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三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断符合率。
4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理。
二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。
2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。
5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。
.三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分 中医药服务功能（ 650 分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（ 40 分） 说明：1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医 查阅相关资料， 并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发 药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（ 4 体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主 分）方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2 分；发挥中医药特色优势的措施未落实，4 每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。
1.2 围绕医院中长期发展规划 1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划 , 或工作计划4 制定医院年度工作计划，有发略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医中无具体措施，不得分；不能提供原始.挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（ 16 分）1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
（12 分）.药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣 2 分。
1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
三甲医院后勤服务的关键指标及绩效评估近年来，随着社会的发展和人们对医疗服务的提出更高要求，医院后勤服务作为医疗服务的重要组成部分，扮演着越来越重要的角色。
本文将针对三甲医院后勤服务的关键指标以及绩效评估进行探讨，旨在提供对后勤服务工作的理解和改进方向。
一、关键指标1. 核心服务质量核心服务质量是医院后勤服务的首要考量指标。
包括但不限于清洁卫生、病房布置、床位管理、餐饮服务、环境安全等方面。
医院后勤服务质量的提升将直接影响到患者的舒适度和医疗体验，对于医院声誉的塑造也具有重要作用。
2. 效率与时效性后勤服务的效率与时效性是影响医院综合服务水平的重要指标之一。
包括但不限于患者床位安排的快速性、物资供应的及时性、设备维修的迅捷性等等。
通过提高后勤服务的效率和时效性，不仅可以提高医疗资源的利用率，还能有效缩短患者等候时间，提升整体服务水平。
3. 成本控制成本控制是医院后勤服务评估中不可忽视的一个指标。
医院后勤服务需要合理规划和分配资源，以控制成本。
包括但不限于物资采购和库存管理、合理的人员配置、设备使用效率等方面。
通过合理控制成本，可以提高后勤服务的经济性和可持续性。
4. 人员满意度人员满意度是医院后勤服务评估中的重要指标之一。
后勤服务人员的素质和服务态度，直接影响到患者的感受和医院形象的建立。
良好的人员满意度将提高后勤服务的质量和效率。
因此，在评估中应当注重后勤服务人员的培训和激励机制，以提升其满意度。
二、绩效评估1. 建立绩效评估体系为了全面客观地评估医院后勤服务的绩效，建立科学合理的绩效评估体系是非常必要的。
该体系可以基于关键指标，细分量化具体的评估细则，并设立评价等级和评估方法。
通过明确绩效评估的标准和方法，将有助于医院后勤服务的不断改进和提升。
2. 收集和分析数据在评估绩效时，需要收集和分析关于核心服务质量、效率与时效性、成本控制以及人员满意度相关的数据。
例如，可以通过定期患者满意度调查、物资使用情况统计等方式来获取数据。
敏感指标敏感指标：是质量管理的重要抓手。
从敏感指标入手，管理者应借助于敏感指标，通过点上变化了解整个面上异动。
护理敏感质量指标：是体现护理工作特点，符合质量管理规律，与患者的健康结果密切相关的指标。
ICU 呼吸机相关性肺炎发生率1、指标定义：VAP 是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h 后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48 h 内出现的肺炎也属于VAP 范畴。
2、指标公式ICU 呼吸机相关性肺炎发生率备注：分子：呼吸机相关性肺炎感染例数是指在统计周期内所经人工气道机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的例数总和，如果某名患者在监测期间发生2次以上感染，则计算相应次数。
分母：有创机械通气总日数是指在统计周期内所监测患者经人工气道接呼吸机辅助通气的天数总和。
VAP 预防措施核查表×1000‰（例/千机械通气日）护理干预1.声门下分泌物吸引：受污染的分泌物沿气囊与气道缝隙进入下呼吸道是VAP发生的重要原因之一，研究表明有效清除气囊上滞留物将降低VAP的发生率。
2.定期检测气囊压力：气囊是气管导管中简单但非常重要的装置，一方面其可以固定气管导管，防止导管发生滑脱、漏气。
另一方面其可以防止口咽部的分泌物流人气管从而导致吸入性肺炎的发生，所以气囊内压力不宜过小。
而气囊压力过大后会导致气管黏膜缺血，造成黏膜损伤，降低黏膜的屏障作用甚至会导致气管出血或破裂，所以应控制气囊压力在合理范围。
气囊内压力受多种因素影响，临床中常规的护理操作如负压吸痰、雾化吸入、翻身、口腔护理等都会对气囊内压力产生影响。
3.抬高床头30°以上：目前,床头抬高30°- 45°已被证实可减少 VAP 的发生率,但是抬高床头会增加患者骶尾部与床接触位置皮肤的压力,增加压疮的发生率。
4.洗必泰口腔护理：用洗必泰对进行经口气管插管机械通气的患者实施口腔护理，能显著降低其口腔异味、口唇干裂、口腔黏膜出血及呼吸机相关性肺炎的发生率。
. . . . 部分统计指标参考值（一） 序 号 指标 参考值 统计科室 序 号 指标 参考值 统计科室
1 法定传染病报告率 100% 感染办 24 院内急会诊到位时间 ≤10分钟 医务科 2 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 医务科 25 急诊留观时间 ≤72小时 急诊科
3 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100% 党办 26 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间 ≤48小时 门诊部
4 完成政府指令性任务比例 100% 院办及医务科 27 合格病历率 ≥90％ 质控办 5 入出院诊断符合率 ≥95％ 临床各科室 28 处方合格率 ≥95％ 门诊部 6 手术前后诊断符合率 ≥95％ 临床各科室 29 开展成分输血比例 ≥85％ 门诊部 7 临床主要诊断、病理诊断符合率 ≥60％ 临床各科室 30 输血适应证合格率 ≥90％ 门诊部
8 CT检查阳性率 ≥70％ 门诊部 31 挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间 ≤8分钟 门诊部
9 ＭＲＩ检查阳性率 ≥70％ 门诊部 32 急救物品完好率 100% 急救中心 10 大型Ｘ光机检查阳性率 ≥70％ 门诊部 33 平均住院日 ≤15天 医务科
11 急危重症抢救成功率 ≥80％ 临床各科室 34 生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间 ≤6小时 门诊部
12 治愈好转率 ≥90％ 医务科 细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间 ≤4天 门诊部
13 清洁手术切口甲级愈合率 ≥97％ 感染办 超声检查项目自检查开始到出具结果时间 ≤30分钟 门诊部 14 清洁手术切口感染率 ≤1.5％ 感染办 35 术中冰冻病理自送检到出具结果时间 ≤30分钟 门诊部 15 麻醉死亡率 ≤0.02％ 麻醉科 36 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 临床各科室 16 尸检率 ≥15％ 医务科 37 病床使用率 85～93％ 医务科 17 医院感染现患率 ≤10％ 感染办 38 病床周转次数 ≥19次／年 医务科 18 医院感染现患调查实查率 ≤96％ 感染办 39 药品收入占业务收入比例 ≤45％ 财务、药剂科 19 临床化学室间质评全年平均及格 VIS≤120 门诊部 40 基础护理合格率 ≥90％ 护理部
20 血液学室间质评全年平均及格 改良偏离指数DI≤2 门诊部 41 危重患者护理合格率 ≥90％ 护理部 . . . . 21 免疫室间质评全年平均成绩 在全国平均水平以上 门诊部 42 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 护理部
22 细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥80％ 门诊部 43 全院开放病房床位与病房护士比例 1:0.4 门诊部 23 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例 ≥60％ 门诊部 44 血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间 ≤30分钟 门诊部
部分统计指标参考值（二） 序 号 指标 参考值 统计科室 序 号 指标 参考值 统计科室
45 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度 ≥90％ 党办 48 已出院患者对医疗服务满意度 ≥90％ 党办 46 住院医师规范化培训率 100％ 医务科 49 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度 ≥90％ 党办
培训合格率 ≥90％ 医务科 50 患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度 ≥90％ 党办 47 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度 ≥80％ 工会 51 患者、医务人员对医院后勤服务满意度 ≥90％ 党办 注：部分评价指标计算方法及说明 1、病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。 2、病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。 3、平均住院日：指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。 4、实际开放总床日数：指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被患者占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。 5、实际占用总床日数：指医院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）总和。包括实际占用的临时床位，患者入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院所占用的床位。 6、平均开放病床数：即实际开放总床日数／本年日历日数（365）。 7、出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 8、急危重症抢救成功率：指急危重症患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比。 9、入出院诊断符合率：诊断符合患者数／（出院患者数－疑诊患者数）×100％。 10、手术前后诊断符合率：指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比。 11、CT检查阳性率：指CT检查中检出阳性的人次数与CT检查总人次数之比。 . . . . 12、药品收入占医疗收入比例：指药品收入与医疗收入之比。 13、总收入：指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等。 14、药品收入：指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入。 15、门诊患者人均医疗费用：又称每诊疗人次医疗费用。即（医疗门诊收入＋药品门诊收入）／总诊疗人次数。 16、住院患者人均医疗费用：又称出院者人均医疗费用。即（医疗住院收入＋药品住院收入）／出院人数。 17、医师人均每日担负诊疗人次：即诊疗人次数／平均医师人数／251。 18、医师人均每日担负住院床日：指实际占用总床日数／平均医师人数／365。 19、法定传染病报告率：指医疗机构在某一时期内法定传染病报告病例数占总病例数（漏报病例数＋已报告病例数）的百分比。 .
. . . 附件2 医院运行基本统计指标 项目 基本统计指标 数值 负责科室 项目 基本统计指标 数值 负责科室
1、资源配置 1.1实际开放床位数 医务科 3、治疗质量 3.5急诊科危重患者抢救例数 急诊 1.2 重症医学科床位数 医务科 3.6急诊科危重患者抢救死亡例数 急诊 1.3急诊留观床位数 医务科 4、工作效率 4.1出院患者平均住院日 医务科 1.4全院职工总数 人事科 4.2平均每张床位工作日 医务科 1.5卫生技术人员数 人事科 4.3床位使用率（%） 医务科 其中：医师数 4.4床位周转次数 医务科 护理人员数 5、患者负担 5.1每门诊人次费用（元） 财务科 药学人员数 5.2每门诊人次药品费用（元） 财务科 放射人员数 5.3每住院床日费用（元） 财务科 检验人员数 5.4每住院床日药品费用（元） 财务科 其它卫技人员数 6、合理用药 6.1百张门诊处方抗菌药物处方数 药剂科 1.6工程技术人员数 人事科 6.2百张门诊处方注射剂处方数 药剂科 其中：信息技术人员数 6.3药品收入占医疗总收入的比例（%） 财务、药剂科
2、工作负荷 2.1年门诊人次 医务科 6.4抗菌药占西药出库总金额比例（%） 财务、药剂科 2.2年健康体检人次 医务科 7、资产运营 7.1流动比率（%） 财务科 2.3年急诊人次 医务科 7.2速动比率（%） 财务科 2.4年急诊留观人次 医务科 7.3资产负债率（%） 财务科 2.5年住院患者入院例数 医务科 7.4每百元固定资产医疗收入比例（元） 财务科 2.6年住院患者出院例数 医务科 7.5每百元业务收入业务支出比例（元） 财务科 2.7出院患者实际占用总床日数 医务科 8、投诉管理（近3年） 医务科 年 年 年 2.8年住院手术例数 医务科 8.1患者对医院投诉件数 2.9年门诊手术例数 医务科 8.2患者对医院的投诉结案数
3、治疗质量 3.1手术冰冻与石蜡诊断符合例数 病理科 9、科研能力（近3年） 医务科 年 年 3.2肿瘤患者手术前诊断与术后病理诊断符合例数 病理科 9.1国内论文数ISSN 9.2国内论文数被引用次数 . . . . 9.3SIC收录论文数 3.3住院患者死亡例数 医务科 9.4承担国家级科研课题数 3.4住院危重患者抢救例数 医务科 9.5承担省级科研课题数
3.5住院危重患者抢救死亡例数 医务科 9.6承担厅（市）级科研课题数
附件3 医疗质量监测指标（一） 一、住院患者医疗质量指标（医务科、计算机中心、质控办、手术与非手术科室）
住院重点疾病（临床各科室） 总例数 死亡例数 二周内再住院例数 一月内再住院例数 住院重点手术 总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 1、急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 1、髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3：81.5
2、消化道出血（无并发症） ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2 2、脊髓、椎管手术 ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7 3、创伤性颅脑损伤 ICD10: S06 3、胰腺切除术 ICD 9-CM-3：52.5-52.7
4、充血性心力衰竭 ICD10: I50.0 4、食管切除术ICD 9-CM-3：42.4 5、结节性甲状腺肿ICD10: E04 5、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 6、脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63 6、冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 7、肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*） 7、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 8、慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44 8、颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5
9、糖尿病短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14 9、子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7
10、前列腺增生 ICD10: N40 10、剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0，K35.1 11、乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.4 12、急性胰腺炎 ICD10: K85 12、肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5
13、肾功能衰竭ICD10: N17-N19 13、胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9 14、败血症（成人）ICD10: A40-A41 14、直肠切除术ICD-9-CM-3： 48.4-48.6
