事故树分析方法FTA

分析及评价方法-事故树分析(FTA)法
事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。

它是从要分析的特定事故或故障开始(顶上事件)，层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。

这些底事件又称为基本事件，它们的数据是已知的，或者已经有过统计或实验的结果。

FTA一般可分为以下几个阶段：
1．选择合理的顶上事件，系统分析边界和定义范围，并且确定成功与失败的准则；
2．资料收集准备，围绕所需要分析的事件进行工艺、系统、相关数据等资料的收集；
3．建造故障树，这是FTA的核心部分。

通过对已收集的技术资料，在设计、运行管理人员的帮助下，建造故障树；
4．对故障树进行简化或者模块化；
5．定性分析，求出故障树的全部最小割集，当割集的数量太多时，可以通过程序进行概率截断或割集阶截断；
6．定量分析，这一阶段的任务是很多的，它包括计算顶事件发生概率即系统的点无效度和区间无效度，此外还要进行重要度分析和灵敏度分析。

事故树分析方法可用于洲际导弹(核电站)等复杂系统和其他各类系统的可靠性及安全性分析、各种生产的安全管理可靠性分析和伤亡事故分析。

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事故树分析法(FTA)事故树分析法就是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法,就是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树,在逻辑树中相关原因事件之间用逻辑门连接,构成逻辑树图,为判明事故发生的途径及损害间关系提供一种最形象、最简洁的表达方式。

事故树法又称为故障树分析法,就是一种逻辑演绎的系统评价方法,就是安全系统工程中重要的分析方法之一。

它能对各种系统的危险性进行识别评估,既适用于定性分析,又能进行定量分析。

具有简明、形象的特点。

其分析方法就是从要分析的特定事故或故障顶上事件开始,层层分析其发生原因(中间事件),一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止,即分析至基本原因事件为止,用逻辑门符号将各层中间事件与基本原因事件连接起来,得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即故障树。

通过对其简化计算得到分析评价目的的方法。

故障树分析法的主要功能1、对导致事故的各种因素及其逻辑关系作出全面的描述2、便于发现与查明系统内固有的或者潜在的危险因素,为安全设计、制定技术措施及采取管理对策提供依据3、使作业人员全面了解与掌握各项防灾要点4、对已发生的事故进行原因分析故障树的分析步骤1、确定所分析的系统2、熟悉所分析的系统3、调查系统发生的事故4、确定事故的顶上事件5、调查与顶上事件有关的所有原因事件6、故障树作图7、故障树的定性分析8、故障树的定量分析9、安全性评价事故树的主要符号事件符号逻辑符号顶上事件、中间事件符号,需要进一步的分析基本事件符号,不能进一步往下分析正常事件,正常情况下存在的事件省略事件,不能或者不需要分析事故树的建造方法直接原因事件可以从以下几个方面考虑:1、 电气设备故障2、 人的差错(操作、管理、指挥)3、 环境不良事故树的数学描述事故树的结构函数y =Φ 割集割集:事故树种某些基本事件的组合,当这些基本事件都发生时,顶上事件必然发生。

如果在一个割集中去掉任何一个顶上事件导致顶上事件不能发生,那么这个割集即为最小割集,也就就是导致顶上事件发生的最低限度的基本事件组合。

事故树分析法（FTA）事故树分析法是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树，在逻辑树中相关原因事件之间用逻辑门连接，构成逻辑树图，为判明事故发生的途径及损害间关系提供一种最形象、最简洁的表达方式。

事故树法又称为故障树分析法，是一种逻辑演绎的系统评价方法，是安全系统工程中重要的分析方法之一。

它能对各种系统的危险性进行识别评估，既适用于定性分析，又能进行定量分析。

具有简明、形象的特点。

其分析方法是从要分析的特定事故或故障顶上事件开始，层层分析其发生原因（中间事件），一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止，即分析至基本原因事件为止，用逻辑门符号将各层中间事件和基本原因事件连接起来，得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即故障树。

通过对其简化计算得到分析评价目的的方法。

故障树分析法的主要功能1、对导致事故的各种因素及其逻辑关系作出全面的描述2、便于发现和查明系统内固有的或者潜在的危险因素，为安全设计、制定技术措施及采取管理对策提供依据3、使作业人员全面了解和掌握各项防灾要点4、对已发生的事故进行原因分析故障树的分析步骤1、确定所分析的系统2、熟悉所分析的系统3、调查系统发生的事故4、确定事故的顶上事件5、调查与顶上事件有关的所有原因事件6、故障树作图7、故障树的定性分析8、故障树的定量分析9、安全性评价事故树的主要符号 事件符号逻辑符号顶上事件、中间事件符号，需要进一步的分析基本事件符号，不能进一步往下分析正常事件，正常情况下存在的事件省略事件，不能或者不需要分析事故树的建造方法直接原因事件可以从以下几个方面考虑： 1、 电气设备故障2、 人的差错（操作、管理、指挥）3、 环境不良事故树的数学描述事故树的结构函数y =Φ() 或 =Φ(, ,…, ) 系统的结构函数事故树的定性分析利用布尔代数简化事故树割集或门，任意一事件发生，顶上事件发生·与门，两个事件同时发生，顶上事件发生条件或门，任意事件发生，并且满足a ，顶上事件才发生条件与门，两事件同时发生，并满足a ，顶上事件才发生限制门，事件发生，并满足a ，顶上事件才发生+割集：事故树种某些基本事件的组合，当这些基本事件都发生时，顶上事件必然发生。

事故树分析法的名词解释事故树分析法，又称事故构效分析（Fault Tree Analysis, FTA），是一种用于系统故障分析和风险评估的工程技术方法。

它通过将系统故障的可能性和影响进行逻辑分析，从而识别和评估故障产生的根本原因，以及采取控制措施的必要性。

在事故树分析法中，故障以“事件”来表示，事件之间的关系则用逻辑门（如与门、或门、非门等）进行逻辑连接。

通过构建逻辑关系，可以形成一个树状结构的分析模型，称之为“事故树”。

事故树分析法的基本步骤如下：1.确定分析目标：确定要分析的系统、过程或事件，明确分析的目标和范围。

2.构建事故树：根据分析目标，逐级分解，将可能导致系统故障或事故的事件进行逻辑连接，形成事故树的结构。

事故树的顶端是所关注的系统故障或事故，底端是导致该故障或事故的基本事件。

3.定义事件概率：对于每个基本事件，需要评估其发生的概率或频率。

这通常通过统计数据、历史记录或专家经验进行估计。

4.定义逻辑关系：在事故树中的事件之间建立准确的逻辑关系，如与门表示两个事件同时发生，或门表示两个事件中至少一个发生，非门表示一个事件不发生。

5.计算故障概率：根据事故树的逻辑关系和基本事件的概率，可以计算系统故障或事故的概率。

6.分析结果评估：根据故障概率和重要性，评估系统中不同事件的风险程度。

从而确定哪些事件是主要风险，需要采取控制措施进行干预和管理。

事故树分析法的应用范围广泛，可用于各种工程系统的故障分析和风险评估。

例如，核电站、航空航天、铁路运输、化工工艺等领域。

通过事故树分析可以发现潜在的故障模式和影响因素，为系统的安全性提供科学依据，指导工程设计和管理决策。

然而，事故树分析法也存在一些限制和挑战。

首先，对于复杂系统的分析，需要考虑的事件众多，计算和评估的复杂性较高。

其次，事件概率的估计常常受到数据的不准确性和不完整性的影响。

此外，事故树分析法只能分析已知的故障模式，不能预测新的故障模式的出现。

安全事故分析方法1.事故树分析法（FTA）事故树分析法是一种定性和定量相结合的事故分析方法，通过将事故发展过程可视化为树状结构，从顶层事件逐级分解，找出导致事故发生的所有可能原因，以便识别事故的根本原因。

基本步骤包括定义事故目标、构建事故树、分析树节点概率与频率以及评估风险并制定控制措施。

2.事件树分析法（ETA）事件树分析法是一种逆向分析方法，在事故发生后，通过建立事件树模型，从事故发展的起始状态开始，根据各个事件之间的逻辑关系，进行系统性分析。

事件树分析法主要用于评估事故的可能性和后果严重性，以制定相应的应急处理和控制措施。

3.失效模式与影响分析法（FMEA）失效模式与影响分析法是一种系统性的分析方法，用于评估系统、设备或过程的潜在失效模式及其对系统性能和运行的影响。

它通过确定失效模式和评估失效的严重程度、频率和可探测性等，以便制定相应的预防措施和改进措施。

4.健康、安全与环境风险评估（HSERA）HSERA是一种综合性的风险评估方法，重点考虑健康、安全和环境方面的风险因素。

它通过收集和分析有关系统、设备或过程的数据，评估各种潜在风险的可能性和后果，以便制定相应的风险控制和管理措施。

5.故障树分析法（FTA）故障树分析法是一种定性和定量相结合的分析方法，主要用于系统、设备或过程的故障分析和可靠性评估。

它通过建立系统性能失效的树状结构，追溯系统故障的根本原因，以便制定相应的故障预防和恢复措施。

在实际应用中，以上几种安全事故分析方法可以相互结合，针对具体情况选择合适的方法。

另外，还需要注意保持分析过程的客观性和科学性，及时整理和总结事故分析结果，并将其应用于安全管理和控制措施的改进。

只有通过深入的事故分析，才能发现事故的隐藏原因，从而更好地预防和控制类似事故的发生。

（一）事故树分析法FTA事故树-最小割集-结构重要度-事故结论--叙述事故树基本事件的防措施1：对液化石油气储罐销爆处理过程中可能发生的火灾或爆炸事故进行安全评价，预先分析和判断设备和工人操作中可能发生的危险及可能导致燃烧爆炸灾害的条件，并制定安全预防对策措施事故树中各代码的含义：T，火灾或爆炸事故；X4，射频电（如手机等）；A，点火源；X5，惰性气体置换；B，LPG(液化石油气)泄漏；X6，水置换；C，静电；X7，水冲洗；D，LPG储罐静电放电；X8，水蒸气冲洗；a，LPG达到极限；X9，人体静电放电；X1，明火；X10，水冲洗过程水流太快；X2，撞击火花；X11，静电积累；X3，电火花；X12，接地不良。

答：第一步：分析逻辑关系T，火灾或爆炸事故；A，点火源；B，LPG(液化石油气)泄漏；C，静电D，LPG储罐静电放电；a，LPG达到极限X1，明火X2，撞击火花X3，电火花；X4，射频电（如手机等；X5，惰性气体置换；X6，水置换；X7，水冲洗；X8，水蒸气冲洗；X9，人体静电放电；X10，水冲洗过程水流太快；X11，静电积累；X12，接地不良。

第二步：选取“火灾或爆炸事故”作为顶上事件，绘制火灾或爆炸事故树2.事故树分析，结构函数式：T=ABa=ax1x5+ax1x6+ax1x7+ax1x8+ax2x5+ax2x6+ax2x7+ax2x8+ax3x5+ax3x6+ax3x7+ax3x8+ax4x5+ax4x6+ax4x7+ax4x8+ax9x5+ax9x6+ax9x7+ax9x8+ax10x11x12x5+ax10x11x12x6+ax10x11x12x7+ax10x11x12x83.通过事故树分析，得到24个最小割集｛a,x1,x5｝……………｛a，x10，x11，x12，x8｝4.根据事故树最小割集结果，选择结构重要度近似判别式则有如下结果：I(a)=1-（1-1/2^（3-1））^20×（1-1/2^（5-1））^4※20个割集中包含a事件，这20个割集中，每个包含3个基本事件※4个割集中包含a事件，这4个割集中，每个包含5个基本事件5.评价结论由计算结果可以看出，LPG达到爆炸极限是销爆过程中发生火灾或爆炸的主要因素，条件事件a结构重要度最大，是燃爆事故发生的最重要条件，因此，在销爆过程中必须采取必要的预防措施，避免LPG达到爆炸极限。

事故树分析报告法FTA事故树分析报告法（Fault Tree Analysis，FTA）是一种系统性分析事故发生和原因的方法。

通过构建逻辑树状结构，将事故发生的根因和关联因素进行分析，确定事故发生的概率和可能原因，并提出相应的预防和控制措施。

本报告将对FTA的基本概念、分析步骤和应用案例进行详细阐述。

一、基本概念1.事故树：事故树是一种逻辑图形，用于描述事故发生的逻辑关系和可能性。

它由事件、逻辑门（与门、或门、非门）、顶事件和基本事件组成。

2.事件：事件是指能够影响系统状态的原子级质量或状况。

事件分为基本事件和顶事件，基本事件是不能进一步展开的最底层事件，顶事件是能够进一步展开的事件。

3.逻辑门：逻辑门用来描述事件之间的逻辑关系，有与门、或门和非门三种。

4.与门：与门表示多个事件同时发生的情况。

只有当与门的所有输入事件同时发生时，输出事件才会发生。

5.或门：或门表示多个事件中至少发生一个的情况。

只要有一个输入事件发生，输出事件就可能发生。

6.非门：非门表示输入事件不发生的情况。

只有当输入事件不发生时，输出事件才可能发生。

二、分析步骤1.确定顶事件：根据实际情况和研究目的，确定待分析的顶事件。

顶事件应具有明确的定义、可以量化和可预防性。

2.构建逻辑树：将顶事件与可能的事件和逻辑门进行连接，构建逻辑树。

逻辑树的构建应基于专家意见、历史数据和经验知识，确保逻辑关系合理和准确。

3.确定概率和重要性：根据实际情况，对每个事件的概率和重要性进行评估和确定。

概率可以通过历史数据、专家评估和统计分析等方法得出，重要性可以通过风险矩阵等方法进行评估。

4.分析与门和或门：对与门和或门进行分析，确定输入事件与输出事件的逻辑关系。

使用布尔代数等方法进行计算，得出与门和或门的输出。

5.分析非门：对非门进行分析，确定输入事件不发生时输出事件的逻辑关系。

使用布尔代数等方法进行计算，得出非门的输出。

6.分析故障和原因：对事故树中的故障和原因进行分析，确定其与顶事件之间的逻辑关系。

事故树计算公式一、基本概念。

1. 事故树。

- 事故树分析（Fault Tree Analysis，FTA）是一种演绎推理分析方法，它从要分析的特定事故或故障（顶上事件）开始，层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因（基本事件）为止。

事故树以图形的方式表明“系统是怎样失效的”。

2. 事件符号。

- 矩形符号：表示顶上事件或中间事件。

顶上事件是需要分析的最终事故，中间事件是位于顶上事件和基本事件之间的事件，是由基本事件或其他中间事件所引起的事件。

- 圆形符号：表示基本事件，即系统中不能再分解的事件，是导致事故发生的基本原因。

- 菱形符号：表示省略事件，即不需要进一步分析或由于信息不足不能进一步分析的事件。

3. 逻辑门符号。

- 与门：表示只有当所有输入事件都发生时，输出事件才发生。

设输入事件为A、B，输出事件为Y，则逻辑关系为Y = A∩ B（在布尔代数中），概率关系为P(Y)=P(A)× P(B)（当A、B相互独立时）。

- 或门：表示只要有一个输入事件发生，输出事件就发生。

设输入事件为A、B，输出事件为Y，则逻辑关系为Y = A∪ B（在布尔代数中），概率关系为P(Y)=1-(1 - P(A))×(1 - P(B))（当A、B相互独立时）。

二、事故树的结构函数与概率计算。

1. 结构函数。

- 设x_i为基本事件i的状态变量，x_i=<=ft{begin{matrix}1, 基本事件i发生 0, 基本事件i不发生end{matrix}right.。

对于一个由n个基本事件组成的事故树，其顶上事件的状态变量varPhi是基本事件状态变量x_1,x_2,·s,x_n的函数，即varPhi=varPhi(x_1,x_2,·s,x_n)，这个函数称为事故树的结构函数。

- 例如，对于一个简单的事故树，顶上事件T由两个基本事件x_1和x_2通过与门连接而成，则结构函数varPhi(x_1,x_2)=x_1x_2；如果是通过或门连接，则varPhi(x_1,x_2)=1-(1 - x_1)(1 - x_2)=x_1 + x_2-x_1x_2。

事故树分析（FTA）－定性分析事故树定性分析就是对事故树中各事件不考虑发生概率多少，只考虑发生和不发生两种情况。

通过定性分析可以知道哪一个或哪几个基本事件发生，顶上事件就一定发生，哪一个事件发生对顶上事件影响大，哪一个影响少，从而可以采取经济有效的措施，防止事故发生。

事故树定性一分析包括求最小割集和最小径集，计算各基本事件的结构重要度，在此基础上确定安全防灾对策。

（1）最小割集和最小径集在事故树中，如果所有的基本事件都发生则顶上事件必然发生。

但是在很多情况下并非如此，往往是只要某个或几个事件发生顶上事件就能发生。

凡是能导致顶上事件发生的基本事件的集合就叫割集。

割集也就是系统发生故障的模式。

在一棵事故树中，割集数目可能有很多，而在内容上可能有相互包含和重复的情况，甚至有多余的事件出现，必须把它们除去，除去这些事件的割集叫最小割集。

也就是说凡能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合称为最小割集。

在最小割集里，任意去掉一个基本事件就不成其为割集。

在事故树中，有一个最小割集，顶上事件发生的可能性就有一种。

事故树中最小割集越多，顶上事件发生的可能性就越多，系统就越危险。

相反地，在事故树中，有一组基本事件不发生，顶上事件就不发生，这一组基本事件的集合叫径集。

径集是表示系统不发生故障而正常运行的模式。

同样在径集中也存在相互包含和重复事件的情况，去掉这些事件的径集叫最小径集。

也就是说，凡是不能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合叫最小径集。

在最小径集中，任意去掉一个事件也不成其径集。

事故树有一个最小径集，顶上事件不发生的可能性就有一种。

最小径集越多，顶上事件不发生的途径就越多，系统也就越安全。

上述所谓的集合，就是满足某种条件或具有某种属性的事物的全体。

集合的每一个成员称为这个集合的元素。

例如一个班级全体学生构成了一个集合，一个车队的全部汽车也构成一个集合。

同样一个割集所包含的几个基本事件就组成一个集合，这个集合中的每个基本事件就是它的元素。

事故树分析法事故树分析法（FTA）是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法，通过描绘事故发生的有向逻辑树，来判明事故发生的途径及损害间关系。

它是安全系统工程中重要的分析方法之一，能对各种系统的危险性进行识别评估，既适用于定性分析，又能进行定量分析。

故障树分析法是其又称，其分析方法是从要分析的特定事故或故障顶上事件开始，层层分析其发生原因（中间事件），一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止，即分析至基本原因事件为止，用逻辑门符号将各层中间事件和基本原因事件连接起来，得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即故障树。

故障树分析法的主要功能包括对导致事故的各种因素及其逻辑关系作出全面的描述，便于发现和查明系统内固有的或者潜在的危险因素，为安全设计、制定技术措施及采取管理对策提供依据，使作业人员全面了解和掌握各项防灾要点，对已发生的事故进行原因分析等。

其分析步骤包括确定所分析的系统、熟悉所分析的系统、调查系统发生的事故、确定事故的顶上事件、调查与顶上事件有关的所有原因事件、故障树作图、故障树的定性分析、故障树的定量分析、安全性评价等。

事故树的建造方法包括确定顶上事件、调查事故、收集系统资料、建造事故树、调查原因事件、修改简化事故树、定性分析、定量分析、制定安全措施等。

其主要符号包括事件符号和逻辑符号，分别表示顶上事件、中间事件、基本事件、正常事件、省略事件、+或门、与门等。

事故树的数学描述包括结构函数和割集，通过利用布尔代数简化事故树，来进行定性分析。

总之，事故树分析法是一种重要的安全系统工程分析方法，能够全面描述事故发生的途径及损害间关系，便于发现和查明系统内固有的或者潜在的危险因素，为安全设计、制定技术措施及采取管理对策提供依据。

条件或门表示任意事件发生，满足条件a时顶上事件才会发生。

条件与门表示两事件同时发生，且满足条件a时顶上事件才会发生。

限制门表示事件发生，且满足条件a时顶上事件才会发生。

事故树分析法与事件树分析法事故树分析法和事件树分析法都是用于系统安全分析和风险评估的常用方法。

事故树分析法（Fault Tree Analysis，FTA）是一种从事故结果反向推导出事故原因的定性和半定量分析方法。

事件树分析法（Event Tree Analysis，ETA）是一种从事故原因推导出事故结果的分析方法。

下面将分别对这两种方法进行详细介绍。

一、事故树分析法事故树分析法是由美国诺斯洛普·格鲁曼公司在20世纪50年代开发的。

事故树的构建过程基于布尔代数理论，并通过逐层分解将事故的根因分析为一系列子事件，最终导致事故的顶层事件称为基本事件。

事故树的构建流程如下：1.确定事故的顶层事件：根据分析目的，选择一个最致命的事故事件作为事故树的终结点，这个事件往往是整个系统的重大事故或重要功能失效。

2.选择故障或失效基本事件：根据事故原因和分析目的，选择导致顶层事件发生的基本事件，这些基本事件往往是故障或失效事件。

3.构建事故树的逻辑关系：使用与门、或门、非门等布尔代数操作符构建事件之间的逻辑关系。

4.进行概率和综合分析：为每个基本事件分配相应的概率，并使用概率传递法或事件树法计算顶层事件的概率。

事故树分析法的优点是可以通过图形化的方式表达事件之间的逻辑关系，使人们更直观地理解系统的安全问题，而且可以计算出顶层事件的概率，对风险进行定量评估。

缺点是需要根据系统的具体情况选择适当的基本事件，因此分析结果的准确性高度依赖于分析人员的经验和专业知识。

事件树分析法是由美国思科纳特国际公司在20世纪60年代开发的。

事件树的构建过程可以看作是事故树的正向过程，从给定的初始事件出发，逐步推导出可能的结果事件。

事件树的构建流程如下：1.确定初始事件：选择一个系统中的失效事件作为初始事件。

2.确定结果事件：根据初始事件的特性和分析目的，选择可能的结果事件。

3.构建事件之间的分支关系：使用与门、或门、序列门等逻辑操作符表示事件之间的逻辑关系。

一、引言随着社会经济的快速发展，各类事故的发生频率也在不断增加，给人民生命财产和社会稳定带来了严重影响。

为了有效预防和控制事故风险，提高应急救援能力，本文将对应急预案事故风险进行定量分析，为制定合理的应急救援措施提供科学依据。

二、事故风险定量分析方法1. 事故树分析法（FTA）事故树分析法是一种系统安全分析方法，通过对事故发生的因果关系进行定性和定量分析，找出事故发生的主要原因。

FTA的基本步骤如下：（1）确定顶事件：顶事件是指事故发生的最终结果，如火灾、爆炸、中毒等。

（2）分析中间事件：中间事件是指导致顶事件发生的原因，如设备故障、操作失误、人为因素等。

（3）分析基本事件：基本事件是指导致中间事件发生的原因，如设备老化、维护不当、操作人员培训不足等。

（4）建立事故树：将基本事件、中间事件和顶事件按照因果关系连接起来，形成事故树。

（5）计算事故发生概率：根据基本事件发生的概率，通过事故树进行定量分析，得出事故发生的概率。

2. 事件树分析法（ETA）事件树分析法是一种基于概率的定量分析方法，通过对事故发生过程中的各种可能事件进行概率计算，预测事故发生的风险。

ETA的基本步骤如下：（1）确定初始事件：初始事件是指事故发生的起点，如设备启动、操作人员接触危险物质等。

（2）分析可能事件：分析初始事件发生后可能出现的各种事件，如正常、异常、故障等。

（3）计算事件概率：根据各种可能事件的概率，计算事故发生的概率。

（4）建立事件树：将各种可能事件按照因果关系连接起来，形成事件树。

（5）计算事故发生概率：根据事件树进行定量分析，得出事故发生的概率。

三、应急预案事故风险定量分析实例以下以某化工厂为例，进行应急预案事故风险定量分析。

1. 确定顶事件：化工厂发生火灾。

2. 分析中间事件：火灾发生的原因包括设备故障、操作失误、人为因素等。

3. 分析基本事件：设备老化、维护不当、操作人员培训不足等。

4. 建立事故树：将基本事件、中间事件和顶事件按照因果关系连接起来，形成事故树。