参与临床研究知情同意书
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永胜县人民医院
参与临床研究知情同意书
科室:__ 床号:__ 姓名:__ 年龄:__ 门诊号/住院号:_
目前诊断:
诊断依据:
临床研究名称:
参与临床医学研究或调查可能获益或优惠:
可供选择的其他方法:
拒绝参与临床研究的后果:
拒绝参与临床研究是您的权利,不会给您带来不良后果,也不会影响对您的正常诊断和治疗。
参与临床研究的意外风险或并发症:
我院的所有临床研究或调查都必须经过医院学术委员会审查同意,必须符合以下标准:
①科学研究给患者带来的总体风险应等于或低于目前的标准方法。
②临床研究不能影响到患者的正常诊断和治疗。
③临床研究不得增加患者的经济负担。
因此参与临床研究并不增加您在诊疗过程中的风险。
但在临床研究过程中毕竟还是存在一定的风险,这些风险包括:
①
②
③
④
⑤
⑥
您享有的权利:
①您有权决定接受或拒绝参与临床研究。
②您参与临床研究后,您有权中途退出研究。
③您在选择前有权了解临床研究的内容、参与研究的风险、参与研究可能获得的好处等。
④您拥有患者应有的其他权利。
您必须承担的义务:
①您一旦决定参与临床研究,您必须如实向研究者提拱您的真实情况。
②按研究者要求及时复查。
③如果中途退出研究,不再享受临床研究的优惠。
病人及家属意见:
病人签名: . 时间
家属签名:与病人关系日期及时间:年月日时分
医生签名: 日期及时间:年月日时分。