2)呼吸系统综合评估
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共鸣音
额外呼吸音
湿啰音 (Crackles, Crepitation) :外周小气道塌陷并有分泌 喘鸣音 (Wheeze) :外周小气道痉挛并收窄
共鸣音过度 (肺部空气增加)
例如: 气胸，肺气肿
语音共鸣
羊语音
听诊器
听呼吸音主要用膜面
高音调（或高频率）的声音
听诊位置
听诊在于检查空气流经气 管，支气管系时的流通情 形 (简化方法: 聆听左右两 侧三个区域): •上层区域 •锁骨下 •中间区域 •乳头线以上 •下层区域 •腋中线
呼吸系统综合评估
肺炎 哮喘 慢阻肺
David CHAN 陈永强 博士 ICU院士 高级临床讲师(ICU) 香港理工大学 Tel – 13045844935 QQ – 539369661 WeCHat – dchan123 Email – dchan123@ • • • • • • • •
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左移
左移表示氧气较难从 血红蛋白中释放出来
SpO2不準確的原因: 外周組織灌注低 (最常見) 異常血紅蛋白太多（如碳氧血紅蛋白） 高膽紅素, 造影劑 指甲油 強光
右移表示氧气较易从 血红蛋白中释放出来
右移
例子
在一氧化碳中毒的病人，他的血液中含有:
带 氧 血 红 蛋 白 O2-Hb (48%), 脱 氧 血 红 蛋 白 Deoxy-Hb(2%),
体温引起的异常呼吸 药物引起的异常呼吸 代谢引起的异常呼吸
鸡胸 漏斗胸 脊柱后凸/侧弯症
2) 触诊
检查任何肿块或触痛感
a) 检查任何触痛感 b) 检查胸壁上的任何肿块 c) 检查胸腔扩张的情形 d) 检查触觉性震颤
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检查胸腔扩张的对称性
触觉性震颤
病人连续说 : 99 or 123 同时检查者感受胸 壁上的震动感
B) 什么是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)? 根据Ashbaugh (1967): 呼吸急促 低氧血症 肺顺应性下降 对机械通气治疗反 应不佳
根据Amer- Euro Consensus Conference (AECC) (1994): 急性发作 低氧血症
專家批評 AECC的限制
ARDS的定义 急性发作 P/F比≦ 200 mmHg 胸部X光–双侧浸润 PCWP ≦ 18 mmHg 限制 无时限 没有考虑呼气末正压(PEEP) 缺乏客观标准(e.g. >3/4) 29%ARDS患者的肺动脉楔压≧18mmHg
心排量 血红蛋白所携带 的氧气量 溶化在血桨中的 氧气量 火车的运客量 =车速[车辆数目x每辆车的载客量}
氧流量 = Q [(Hgb x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.003)]
心排量 血红蛋白所携带 的氧气量(97.5%) 溶化在血桨中的 氧气量(2.5%) SpO2 反映什么? SpO2反映血红蛋白携带氧气份子的数量 • SpO2下降，表示动脉内血红蛋白携带氧气份子 的能力下降
但事实上，病人严重缺氧. O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2
肺分流图
这名病人有严重的分流问题，15％的 分流。
案例 一 名 病 人 使 用 氧 气 面 罩 (FiO2=0.5), 但 PaO2 只 有 130 mmHg.
这是否正常 ?
轻 度 分 流 中 度 分 流 严 重 分 流
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听诊次序
1) 呼吸音 a) 正常呼吸音 特色
当空气通过畅通的气道时，会产生轻柔的， 扩散的，光滑的，低调的，嗖嗖声音。
类型
支气管呼吸音(大气管) 支气管肺泡呼吸音 (中气管) 肺泡呼吸音(小气管)
气管/支气管呼吸音
(大气管)
支气管肺泡呼吸音 (中等尺寸气管)
肺泡呼吸音 (小气管)
b) 异常呼吸音
如果患者: 1) Hgb低(贫血) 2) SaO2下跌 3) 血压低 都会严重影响氧气运送出现缺氧血症
血红蛋白解离曲线
肺部
稳定的氧合
血红蛋白解离曲线
氧合稳定
O2
高氧的亲和力
高氧的亲和力
肺部
88%
氧合下降 氧合急剧下降
低氧的亲和力
低氧的亲和力
组织
低氧浓度范围 高氧浓度范围
组织
低氧浓度范围 高氧浓度范围
胸部向外扩张幅度较小的一 侧,可能出现肺实变。
震动感愈强的一侧,可 能出现肺实变。
3) 叩诊
进行胸部叩诊 及 聆听其回音 : 共鸣音减少/浊音 (肺部空气减少)
4) 听诊
呼吸音
正常呼吸音
支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音
例如: 胸腔积液，胸膜增厚，肺纤维 化
正常肺部
异常呼吸音
增强呼吸音，减弱呼吸音
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氧气输送
氧气输送
• 血红蛋白输送97.5%氧气 • 血浆输送 2.5%氧气
氧流量 = Q [(Hgb x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.003)]
心排量 血红蛋白所携带 的氧气量(97.5%) 溶化在血桨中的 氧气量(2.5%)Fra bibliotek氧流量公式
氧流量 =Q [(Hgb x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.003)]
肺泡
肋膜 & 横隔膜
甲部)身体检查
开始
介绍自己及解释程序 安静的环境 确保病人隐私 30度角半坐卧姿势 检查者应站在病人的的右侧 保持手清洁及温暖
病史
个人基本资料 主诉 目前病史及健康状况 过去病史 家族史 心理社会史 其他
饮食习惯/营养 运动、休息及睡眠 居住环境/职业
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n咳嗽 n咳痰
3)检查有没有气管移位
杵状指
检查口腔
唇部： 脱水症状 牙齿: 松牙 舌： 中央发绀 粘膜： 贫血症状
检查气管移位
D) 胸部检查
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1) 视诊 4种基本的身体评估的技巧:
a) 留意胸部有没有损伤 例如:伤口
1)视诊 2)触诊 3)叩诊 4)听诊
b) 胸壁形状 例如: 胸壁不对称/畸形
c) 留意异常的呼吸模式
语音类型
羊鸣音
羊鸣音
“E”音变做“A ”
低语音
耳语音说 123或 99时,音质变得大而向亮
支气管语音
正常语音说123或 99时,音质变得大而向亮
健康肺部 病人说“E”, 会听到“E”.
实质化肺部 病人说“E”, 会听到“A”
END
1) SpO2
SpO2 反映什么?
乙部) 临床呼吸系统功能分析
NEJM 2006, 354(21): 2213-2224.
P/F比≦300 mmHgALI急性肺损 伤 P/F比≦200 mmHgARDS
胸部X光–双侧浸润 PCWP≦18 mmHg (无心脏 衰竭)
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Euro Soc of Intensive Care Medicine
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)–柏林定义(2012)
4)其他系统情况
1. 血压 2. 脉搏
C) 生命征象
3. 温度 4. 呼吸速率和模式 氧合和通气状况 • 是否需要额外氧气 • 是否需要其他设备支持呼吸 • 有否出现急性呼衰或ARDS
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一般评估
1)检查有没有杵状指 B)一般评估 2) 检查口腔
唇部： 脱水症状 牙齿: 松牙 舌： 中央发绀 粘膜： 贫血症状
位置异常的支气管呼吸音
特色 :由于肺部弹性组织增加(如肺实变)，提高了 声音传输送，于肺部周围能听到粗糙而强的声音
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2) 额外呼吸音 b) 异常 呼吸音
呼吸音减弱
a) 劈啪声/爆裂声/湿啰音Crackles
外周小气道塌陷并有分泌 常出现于肺炎 主要在吸气时，于小气管听到
特色 :由于气流减少，于局部肺区域所听到的呼 吸音亦减弱。（如气胸，肺萎陷，胸腔积液）
喘鸣音
严重性
•轻微 •中度 •严重
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3) 语音共鸣 Voice Sound
Remarks (註)
干啰音(Rhonchi) +/-
a) 正常语音
正常语音是传到胸壁的说话声音
中/大气道痉挛及有分泌 现已不常用此分类
b)异常语音/耳语音
当肺部变得实质化时，声音传输较好，说 话声音及音量变得明亮而清楚
例 : 胸部创伤
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1) 过去病史Past Health C) 其他病史
• • • • • •
主要疾病 慢性疾病 住院情况 外科手术 曾用药物 过敏
2) 家族史Family Health History
家庭结构（家系图） 家庭成员的主要疾病
3)社会病史Social Health History
职业 有否吸烟或饮酒 食物喜好 恒常运动 其他
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氧合指数P/F Ratio PaO2 mmHg / FiO2 Ratio
PF ratio > 476 mmHg = 正常 PF ratio < 300 =急性呼吸窘迫综合症(ARDS)
例子
PaO2 (100mmHg) : FiO2 (0.21) = 476 (正常) PaO2(100mmHg) : FiO2 (0.28) = 357(低氧血症) PaO2 (100mmHg) : FiO2 (0.33) = 300 (轻度ARDS) PaO2 (100mmHg) : FiO2 (0.5) = 200 (中度ARDS) PaO2 (100mmHg) : FiO2 (1.0) = 100 (严重 ARDS)
呼衰 其他
• •
低氧血症性呼吸衰竭 高碳酸血症性呼吸衰竭
