e s等[12]对1400例接受癌症治疗的病人研究发现,仅有35%的病人完成了A C P㊂A l e x i等[13]研究指出,仅有37%的癌症病人与医师谈论了A C P的相关内容㊂Z h a n g等[14]对北京市900名社区老年人的调查显示,78.3%的老年人的表示没有听说过A C P㊂由此可见,临床A C P的接受度还有待改善,而A C P的应用又与病人终末期的生活质量相关㊂因此,分析影响因素并采取有效的干预措施格外重要㊂F a n等[15]研究指出,文化程度㊁家庭人均月收入㊁疾病知识㊁社会支持是影响A C P开展的因素㊂韩帅丽等[16]研究指出,疾病感知㊁健康素养㊁死亡态度㊁文化程度㊁对医疗及护理的信任程度是A C P实施的影响因素㊂结合以上研究可知,影响病人A C P实施的因素是多方面的,需要对影响因素展开分析,有针对性地采取干预措施,提高病人对A C P的认知和接受程度,改善病人临终生活质量㊂3.2研究趋势3.2.1 A C P在脑卒中病人中的应用随着人口老龄化和慢性病的增加,脑卒中已成为全球范围内的重要公共卫生问题㊂认知障碍严重程度的加深也使脑卒中病人对后续治疗自主决策意愿不断增强㊂有研究发现,制定A C P的脑卒中病人更可能接受符合自己价值观和偏好的治疗和照护,同时也有助于降低病人和家庭的焦虑和压力[17]㊂美国国家卫生研究院开展了一项名为 A d v a n c e d D i r e c t i v e sa n d G o a l s o fC a r e 的项目,旨在帮助脑卒中病人和他的家人制定A C P,减轻病人和家庭的压力,提高医疗质量和优化医疗资源[18]㊂3.2.2代理决策者重要性不可忽视结合关键词聚类和突现分析可知,代理决策者是近几年A C P研究领域的研究热点及研究前沿㊂代理决策者一般是协助病人做出治疗决策的亲属,是A C P 的重要参与者㊂国外代理决策者的发展较为成熟㊂美国各州有不同的法律和政策来确定代理决策者的身份㊂如在加利福尼亚州,成年人可以通过签署 健康代理人 文件来指定代理决策者㊂在马萨诸塞州,则可以通过签署 医疗保健代理人 文件来指定代理决策者㊂在英国,代理决策者也被称为 授权代表 ,其职责是代表病人做出医疗决策㊂英国法律规定,病人可以通过签署 意愿书 或 授权委托书 指定代理决策者㊂S a m a n t a等[19]研究指出,确定代理决策者,替病人表达愿望㊁信念和价值观的行为可以增强信心,并有助于减轻家庭做决定的负担㊂此外,澳大利亚的 生命终结关怀计划 鼓励病人与家庭成员和医疗团队共同商讨后确定最合适的代理决策者㊂L i l l e y等[20]研究进一步探讨代理决策者对角色的理解以及如何履行这一角色,未来需要开展工作,以确定和管理代理决策者的信息需求㊂目前,国内代理决策者的研究尚处于起步阶段,对代理决策者的确立以及参与还缺乏相应的法律条目和政策㊂因此,制定相应政策以明确代理决策者的确立规范㊁探索有效的干预措施完善代理决策者的信㊃698㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N G M a r c h,2024V o l.10N o.5息需求,是促进我国代理决策者快速发展的重要措施㊂4小结本研究基于C i t e S p a c e对A C P研究热点和研究前沿进行了可视化分析,为我国A C P的发展奠定了基础㊂但本研究也存在一定局限性,纳入的文献仅为C N K I收录的文献㊂未来应该纳入更多数据库的文献,进行更全面的研究㊂参考文献:[1] R I E T J E N S J A C,S U D O R E R L,C O N N O L L Y M,e t a l.D e f i n i t i o na n d r e c o mm e n d a t i o n sf o ra d v a n c ec a r e p l a n n i n g:a ni n t e r n a t i o n a l c o n s e n s u s s u p p o r t e d b y t h eE u r o p e a nA s s o c i a t i o n f o rP a l l i a t i v eC a r e[J].T h eL a n c e tO n c o l o g y,2017,18(9):e543-e551.[2]张曼,蔡春凤.基于C i t e S p a c e的护理缺失相关研究热点的可视化分析[J].解放军护理杂志,2021,38(8):46-49.[3]杨蓉,牟绍玉,张虹,等.重庆市养老机构慢性病老年人预立医疗照护计划接受程度的现状调查[J].解放军护理杂志,2020,37(7): 24-28.[4]李子芬,彭楚君.推动 以家庭为中心 的预立医疗照护计划[J].中国护理管理,2019,19(3):326-329.[5]WA L C Z A K A,B U T OW P N,D A V I D S O N P M,e ta l.P a t i e n tp e r s p e c t i v e s r e g a r d i n g c o mm u n i c a t i o n a b o u t p r o g n o s i s a n d e n d-o f-l i f e i s s u e s:h o wc a ni tb eo p t i m i s e d?[J].P a t i e n tE d u c a t i o na n dC o u n s e l i n 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