CSSD检查标准

滁州市供应中心（CSSD）医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）（附加6分）分值存在问题及扣分项目评价标准检查方法评分细则一、基本 1.在院领导或相关职能部门的直接领导下开展工作,将消毒供应 1要求工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。

查看资料一项不符合扣1分。

（15分） 2.将CSSD 纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务 1 查看资料查看资料查看资料一项不符合扣1分。

一项不符合扣1分。

和发展规划相适应；面积与医疗业务量相适应。

3.新建、扩建和改建的CSSD，应遵循医院感染预防与控制的原则， 1 设计方案进行卫生学审议。

4.鼓励符合要求且有条件的医院的CSSD 为附近医疗机构提供消 2 毒供应服务。

提供消毒服务的医院或消毒服务机构的CSSD,其消毒供应中心管理符合相关规范要求。

提供服务机构全部符合要求，本项另加2分。

5.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的 4 诊疗器械、器具和物品由CSSD 负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。

现场查看高度危险性物品未集中处理一处扣3分；多科室未集中处理不得分。

6.规范外来器械管理，并以医院文件下发。

外来器械和植入物清洗、消毒及灭菌应由CSSD统一处置。

使用后应经CSSD 清洗消毒方可交还。

供应室接收外来器械目录及其清洗消毒灭菌操作说明书齐全.4 ．1.查看资料2..查看现场．3.查看病历1.未以医院文件下发扣1分，未由CSSD集中处置不得分；使用后未处理就交还的扣2分；2．管理流程不符合要求一处扣2分；3．查病历一项记录不全扣2分，结果不能追溯的扣3分。

目录及说明书不全各扣1分。

无污水处理系统不得分一项不符合要求扣1分。

7.CSSD污水应集中至医院污水处理系统。

2 ．现场查看．8.消毒供应中心根据工作量和岗位需求合理配置人员，各级各类 2 1.查看资料人员应经过岗位培训和市级以上医院感染防控知识培训，负责人必须参加省级以上医院感染防控相关知识培训。

2.现场考核二、组织 1．成立科室医院感染管理质控小组，人员相对固定，明确岗位 制度 职责，定期进行科内医院感染防控知识的培训及院感质量的督 41.查看资料2.现场考核1.未成立不得分；2.无督查、培训记录，每项扣 1 分；（10分） 查，科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人。

3.培训内容一人回答不出扣 2 分， 回答不全扣 1 分。

1．无制度扣 3 分，缺 1 项制度扣 1 分；2.建立健全医院感染相关制度及标准操作规程并落实。

制度至少 包括 CSSD 医院感染预防与控制制度、手卫生管理制度、消毒隔 离制度（包括医疗废物管理制度、消毒剂、消毒药械管理制度）、 质量管理及其监测制度、质量追溯制度、外来器械管理制度、设 备管理制度、无菌物品及一次性使用医疗用品管理制度、医务人 员职业防护制度等；制定回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、 灭菌、发放技术操作流程。

6 1.查看资料 2.现场考核2．制度无针对性或更新不及时扣 1分；3.对制度流程不知晓，每人扣 2 分；4．制度未执行，1 项制度扣 1 分。

1. CSSD 建在地下室或半地下室 不得分；三、环境 1．新建、改建的 CSSD 不应建在地下室或半地下室；周围环境清 3 现场查看布局 洁、无污染源；位置接近手术室、产房和临床科室，宜与手术室 （10分） 有物品直接传递专用通道。

2.周围有污染源，一处扣 1分；3.位置远离手术室、产房和临床 科室，一处扣 1分。

2. CSSD 区域相对独立，布局应分为辅助区域和工作区域，工作 3 3现场查看现场查看一处不符合要求扣 2分。

区域划分应遵循物品由污到洁，不交叉、不逆流，空气流向由洁 到污的基本原则。

3.去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏 障。

去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递窗。

并分别设 人员出入缓冲间（带）。

检查包装及灭菌区专用洁具间应采用封 闭式设计。

一处不符合要求扣 2分。

四、设备1．清洗消毒设备及设施：应配有污物回收器具、分类台、手工耗材清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及清洗2 现场查看一处不符合要求扣1分。

（15 分）用品等，二级以上医院应配备机械清洗消毒设备。

3 3 现场查看现场查看一处不符合要求扣1分。

一处不符合要求扣1分。

2．检查、包装设备：应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备及带光源放大镜、压力气枪、绝缘检测仪等。

3．灭菌设备及设施:应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等。

根据需要配备灭菌蒸汽发生器和低温灭菌及相应的监测设备。

各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。

2 3 现场查看现场查看一处不符合要求扣1分。

一处不符合要求扣1分。

4．储存、发放设施：应配备无菌物品存放及运送器具等。

5．耗材管理：医用清洗剂、消毒剂、医用润滑剂、包装材料、消毒灭菌监测材料以及洗涤用水、硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合国家相关标准。

6.其他:应配有水处理设备，终末漂洗用水、灭菌蒸汽供给水的质量符合要求；宜在环氧乙烷等低温灭菌区域配置相应环境有害气体浓度超标报警器；根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品；去污区应配置洗眼装置。

2 现场查看一处不符合要求扣1分。

五、流程 1. 回收：重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后及时去除明 22 现场查看现场查看一处不符合要求扣1分。

一处不符合要求扣1分。

管理显污物，由CSSD集中回收处理；精密器械应采用保护措施。

（30分）2．分类：应在CSSD的去污区根据器械物品材质、精密程度进行清点核查分类；难以清洗的污染器械，应分开放置处理。

3. 清洗:手工清洗、超声清洗和机械清洗操作步骤及清洗用水符 4 现场查看一处不符合要求扣1分。

合要求。

4.消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。

22 现场查看现场查看未经消毒处理、方法或参数不正确，一项扣1 分。

5. 干燥：手工清洗后的器械宜选择干燥设备处置，或使用消毒的低纤维絮擦布、压力气枪或≥95%乙醇进行干燥处理，不应使用自然干燥方法进行干燥。

未经干燥处理、方法不正确各扣1分。

6.检查保养:采用目测或使用带光源放大镜进行清洗质量检查,使用润滑剂进行器械保养。

22 现场查看现场查看一处不符合要求扣1 分。

一处不符合要求扣1 分。

7.包装: 灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装,重量和体积符合要求。

包装标识齐全。

8.灭菌：根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方法，耐热、耐湿的医疗器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热、不耐湿的医疗器械可选用低温灭菌。

62现场查看现场抽查一处不符合要求扣1 分。

一处不符合要求扣1 分。

9．储存：灭菌后物品应检查有无湿包，湿包不应储存，灭菌后物品应分类、分架存放。

一次性使用无菌物品入库时应索取质量监测报告。

无菌物品存放区的温、湿度要符合要求。

10. 发放：无菌物品发放时，遵循先进先出的原则。

发放记录应具有可追溯性，用于发放的转运工具应密闭。

11. 职业防护：工作人员在操作中应遵循标准预防原则。

根据工作岗位的不同做好个人防护；正确使用防护用品。

12.医疗废物：按照《医疗废物管理条例》要求进行分类、收集、处置。

22253现场查看现场查看现场查看一处不符合要求扣1 分。

一处不符合要求扣1 分。

一处不符合要求扣1 分。

一件物品不合格扣1分。

不符合要求一项扣1分。

六、质量1、清洗质量监测：日常监测和每月定期抽查。

监测1.现场抽查2.查看资料现场抽查（20分）2、消毒质量的监测：（1）、湿热消毒：应监测每次消毒的温度和时间。

（2）、化学消毒：应根据消毒剂的种类、特点，定期监测其浓度、消毒时间并记录。

（3）、消毒后直接使用的物品应每季度进行细菌学监测。

3.灭菌质量的监测 10 查看资料 不符合要求一项扣 1分。

（1）、物理监测：每锅监测（2）化学监测：每包监测（3）生物 监测：1）高温、干热、低温甲醛蒸汽灭菌每周监测。

2）快速压力灭菌应空锅，每周监测。

3）环氧乙烷灭菌每锅监测。

4）过氧化氢等离子灭菌每日监测。

（4）灭菌植入物应每批次进 行生物监测。

（5）采用新的包装材料和包装方法进行灭菌时应进 行生物监测。

（6）监测产品应在有效期内使用。

（7）新安装、移 机、大修设备等应进行灭菌质量监测。

4.质量控制过程记录与可追溯要求 2 1.查看资料 2.现场考核 缺一项或资料保存不当，扣 0.5 （1）、应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程监测及日常监测、定 期监测，并进行记录。

分。

（2）、记录应具有可追溯性，清洗消毒监测资料和记录的保存期 应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录保留期应≥3年。

（3）、灭菌标识符合要求，使用者应检查并确认包内化学指示物 合格后方可使用。

同时将包外标识留存于手术护理记录单上。

（4）、应定期对监测资料进行总结分析，发现问题及时处理，做 到持续质量改进。

七、信息 宜将 CSSD 纳入本机构信息化建设规划，采用数字化信息系统对 4现场查看CSSD 信息系统有管理功能和质 量追溯功能加 2 分；其中 1 项符 合要求加 1分。

化管理 CSSD 进行管理。

CSSD 信息系统符合 WS310.1—2016附录 A 基 （4分） 本要求。