第七章 健康保险

第七章健康保险本章预习死亡曾经是人们公认的第一人身危险。

然而随着生产力的不断提高，人类的物质生活日益丰裕，死亡和生存已不再是人们眼中可怕又恐怖的人身危险，身体的健康和健全开始成为人们普遍关注的问题，于是疾病和残疾就相继被纳入主要的人身危险之列。

健康是人类最大的财富，疾病或残疾不仅暂时或永久地剥夺了人们健康快乐生活的权利，给人们带来心理、生理的压力，而且看病治疗永远意味着一笔费用开支，“经济越发达的社会，医疗费用越昂贵”已经成为不争的事实，给个人和家庭也造成了一种相当严重的经济负担；更为不幸的是，很多病人或因病致残的人在忍受疾病的同时，还要承受不能继续原来的工作的压力，由此产生的收入上的损失无疑更是雪上加霜。

人身保险为人们防范各种人身危险提供了经济上的保障，其中的健康保险就是以人的身体为保险对象，以发生疾病或因病、因生育而致残、致亡给个人和家庭造成的不确定费用开支以及收入损失为保险事故，由保险公司给付或补偿保险金的人身保险，这也就是本章所要介绍的内容。

本章的具体内容包括：●健康保险概述●医疗保险●残疾收入补偿保险7.1 健康保险概述7.1.1 健康保险的概念1.健康保险概念的界定从某种意义上说，健康是人类社会的主题。

人类曾经为了追求财富可以抛弃一切，但当人们开始比较财富与健康（Wealth and Health）时，理智的人都会选择健康。

根据著名心理学家马斯洛的“需求五层次”论，人类需求大致可以分为五个层次，当较低一级的需求获得满足之后，人们才会产生更高一级的需求，从而产生新的行为动机。

当人们解决了温饱之后，就会对健康和安全产生需求。

并且，即使人们在追求更高层次的自我价值实现需求时，健康需求仍为首要因素。

因为健康的体魄是人们从事一切活动的基础，没有了健康就没有了生活的乐趣，也就丧失了创造新财富的一切机会。

但是在现实生活中，没有人可以实现对所有疾病的终身免疫，也就是说每个人都面临疾病的危险；同样也没有人可以保证不会被疾病或者意外事故夺去自身健康且健全的身体，尤其是在患病时、或妇女生育时。

《健康保险管理办法》中银保监会令2019年第3号效力级别：部门规章时效性：现行有效发布日期：2019-10-31实施日期：2019-12-01发布机关：中国银行保险监督管理委员会正文第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。

第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。

本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。

第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。

第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

长期护理保险保险期间不得低于5年。

短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。

健康保险复习第一章健康保险概述1、健康的概念：传统医学和世俗观念：无病、无残、无伤。

1948年，WHO提出三位定义：健康不仅是没有疾病或不虚弱，而是身体的、心理的和社会的完美状态。

1990年，WHO提出思维定义：一个人在身体健康、心理健康、社会适应健康和道德健康四个方面皆健全。

提出了健康的两个标准：五快：吃得快、便得快、睡得快、说得快、走得快。

三良好：良好的个人性格、良好的处事能力、良好的人际关系。

2、健康风险是指在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。

3、健康风险的管理方式：A公共预防B转移风险第二章商业健康保险产品1、健康保险的定义：是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种人身保险。

2、健康保险的特征：A保险标的、保险事故具有特殊性。

B健康保险承保的内容广泛，具有复杂性。

C健康保险的危险具有易变动和难预测的特征。

D健康保险的合同条款规定具有特殊性。

E有不同类型保险金和代位追偿权的特征。

F具有严格的承保标准和保险期限短的特征。

3、健康保险的分类：A根据组织性质的不同划分：商业健康保险、社会医疗保险、管理式医疗、自保计划。

B根据保险承保内容的不同划分：医疗费用保险、疾病保险、失能收入保险、长期护理保险。

C根据投保对象的不同划分：个人健康险、团体健康险。

D根据给付方式的不同划分：定额给付型与津贴给付型、费用补偿型、提供服务方式型。

E根据保险合同结构形式的不同划分：健康保险主险、健康保险附加险。

4、医疗费用保险是指提供医疗费用保障的保险，是被保险人因患病或伤害需支付药费、手术费、诊疗费、护理费、住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。

5、医疗费用保险的特征：（1）出险频率高、保险费率高。

（2）损失频率不稳定、损失幅度不稳定。

（3）保险费率误差较大。

（4）易发生道德风险，其原因有：第三方付费制度；保险方与医疗服务机构之间委托代理关系；“代理人问题”。

健康保险管理办法全文健康保险管理办法全文第一章总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)，制定本办法。

第二条本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。

本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。

第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。

第五条中国保险监督管理委员会(以下简称“中国保监会”)依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。

第六条保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。

第二章经营管理第七条依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。