各种内固定方案及治疗原则

老年股骨转子间骨折如何治疗股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折,多发于老年人,随着人口老龄化,该病越来越常见,如何有效治疗,是改善患者远期预后的关键。

一、老年股骨转子间骨折的临床表现。

大部分患者外伤史明确,以低能量创伤为主,多为跌伤所致,多有髋关节疼痛,部分有膝关节疼痛表现。

若为移位性骨折,则所表现出的疼痛较为严重,受伤侧肢体无法活动,且伴有患肢短缩及外旋畸形,诊断比较简单。

而未发生移位的骨折,疼痛可能相对较轻,个别患者还能勉强下地行走,需细致检查,避免出现漏诊事件。

二、临床治疗老年股骨转子间骨折所需遵循的原则。

针对老年股骨转子间骨折而言,不管是应用非手术方案或手术方案治疗,均有一定风险性。

因应用非手术方案,有较高致残率、死亡率,故对于大部分患者而言,多以手术为首选治疗方案。

在选择治疗方案时,需依据个体情况,对内科合并症要引起充分重视,若有严重基础疾病,需由医生对两种治疗方案的获益和风险进行充分评估,并与患者和家属深入沟通,最终对治疗方案进行确定。

三、非手术治疗。

非手术治疗常用骨牵引(胫骨结节或股骨髁上骨牵引)或皮牵引治疗,经临床实践表明,采用卧床牵引的方案对老年股骨转子间骨折进行治疗,对生理功能未构成明显干扰,可避免应用手术方案造成的损伤,且利于骨折断端血液供应恢复。

但应用保守方案,也有较多不足之处存在,如在采用牵引开展治疗期间,需长时间(10-12周)保持在卧床的状态,故有较高的并发症率,在进行严格制动处理时,易增加骨质疏松、膝关节僵直、深静脉血栓形成等不良事件风险。

据相关研究示,相较应用手术方案治疗的患者,应用非手术方案治疗者,有更高致残率、死亡率,故非手术治疗仅在机体基础状况极差,有极大的手术风险,或预期生存期限较短的病例中适用。

四、手术治疗针对老年股骨转子间骨折而言,需尽早实施手术,提倡手术尽量在患者入院后48h内进行。

分析原因,因在此时间范围内完成手术,效果更为理想,可明显减少并发症,降低由手术延迟引发的病死率。

股骨颈骨折的手术原则成人股骨颈骨折分型方法包括Garden分型、Pauwel分型等※各型还要分移位和非移位Garden 分型使用最为广泛，简单、易掌握。

I、II型是非移位骨折III、IV型是移位骨折Pauwels 分类法：根据Pauwels角用于判断骨折的稳定性内固定适应症70岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内固定术（除外粉碎性骨折）1.年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选2.非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，约10－30％会发生移位3.老年股骨颈骨折：微创技术发展使减少创伤、保留关节的观念越发重要，愈合后的股骨头优于任何关节手术4.Manninger等认为通过早期的复位内固定可以把移位骨折（Garden III-IV型）的股骨头坏死率从30％－40％降低到11％，相当于Garden I – II型内固定的禁忌症•术前有明确的OA等关节本身病变•慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病•严重的骨质疏松•转移性肿瘤内固定要点•手术时机：六小时内对移位股骨颈骨折复位内固定能明显减少股骨头塌陷的发生率•复位：关键步骤，影响最终疗效。

•手法复位应一次成功，避免多次复位闭合复位与切开复位•一般首选闭合复位优点：复位成功率高；避免进一步损伤血供缺点：囊内血肿压迫可能引起缺血•切开复位：只适用于闭合复位失败的年轻患者优点：直视下明确复位；可清除囊内血肿缺点：进一步损伤血供•是否要进行常规关节囊穿刺或切开尚无定论内固定的选择AO松质骨螺钉近年来最常使用DHS（Dynamic Hip Screw）：适用于极不稳定的股骨颈骨折伴有后方粉碎骨折的、股骨距粉碎骨折等手术技巧尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。

对于Garden I 、II型的主张原位固定术后治疗•术后２４小时内活动，部分或完全负重•第6、12周门诊摄片以确诊骨折的愈合。

无症状的也要在1、3、5年体检，排除骨不连和缺血性股骨头坏死。

并发症的防治闭合复位内固定术在伤后６小时内急诊进行，选择合理的内固定物，掌握正确的指征，并且有经验的医生提供准确的复位，熟练的固定操作及微创手术，使患者早期活动可以促使功能恢复，80%的病人可成功治愈•早期再移位1.年轻患者，股骨头仍存活——重新内固定2.骨质量差，功能要求低——双极股骨头置换或人工全髋置换•骨不连或内翻畸形截骨术矫正或人工假体置换•股骨头缺血性坏死儿童股骨颈骨折•少见：在儿童骨折中约占1％，占成人股骨颈骨折的0.5%•常由强大暴力外伤所致•大多数伴有移位且不稳定儿童股骨颈骨折的治疗原则1.嵌插或无移位：行牵引3－6周后用髋外展位人字型石膏固定2.有成角或移位：推荐闭合复位后内固定术，视固定强度选择术后髋外展位人字型石膏固定※骨折的内固定物不应穿出股骨头近端骺线。

骨折治疗的四个基本原则骨折是指骨骼的完整性被破坏，通常是由于外力作用引起的。

骨折治疗的目标是恢复骨骼的正常结构和功能，以便患者能够恢复正常活动。

在骨折治疗过程中，有四个基本原则需要遵循，分别是稳定性、排除感染、恢复功能和预防并发症。

稳定性是骨折治疗的首要原则。

稳定性骨折指骨折部位的骨片能够保持相对静止，不会发生移位或错位。

稳定性的确保可以通过外固定物（如石膏、矫形器等）或内固定物（如钢板、钉子等）来实现。

外固定物适用于简单的骨折，可以通过固定骨折部位来确保稳定性。

而内固定物适用于复杂的骨折，可以通过手术将骨折部位的骨片固定在一起。

稳定性的确保有助于骨折的愈合，减少并发症的发生。

排除感染是骨折治疗的第二个基本原则。

骨折时，由于骨骼完整性的破坏，骨折部位容易受到感染的侵袭。

感染不仅会延缓骨折的愈合，还会导致严重的并发症，如骨髓炎或败血症。

因此，在治疗骨折的过程中，应该注意保持伤口的清洁，并及时应用抗生素来预防感染的发生。

对于已经感染的骨折，可能需要进行手术清创或使用抗生素治疗。

恢复功能是骨折治疗的第三个基本原则。

骨折愈合后，患者通常会出现肌肉萎缩、关节僵硬等问题。

为了恢复骨折部位的功能，患者需要进行康复训练。

康复训练的内容包括肌肉力量训练、关节活动训练和平衡训练等。

通过康复训练，患者可以逐渐恢复正常的运动能力，提高生活质量。

预防并发症是骨折治疗的第四个基本原则。

骨折治疗过程中可能会出现一些并发症，如血栓形成、神经损伤等。

为了预防并发症的发生，患者需要进行相关的预防措施。

例如，长时间卧床的患者需要进行肌肉活动，以避免血栓的形成；手术治疗的患者需要定期进行术后复查，以及早发现并处理可能的并发症。

骨折治疗的四个基本原则是稳定性、排除感染、恢复功能和预防并发症。

通过遵循这些原则，医生可以更好地治疗骨折，帮助患者恢复正常的生活。

骨折治疗是一个综合性的过程，需要医生、患者和康复师的共同努力，以达到最佳的治疗效果。

内固定拆除术诊疗指南
【诊断标准】
（1）有骨折手术史
（2）X线提示骨折内固定术后
【鉴别诊断】
病理性骨折术后
【进入路径指征】
诊断明确，骨折已愈合，应住院手术治疗
年龄>18岁<65岁
无糖尿病、高血压和脑中风病史,
除外脊柱、骨盆、股骨骨折
【检查项目】
（1）实验室检查：血常规+血型尿常规+比重粪常规＋隐血凝血系列生化全套乙肝三系＋丙肝抗体艾滋病＋梅毒抗体（2）X线检查：胸片DR
（3）心电图
【治疗原则】
骨折已愈合患者要求拆内固定为原则。

（1）术前准备：（必要时）青霉素或头孢皮试、麻醉科会诊、术前静脉留置、（必要时）术前半小时抗生素应用
（2）择期行内固定拆除术。

（3）术后：（必要时--有高危因素）围手术期应用抗生素。

镇痛等对症治疗，止血，换药
【疗效标准】
治愈：伤口干洁，复查X线骨折愈合，内固定无残留。

【出院标准】
治愈
【收费标准】
3500~4000元
【住院床日】
5天。

脊柱骨折【概述】脊柱骨折是一种严重创伤，其发生率占全身各部分骨折的5%~7%，在矿山创伤中，脊柱骨折发生率约占10%，脊柱骨折脱位常伴发脊髓和神经根损伤，导致伤情更严重复杂，处理也困难。

【临床表现】患者常有脊柱遭受外力或从高处坠落史，伤后主诉脊柱某个区域疼痛或运动障碍。

伴有脊髓损伤者，可有双下肢完全或不完全瘫痪或大小便功能障碍。

检查时可发现脊柱某一部位有肿胀、压痛或畸形，有时在伤部两棘突间可摸到明显凹陷和皮下血肿，合并瘫痪者，多表现为迟缓性瘫痪。

【诊断要点】1.凡脊柱遭受外力，伤后有脊柱某个区域疼痛、压痛、肿胀者，均应考虑脊柱损伤可能。

2.根据外伤史、局部疼痛和肿胀、压痛，特别是伤部脊椎棘突的局限性压痛、畸形（包括后突或凹陷畸形），可诊断脊柱损伤。

3.同时合并有下肢瘫痪，或大小便功能障碍者，可诊断脊髓损伤。

4.所有临床怀疑有脊柱、脊髓伤的伤员，均应进行X线检查（正侧位、甚至斜位），有条件进行MR检查。

【治疗方案及原则】1.正确急救和搬运凡疑有脊柱、脊髓伤的伤员，均应按脊柱骨折进行急救和搬运。

对合并有休克或其他部位脏器损伤者，可根据患者的呼吸、循环情况给予相应急救处理，待情况稳定后再送相应医院治疗。

2.轻度椎体压缩性骨折不需特殊整复和固定，重复进行功能锻炼；重度椎体压缩性骨折应予以整复和固定，矫正畸形。

3.脊柱骨折合并脊髓损伤的治疗原则为整复骨折脱位，稳定脊柱，恢复血管和脊髓减压。

4.开放性脊柱损伤尽早彻底清创，减压及固定【处置】1.颈椎损伤颈椎损伤脊椎骨折或骨折伴脱位很容易造成严重的脊髓损伤。

故单纯棘突或横突骨折，及轻微的椎体压缩性骨折可卧床休息或头胸石膏固定外，多数颈椎损伤患者安全而有效的方法是采用颅骨牵引法。

损伤较轻、儿童或缺乏颅骨牵引条件时也可使用颈椎牵引带牵引。

少数经牵引未能恢复的关节突交锁需进行开放复位。

2.胸腰段脊柱损伤的治疗（1）轻度椎体压缩性骨折：应着重进行功能锻炼。

卧床时间3~4周，即可下地活动，应避免屈腰。

AO（Association for the study of internal Fixation ）就归纳了四项基本的治疗原则，以期提高骨折治疗的总体治疗。

AO四项原则是：①骨折端的解剖复位，特别是关节内骨折；②为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定；③无创外科操作技术的应用，以保护骨折端及软组织的血运；④肌肉及骨折部位邻近关节早期、主动、无痛的活动，以防止骨折病的发生。

AO 学说强调尽早复位，使骨折恢复解剖学上的连续性和力学上的完整性，手术要求尽可能达到解剖复位和坚强的内固定，这种观点几十年来被全世界广泛接受，成为骨折治疗的AO 标准学说。

同时，经过几十年来的发展，目前认为这种单纯的机械力学观点存在片面性，因为它没有充分重视骨组织自身的愈合能力。

多年来的临床经验和试验室数据表明，坚强内固定也存在它的一些负面影响。

例如，钢板对钢板下骨的应力遮挡不可避免地造成一定程度的骨质疏松，增加了钢板取除后发现在骨折的可能性。

另外，随着微创观念的日益深入人心，大手术对周围软组织造成的创伤影响了骨组织自身的愈合能力，因而越来越为人所诟。

这些缺点促成了新的生物学固定观念的发展，这就是所谓的BO（Bio-loigical Osteosynthesis）观点。

骨折固定的BO 观点更加重视维护局部软组织的血液供应能力，由这种新的观点所衍生的生物学固定和微创手术方式是近年来骨折治疗的最新进展。

生物学固定的内涵是：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定坚强而无加压。

其原则如下：1、远离骨折部位进行复位，以保护局部软组织的附着；2.不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，如必须复位的较大折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部；3、使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材；4、减少内固定物与所固定骨之间的接触面（髓内及皮质外）；5、尽可能减少手术暴露时间。

骨折切开复位内固定术及护理配合骨折切开复位术是用手术方法显露骨折部位，施行骨折端的修正和复位；并根据骨折的不同情况，选用各种内固定物，保持复位后的位置，称为内固定术。

骨折切开复位后，一般多同时行内固定术。

1 骨科常用器械骨科手术器械中除一部分普外常用的器械外，还有一些骨科专用器械。

为更好地配合手术，手术室护土要熟悉器械的性能。

1.1驱血带为减少病人在手术中的失血现象，同时使手术野清晰便于操作，多采用驱血带压迫驱血。

使用方法是先将患肢抬高于病人心脏的位置，以利血液流回心脏。

一般高举患肢2～3min，然后在该高举位置下，由指或趾端开始用驱血带环形缠绕。

1.2止血带有橡皮管止血带及气囊止血带两种。

1.3骨膜剥离器又称骨膜起子，用于将附着在骨面上的骨膜及其软组织白骨面上剥开。

1.4三叉固定器在进行骨折断端复位时，用三叉固定器可使复位后的骨断端维持复位后的位置。

1.5骨钻骨钻有手摇钻、电动骨钻及组合式电钻(包括摆动式骨锯和往复式骨锯)，可适应不同手术要求。

骨锤、骨凿、骨刀。

1.6咬骨钳、咬骨剪咬骨钳有单关节及双关节两种。

其顶端咬骨部有尖嘴圆嘴及向左、向右弯曲不同角度、宽度等形状，有修整骨骼畸形、改形或去除增生骨质等用途。

咬骨剪用于剪掉或修整骨端。

亦有单关节及双关节两种，1.7骨锉骨断端不齐或边缘锐利时，用骨锉将不齐处、边缘锐利处锉平、锉圆。

2 切开复位内固定器械简介、用途及护理配合2.1不锈钢接骨板护理配合时准备钢板折弯器，以便需要时改变钢板的弧度。

2.1.1普通接骨板：由铬镍不锈钢制成。

有不同型号的8、6、4孔钢板，分别用于股骨、胫骨、肱骨、尺桡骨、掌骨、指骨等。

2.1.2加压接骨板：用高强度钛基合金或钴基合金制成，有8、6、 4孔不同型号。

2.1.3支持接骨板：有“T”形或“L”形，主要用于骨骺和干骺端松质骨的骨折，对海绵骨有支持作用。

2.2螺丝钉护理配合时根据需要选择合适长度的螺钉，必要时备大力钳。