病历书写基 本规范 及病案管理
规定
第一部分 病历书写基本规范
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病历书写的一般要求
客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及 排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分 (一律使用阿拉
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病历书写的一般要求
➢病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨 水
➢ 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及 发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
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入院记录（二）
➢新规定（与本次疾病虽无紧密 关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段 予以记录）。
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病历书写的修改 上级医师修改下级医师的病历记录时：
用红笔在错误的记录上划双横线，将正确 的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的 记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。
同一页上修改超过三处时，需重新书写 或打印此页
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门（急）诊病历书写
急诊病历书写应突出以下两点： 1、 要详细记录就诊时间和诊疗处理
24小时内入院转出记录。
--接收科室：转入记录、入院记录
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首次病程记录：
内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等
病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。
拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容
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日常病程记录：
➢ 对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。
