血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则

2022侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识（完整版）摘要侵袭性真菌病的诊断引起临床多学科关注，早期确切诊断是改善患者预后的关键。

其方法主要包括真菌直接镜检、真菌培养和鉴定、真菌血清学检查、分子生物学检测和组织病理学检查。

为了促进临床医师深入了解并合理应用这些方法，提高侵袭性真菌病诊断水平，我们邀请多学科专家共同编写了此共识。

本共识对侵袭性真菌病诊断方法的应用人群、送检要求、结果解读及临床意义进行了介绍并提出建议，强调对于侵袭性真菌病高危患者，应综合应用多种诊断方法、正确取材送检、提高结果解读能力、了解不同方法的临床意义，以便合理应用，更好地服务于患者。

侵袭性真菌病的患病率及病死率呈持续上升趋势，严重威胁患者健康。

常见的病原真菌包括念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉等。

这些致病真菌引发的疾病临床特征迥异；新发致病菌及多药耐药菌种不断出现，增加了诊疗难度。

侵袭性真菌病起病隐匿且临床症状不典型，早期诊断困难。

国内外近期推出的针对侵袭性真菌病临床诊疗指南或共识指出，对侵袭性真菌病的诊断均需依靠适宜的微生物学、组织病理学及影像学方法［1, 2, 3, 4］。

2020年，欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）和真菌病研究组教育研究协会（MSGERC）发布侵袭性真菌病诊疗共识修订版，该版共识除上述常规方法外，更强调分子生物学诊断的价值［1］。

我国医院内进行真菌相关微生物检查的实验室主要为检验科微生物室。

近期对全国348家医院微生物室真菌检验能力的调查显示，我国常规真菌检验项目（真菌涂片染色、真菌培养）及部分血清学检查（真菌1，3-β-D葡聚糖检测）覆盖率在70%以上，但真菌其他检验方法以及整体诊断能力较为欠缺，与国外差距较大［5］。

在进一步加强微生物实验室能力建设基础上，也需要将有重要价值的诊断方法介绍给广大临床医师，帮助大家加深认识，合理应用，提高侵袭性真菌病的诊断水平。

为此，我们邀请来自感染、呼吸、血液、重症等领域专家与医学真菌和临床微生物专家们共同参与制定本共识。

伏立康唑静脉注射或 口服疗效均好， 耐受性
【 图分 类 号 】 Ｒ ３ 中 ７３
【 献标 志码 】 Ａ 文
【 章 编 号 】 １ ７ —８ ０２ １ ）８００ —２ 文 ６ １ ０ （０ ００ —９ ５０ ０
４例 女 ０例 ； 龄 ｌ 年 ４～ ８ 岁 ， Ｉ 中位 近年来 ， 侵袭 性真 菌感 染 发 生 率 逐 有 效 的 抗真 菌治 疗 对 提 高 患者 的生存 率 １ ， １
本 组 蛛 网 膜 囊 肿 出血 ５例 ， 无 头 ［】 尹 变 利 ． 瘤 卒 中 的 临 床 诊 断 分析 及 影 均 ４ 脑
像 学 诊 断价 值 【Ｊ 河 南 实 用 神 经疾 病 杂 Ｊ．
志，０ ４７ １：７２ ． ２ ０ ，（） ．８ ２
（）蛛 网 膜 囊肿 伴 出 血位 于 大 脑表 现 囊 肿 均位 于 脑 表 ， 血 肿 清 除及 囊 壁 ４ 行 层 ， 些 呈 囊 肿 内血 肿 ， 有 多伴 有 硬 膜 下血 部 分切 除 ， 并注 意 保 护 囊 肿腔 内血 管 ， 术 肿， 侧裂 区血 肿 可 呈现 特 殊 的形 状 。
０ １ ｄ 改 为 片 菌 感 染 的患 者 该药 是首 选 的标 准 治疗。 ｄ后 。 霉 素 Ｂ， 仍 发 热 ， 中 ４例 因应 用 两 性 续 服 用 ７～ １ ； 例 静 滴 ４ 但 其 霉 素 Ｂ后 出现 顽 固 性低 钾 、 鸣 而停 药 。 剂 ， 续 服用 ５ ； 耳 继 ２例静 滴 ５ ｄ 无 效停 本 研 究 显示 ，伏立 康 唑 对确 诊 和 拟诊 侵 ｄ后 １ 诊 断标准 － ２ 参 照 中华 内 科 杂 志 编 药 ； 例静 滴 ４ ｌ ｄ后 疾病 进展 自然停药 。 袭 性真 菌 感 染有 效 ， 效 率达 ６ ．％。 有 ９ ６ 本 组 患者 在 应用 伏 立康 唑之 前有 ４ 应 用 例

诊断标准
一、定义 ＩＰＦＩ是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌 感染，分为原发性和继发性２种类型。引起ＩＰＦＩ常见的真 菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛 霉）和肺孢子菌等。ＩＰＦＩ的诊断由宿主因素、临床特征、微生 物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断ＩＰＦＩ时要充 分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染 性疾病。诊断ＩＰＦｌ分确诊、临床诊断及拟诊３个级别。 二、确诊ＩＰＦＩ 至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要 或２项次要临床特征（附录２）及下列１项微生物学或组织 病理学依据。 １．霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌 丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液 中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时 需结合临床，要排除标本污染。 ２．酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出 酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母 菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 ３．肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰 液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 三、临床诊断ＩＰＦＩ 至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要
通信作者：周新，上海交通大学附属第一人民医院呼吸科，
２０００８０，Ｅｍａｉｌ：ｘｚｈｏＩｌ５３＠１６３．ｃｏｒｎ
何礼贤，复旦大学附属中山医院肺科，上海，２０００３２，Ｅｍａｉｌ：
ｌｉｘｉａｎｈｅ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｉｎ．ｃｎ
万方数据
或２项次要临床特征（附录２）及１项微生物学检查依据（附 录３）。
四、拟诊ＩＰＦＩ 至少符合１项宿主因素（附录１），肺部感染的１项主要 或２项次要临床特征（附录２）。ＩＰＦＩ的各自诊断标准可简 要概括为表１。

２ 讨论
２ ）病例 ２ 男性 ，３ ： ９岁 ，淋 巴母细胞性淋 巴瘤患者 。
经 Ｈ ｐｒＣ Ａ ｙｅ— Ｖ Ｄ方 案 （ 环磷酰胺 ＋长春碱 ＋阿霉素 ＋地 塞米松 ）诱导化疗后 ，骨髓 抑制严重 ，粒细胞绝对计 数 ＜ ０１ ｌ 。骨髓 抑 制期 间 ，患 者 出现稽 留高热 ，并 ．Ｘｌ Ｌ Ｏ 有 咳嗽 及少 量 白色黏液痰 。使 用利奈唑胺 ＋美罗培南 治 疗 ３ ，发热未缓解 ，且 出现呼吸急促及胸闷 ，血氧饱 和 ｄ
２１ 使 用抗 ｌＩ ． Ｆ 药物 的 时机 ２１１ ＩＩ 断与 治疗 分级 ．． Ｆ 诊 根 据 国内 《 血液病 ／ 恶性 肿瘤患 者侵袭 性真菌感 染 的诊断标准 与治疗原则 （ 修订版 ） 》…并参照美 国感染 病 协会 （Ｄ Ａ） 国血液标准化委员会 （ Ｃ Ｈ）等指南 ， Ｉ Ｓ 、英 ＢＳ
稍 迟 疑 即可 能 失去 抢 救 机 会 。
究 竟是选择经验治疗还 是先发治疗 ，笔者认为应该 取决 于患者的一般情况 和病情 进展情况 。对于那些病情 危 重 的患 者 ，因 出现 ＩＩ 治疗迟 缓 的病死 率极高 ，且 Ｆ后 早期诊 断 困难或无暇等 待诊 断结果 ，故宜采用积极 的经 验 治疗 ，甚 至不拘泥于诊 断标 准即进行早期经验性 治疗 （ 如病例 ３ ，同时积极完善 ＩＩ ） Ｆ 相关实验室检查 ，以收集 感 染依据 ； 而对 于病情 并非十分 凶险、一般情 况 尚可的 患者 ，应尽可能多收集 一些临床真菌感染 的微生物学证 据 ，积极开展微生物学和影像学检查 ，必要 时动态随访 ， 待临床诊断成立 后再采用先发 治疗 ，以使治疗更有针对 性。经验治疗和先 发治疗并不矛盾 ，先 发治疗是经验治 疗的发展或延伸 。如何 在经验治疗 和先 发治疗之间取得 平衡 ，这 既是 临床医师面临 的难 点和困惑 ，也是最能体 现 临床 医学 “ 艺术性”之处 ，需要有 丰富的临床经验 和 细致的临床工作作为基础和支持 。 ２２ ＩＩ 疗药 物的选择 ． Ｆ治 ２２１ 常用的 ＩＩ ． ． Ｆ 治疗 药物 目前用 于治疗 ＩＩ Ｆ 的药物 主要有 ４ ： 类 三唑类 、多 烯类 、棘 白菌 素类药物和氟胞嘧啶。 １ ）多烯类药物 ： 主要是两性霉素 Ｂ（ ｍ Ａ Ｂ）及其 脂 质 体制 剂。虽 然 Ａ Ｂ的肝 、肾毒性 等较 明 显 ，但 至 今 ａ ｒ 仍是 临床一线抗 真菌药物 ，是抗严重 ＩＩ Ｆ 的最常用药物 ， 抗 真菌谱 极广 、包括 除土曲霉和放线菌之外 的大多数致 病 真菌 。脂质体 Ａ Ｂ的毒性 和不 良反应大大减少 。需注 ｍ 意的是 ，使用脂质体 Ａ Ｂ时仍须注意不 良反应 ，必须监 ｍ 测 肝 、肾功能及 电解质 。另外 ，Ａ Ｂ的使用剂量为每天 ｍ ０５～ １ ｇ ｇ ． ／ ，而脂质体 Ａ Ｂ的使用 剂量为每天 ３～５ ｍ ｋ ｍ ｍ ／ｇ ｇ ，不可等量换算 。 ｋ ２） 三唑类药物 ： 主要包括氟康唑 、伊 曲康唑和伏 立 康唑 。其 中 ，氟康唑 的抗真菌谱 包括念珠菌 和新 生隐球 菌等 ， 对光滑 念珠菌 的抗真菌 作用呈 剂量依赖性 ，但 对 克 柔念珠菌 无活性 ， 曲霉 菌也无 活性 ； 曲康 唑的抗 对 伊 真菌谱包括念珠 菌 、隐球菌 、部分 曲霉菌和组织胞浆菌 ， 对毛霉菌无活性 ： 伏立康唑是新 唑类药物 ， 抗真菌谱广 、 作 用强 ，抗真菌谱 包括念珠菌 、曲霉菌 、新生隐球菌和

血清G试验连续2次阳性是侵袭性真菌感染临床诊断的指标
G试验检测的特点
可检测除隐球菌和接合菌外的多种真菌感染 在浅部真菌感染中，1,3-β-D-葡聚糖未被释放出来， 故其在体液中的量不增高。因此可区分定植和感染。 对于念珠菌血症, G试验检测是首选检查方法[2] 。 检测快速，可在1小时得出检测结果。
革兰阴性菌 革兰阳性菌 真菌
患者数
年 份
Martin GS et al. N Engl J Med. 2003 Apr 17;348(16):1546-54.
少见真菌尸检检出率也有所上升
一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示
2.0%
尸 检 检 出 率 足放线菌 镰刀菌 1.4％ 0.9％ 0.4％
侵袭性曲霉病(Invasive Aspergillosis, IA
)
侵袭性曲霉病是一种严重的机会性感染性疾病。是指致病性曲霉 菌侵犯皮下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾
病，危害性较大。
曲霉是条件致病菌，当机体免疫力下降时，如：粒细胞缺乏或HIV
感染，可侵犯肺、甚至全身各系统；呼吸系统曲霉病主要有三种，
传统诊断方法
培养
问题
血培养作用有限，某些播散性感染常常为假阳性 全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性 非无菌部位标本阳性结果，难以判定是真菌定植或感染。 需侵入性手段获取标本 全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性 其它某些真菌或细菌感染也有可能出现相似征象 在免疫正常宿主相关研究较少 目前方法尚未标准化，尚在研究阶段
以念珠菌最为常见
呼吸系统
常见病原体为 念珠菌和曲霉菌
侵袭性 真菌感染
其它部位
骨关节、心血管系统等 以念珠菌最为常见

酵 母菌 ， 培养 出 曲霉 菌 。 ３例 ２ ４ 胸 片、 Ｔ 检 查 ． Ｃ
真菌感染 的诊 断标 准 与 治疗 原 则［ ， 侵 袭 性 肺部 ２将 ］ 真菌感染 分为 ３个级别 ， 即确诊 、 床诊断及 拟诊 。 临
云絮状改 变 。６例 患者 Ｃ Ｔ检查有 结节 样 改变 ， ４例
果及治疗转归进行总结分析。１ 例发生侵袭性肺部真菌感染者均有发热（ ５ 体温￣３ ￣） 伴咳嗽（ ９Ｃ ， 咳少量 白痰）不 同 ， 程度胸 闷， 中 １ 例肺部可 闻及湿哕音 ； 其 ０ 均送痰培养 ， 连续 ２次培养出白假丝酵母菌者 ３例， 曲霉菌者 ３ ； 例 均胸片示 双肺呈斑点 、 云絮状改变 ， 例 Ｃ ６ Ｔ有结节样改变 ， 例 Ｃ ４ Ｔ有光晕征或新月形空气征样改变 ； 临床诊断 ６ ， 例 拟诊 ９ ； 例 所有患者在抗感染治疗 同时给予抗真菌治疗 ， 其中 ９例 （０ ０ ） ６ ．０ 死亡 ， 例症状改善 。提示血液病并 发侵袭性肺部 ６ 真菌感染病死率高 ， 在感染早期应结合宿主因素、 临床表现和微生物检测 ， 早诊断、 早治疗 ， 以改善预后 。 ［ 关 键 词］ 血液病 ； 真菌感染 ； 肺部感染 ［ 文献标识码］ Ｂ ［ 文章编号］ １ ７ —９ ３ （０９ ０ —０ ２ —０ ６ １ ６ ８２ ０ ） ２ １６ ２ ［ 中图分类号］ Ｒ５ ５
２ ６ 治疗方 法 ．
真菌治疗 。１ 例患者均先使用过氟康唑 ， ５ 退热效果
不 佳后 ， １例使用 两性 霉 素 Ｂ， 使 用伊 曲康 唑 ， ６例 ６ 例使用伏 立康 唑 ， ２例未 治疗 。
２ １ 宿主 因素 ． 急性髓 性 白血病 ６例 ， 性淋 巴细 急
２ ７ 转 归 ９例 患者死 亡 ； 患者 用药 后 ３ ． ６例 ～６ｄ 体温逐 渐下 降至正 常 ， 闷 、 胸 气促 等症状改 善 。

可检测除结合菌、隐球菌外的大部真菌 不能区别念或曲 侵袭性感染时释放入血液、体液 血清、BALF、CSF
筛选 IFI 有效方法
有效治疗能降低血浆水平 判断病情和治疗反应
假阳性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、输注白蛋白
或球蛋白、标本接触纱布等
半乳甘露聚糖（GM）抗原测定
Platelia®
( )
P<0.05
威凡
P<0.01
两性霉素B
32
诊断的核心因素之三：
微生物学检查及组织病理学检查
有意义的微生物学检查结果
• 气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2
次分离到同种真菌；
• 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;
• 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌;
侵袭性真菌病
临 床 诊 治
青医附院
孙运波
一 流行病学：脓毒症与致病菌：
Martin et al. NEJM(2003)348;1546-1554
225,000
150,000
革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 真 菌
+ + +
+ + + + + + +
+ + +
75,000
25,000
* * * * * * ** * *** * + ** + ** * + + **** + + + +
检测 IFI 阈值为0.5～1.5μg/L，敏感性80.7%，特异性89.2% 曲霉细胞壁上一种多糖抗原 针对曲霉侵袭性感染

分离的数量 3,908 1,928 1,354 934 700 662 557 542 177 173
% 粗算死亡率(%)
31.9
21
15.7
25
11.1
32
7.6
40
5.7
24
5.4
27
4.5
28
4.4
33
1.4
26
1.4
23
Edmond et al. Clin. Infect. Dis. (1999). 29:239-244
侵袭性真菌感染的诊治策略
复旦大学附属华山医院感染科 翁心华
侵袭性真菌感染（IFI） 系统真菌感染 （SFI）
系统真菌感染指穿透人体浅表组织侵犯正常 情况下保持无菌状态的人体深部组织的真菌 感染
( Systemic mycoses are defined as infection that invade beyond the superficial surfaces into tissues that aCrlineicanl Moircrmobiaollolgyy Rsetveierwi, l1e99.7), Vol 10, p 477
McNeil et al., CID 2001
2
败血症
3
肾/UTI
4
心脏
5
肺结核
6
细菌性脑膜炎
7期疾病
10
真菌病
9438 8006 2486 2333 1402 1377 1277 1035 828
败血症 免疫缺陷性疾病/艾滋病 肾/UTI 心脏 肝胆管疾病 真菌病 肺结核 胃肠道疾病 围产期疾病
系统性真菌病诊治难点(3)

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万方数据万方数据万方数据ｌ上垡凼拄盘盍垫！Ｑ生垒旦筮塑鲞筮！翅￡！垫』坠塑翌丛型：』坚堡垫！Ｑ：！堂：塑：盟！：垒符，说明该药有效率较高。

抗真菌药物的疗效受多种因素影响。

我们的结果显示，原发血液病种类、血液病治疗用药、中性粒细胞绝对值、真菌培养结果、是否合并细菌感染是影响伊曲康唑疗效的主要因素。

恶性血液病患者ＩＦＩ有效率明显低于良性血液病患者，可能与恶性病患者自身免疫监控机制遭到破坏、抗感染能力下降有关。

中性粒细胞是人体抗感染的重要组分，中性粒细胞大于０．５×１０９／Ｌ患者疗效明显优于小于０．５×１０９／Ｌ患者，提示粒细胞缺乏是影响１１７Ｉ疗效的重要因素，在临床治疗过程中应尽快恢复患者粒细胞水平。

真菌痰培养阳性患者预后差，经单因素及多因素分析均有统计学意义，考虑与阳性患者感染菌量较大，抗真菌治疗延误所致有关。

合并其他细菌培养阳性的患者疗效较差，可能与混合感染后真菌不易清除相关，提示血液病合并ＩＦＩ往往不是单一的真菌感染，应注重同时应用抗细菌药物。

患者的年龄、体温、血红蛋白水平、血小板高低、Ｇ试验结果在本研究中未发现与抗ＩＦＩ疗效明显相关。

伊曲康唑的毒副作用主要为肝肾功能损伤、心・５０７・脏毒性、胃肠道反应等。

经对症处理或减停伊曲康唑后仍可恢复。

另外，伊曲康唑对患者血象无明显不良影响，提示该药物是相对安全的。

参考文献［１］中华内科杂志编辑委员会．血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）．中华内科杂志，２００７。

４６：６０７击１０．［２］ＳｈａｏＰＬ，ＨｕａｎｇＬＭ，ＨｓｕｅｈＰＲ．Ｉｎｖａｓｉｖｅｈｌｇａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎ—ｈｂｏｍｔｏｒｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄａｎｔｉｆｕｎｇａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＪＭｉｃｒｏｂｉｏｌＩｍｍｕｎｏｌＩｎｆｅｃｔ，２００６，３９：１７８・１８８．［３］ＨａｅｈｅｍＲＹ，ＫｏｎｔｏｙｉａｎｎｉｓＤＰ，ＣｈｅｍａｌｙＲＦ，ｅｔａ１．Ｕｔｉｌｉｔｙｏｆ铲ｌａｃｔｏｍｍｕ舯ｅｎｚｙｍｅｉｍｍｕｎｏａｓｓａｙａｎｄ（１，３）ｂｅｔａ－Ｄ・ｇｌｕｃａ．ｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｖａｓｉｖｅ劬５ａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ：ｌｏｗｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｆｏｒＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｆｕｍｉｇａｔｎｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃｍａｌｉｇｎａｎｃｙｐａｔｉｅｎｔ８．ＪＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ，２００９，４７：１２９－１３３．［４］ＤｉｇｎａｎＦＬ，ＥｖａｎｓＳＯ。

（1，3）—β—D葡聚糖检测在恶性血液病患者侵袭性真菌病早期诊断中的临床价值*目的：探讨采用（1，3）-β-D葡聚糖对于临床诊断恶性血液病患者侵袭性真菌病（IFD）的价值。

方法：选择2013年2月-2015年1月本院收治的确诊或疑似IFD恶性血液病患者80例作为研究对象，检测并比较不同诊断标准下（1，3）-β-D葡聚糖水平及其敏感性、特异性。

结果：不同诊断标准下，血浆（1，3）-β-D葡聚糖水平阳性检测率分别为72.50%、87.50%，比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；以≥60 pg/mL为阳性标准时其敏感性、阴性预测值比≥80 pg/mL为阳性标准时明显要高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两种标准下试验的特异性、阳性预测值比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论：实施（1，3）-β-D葡聚糖检测可以对IFD患者予以早期诊断，临床推广意义重大。

标签：（1，3）-β-D葡聚糖；恶性血液病；侵袭性真菌病恶性血液病患者因治疗的需要，长期接受大剂量化疗，其间不断接触抗菌类药物、免疫抑制剂等，所以导致IFD（Invasive fungal disease，侵袭性真菌病）的风险较大[1-2]。

IFD发病急速，预后不好，成为导致血液病患者死亡的重要原因。

当前，临床诊断IFD的传统方式是进行病原体培养或组织病理学检查，对专业技术的要求较高，同时耗费时间较长，敏感度也相对较低，所以难以早期确诊。

加之组织病理活检和深部组织培养检测具有创伤性，不适用于血小板减少、凝血功能延长及其他类型的危重恶性血液病患者，给IFD的临床诊治造成诸多不利影响[3]。

侵袭性真菌感染的临床治疗效果及预后与患者的感染程度具有密切关联，同时临床治疗时机对其临床疗效也存在一定影响，早期诊断并及时采取治疗措施对侵袭性真菌感染的临床治疗具有至关重要的作用。

据报道称，通过检测血浆（1，3）-β-D葡聚糖水平对IFD的早期诊断价值较高[4-6]。

伊曲康唑预防恶性血液病侵袭性真菌感染的疗效分析目的研究伊曲康唑对恶性血液病侵袭性真菌感染的预防作用。

方法采用同期随机对照将高危患者分为两组，实验组38例，进行伊曲康唑预防性治疗，对照组36例，未进行预防治疗。

结果真菌感染率分别为20.5%和38.9%，经χ2检验P＜0.05，具有显著性差异。

结论伊曲康唑预防恶性血液病侵袭性真菌感染安全可靠。

标签：伊曲康唑；恶性血液病；侵袭性真菌感染；预防恶性血液病经过反复化疗、放疗、使用免疫抑制剂、导致中性粒细胞减少，易合并侵袭性真菌感染，由于病原学资料较难获得，故临床多数采取经验性治疗，但疗效不佳，费用很高，因此在感染发生之前进行预防性治疗显得尤为重要，本研究采用伊曲康唑对高危患者进行预防获得满意疗效，现报道如下：1 资料和方法1.1 病历选择将2008年1月至2012年12月期间，血液科收治的恶性血液病患者中符合高危中患者75例，采取同期随机对照实验的方法进行对比研究，高危患者标准为：（1）中性粒细胞绝对计数38OC以上的发热，并持续48小时，或出现明显的感染症状，或真菌培养为阳性，两组均应用敏感抗真菌药或调整抗菌素的种类，同时实验组停用伊曲康唑。

1.4 真菌感染诊断标准按照“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）”的标准诊断[1]。

2 结果2.2 不良反应实验组患者大多数能够耐受，出现恶心5例、呕吐2例、腹泻1例、皮肤瘙痒1例，经对症治疗后均症状缓解，无需停药。

3 结论感染是恶性血液病患者常见并发症和致死原因之一。

近年来，随着广谱抗生素的应用，细菌感染得到有效的控制，但真菌感染的发病率逐年增高，由于侵袭性真菌感染（IFI）早期诊断困难、治疗费用高昂、死亡率高，按照“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）”[1]，在真菌感染高危的患者中，应预先应用抗真菌治疗。

伊曲康唑由于抗菌谱广、不良反应较轻，适合作为预防用药。

恶性血液病患者医院侵袭性真菌感染危险因素分析发表时间：2018-03-19T14:12:47.790Z 来源：《医药前沿》2018年3月第9期作者：王仕军[导读] 合理使用抗生素和糖皮质素、在一些病例缺少粒细胞时间长时及时使用粒细胞集落刺激因子。

（云南省临沧市人民医院血液内分泌科云南临沧 677000）【摘要】目的：探讨恶性血液病患者医院侵袭性真菌感染（IFI）危险因素以及感染率，为临床防治提供依据。

方法：对我院及北京大学人民医院血液病研究所2014年11月至2017年11月所收治的247例恶性血液病住院患者资料进行回顾性分析，用多因素Logistic回归分析统计方法分析侵袭性真菌感染的危险性因素。

结果：诊断有38例患者出现侵袭性真菌感染，发生率为10.5%（38/247），其中多发性骨髓瘤患者的真菌感染率为0.0%（0/37）、慢性白血病的真菌感染率为0.0%（0/51）、骨髓增生异常综合症的真菌感染率为31.03%（9/29）、急性白血病的真菌感染率为9.09%(7/77)、淋巴瘤的真菌感染率为41.5%(22/53)。

结论：合理使用抗生素和糖皮质素、在一些病例缺少粒细胞时间长时及时使用粒细胞集落刺激因子、抗真菌药、重建微生态等措施是防治恶性血液病患者真菌感染的重要措施。

【关键词】恶性血液病；侵袭性真菌感染；危险因素【中图分类号】R733 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）09-0196-02 恶性血液病是一种常见的恶性肿瘤，病死率也一直是居高不下。

据统计，在我国男性中，恶性血液病的病死率排名第六位，女性恶性血液病的病死率排名第八位，而在面对35岁以下的群体中，恶性血液病的病死率稳居第一。

同时这一疾病还是医院真菌感染的易感群体，目前临床上是依靠长期化疗作为主要治疗手段。

真菌感染无典型的临床表现、患者感染的部位以及病原菌都难以确定、且容易出现无明显病灶的高热症状，治疗反应也较为缓慢。

治疗原则
• 三、*诊断驱动治疗*： • 经验性治疗是以缺乏特异性的持续发热作为起始标志，因而会出现过度应用
抗真菌药物的可能，从而带来药物相关毒性和花费增加的弊端。 • 随着IFD的早期诊断技术广泛应用：血清半乳甘露聚糖检测（GM试验）、（
1,3）-β-D葡聚糖检测（G试验）、影像学普及如胸部CT，使得临床医生能尽 早鉴别出患者是否存在IFD。 • 诊断驱动治疗是指当患者出现广谱抗生素治疗无效的持续中性粒细胞缺乏发 热时，同时合并IFD的微生物学标志（如GM、G试验阳性，非无菌部位或非 无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或影像学标志（如肺部CT出现 曲霉菌感染典型改变：致密、边界清的病灶，伴或不伴晕征、空气新月征和 空洞形成）而又不能达到确诊或临床诊断时，给予的抗真菌治疗。
室指导临床，更
具有针对性
同上
治疗原则
• 四、目标治疗： • 目标治疗是指患者达到临床诊断或确诊IFD后进行的抗
真菌治疗。 • 1.侵袭性念珠菌病：
（1）念珠菌血症：氟康唑400～800mg qd、卡泊芬净或 米卡芬净为首选；2B和伏立康唑为备选（考虑拔除中心 静脉置管）；
（2）播散性念珠菌病；
治疗原则
疗程、降低单药剂量、扩大抗菌谱等优势，可提高疗效减 少毒副反应。三唑类、多烯类、棘白菌素类应用2中进行 联合方案逐渐增多； • 挽救性治疗和危重病患者ACT可能有一定作用。
疗效评判
几个问题
• 1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次 级预防）？
• 2、真菌预防/治疗的高危因素有哪些？ • 3、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？ • 4、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何
• 诊断驱动治疗既能使患者尽早接受抗真菌治疗以保证疗效，又能减少抗真菌药物的过度使用，受到多数学者支持。 与经验治疗相比，两种各有侧重，诊断驱动治疗更适合发生IFD风险较低的患者，后者更适合高危患者。诊断驱动

构
是 ■尸解中发现侵袭性曲霉菌病（IA）1-2%，而临床未 明确诊
断
什
Δ影像学检查难以鉴别病原学
么
■与细菌、结核、真菌、原虫鉴别 ■与肿瘤的鉴别
？
Δ深部真菌感染的诊治仍面临新的挑战
内容
箭
头
□深部真菌感染的定义及病原学分类
所
□深部真菌感染的诊断标准
指
■临床、实验室、及影像学特性
结
□几种抗真菌药物的病原学特性、适应性 及安全性比较
是
AIDS
什
□症状和体征提示GVHD，尤其是严重（级别≥2） 么
或慢性广泛性疾病
？
□在过去60天内有长期使用激素史（ ＞3周）
临床标准
箭
□下呼吸道感染
头
□主要
所
■CT出现任何下列新的侵润：
指 结
■晕环征、空气半月征、或实变空洞
构
□次要
是
■下呼吸道感染的症状（咳嗽、胸痛、咯血、呼 什
吸困难）：
么
■体检发现胸膜摩擦音：
隐球菌病
1.3
2.3
4.0
是 65.5
念珠菌病
1.8
1.8
2.6
什 72.8
孢子丝菌病
0.9
0.2
2.4
＜4 么
芽生菌病
0.6
0.5
0.6
0？
真菌感染的诊治重要性及困难 箭
头
Δ实体、骨髓器官移植增多
所
Δ接受侵袭性治疗措施者增多
指
Δ条件致病真菌寄殖或菌交替诊断为感染痰、尿 结
、粪中培养阳性者不能诊断真菌
IFIs确诊标准（深部组织感染
）
箭

恶性血液病合并侵袭性真菌感染的治疗方案及临床分析【中图分类号】r519 【文献标识码】a 【文章编号】1672—3783（2012）10—0004—01【摘要】目的对应用卡泊芬净与伏立康唑联合对合并患有侵袭性真菌感染的恶性血液病患者进行治疗的临床效果进行研究分析。

方法抽取88例合并患有侵袭性真菌感染的恶性血液病患者病例，将其分为对照组和治疗组，平均每组44例。

对照组患者采用伏立康唑进行治疗；治疗组患者采用卡泊芬净与伏立康唑联合进行治疗。

结果治疗组患者症状治疗有效率明显高于对照组；治疗时间和症状改善时间明显短于对照组；两组患者在用药期间均未观察到药物不良反应。

结论应用卡泊芬净与伏立康唑联合对合并患有侵袭性真菌感染的恶性血液病患者进行治疗的临床效果非常明显。

【关键词】卡泊芬净伏立康唑侵袭性真菌感染恶性血液病近年来，患侵袭性真菌感染的患者人数有逐渐增高的发展趋势，患有恶性血液疾病的患者由于需要接受大剂量的化疗，尤其是在出现骨髓移植症状后，需要应用免疫抑制剂及广谱抗生素进行治疗，这会进一步导致机体内的中性粒细胞水平明显降低，机体的免疫功能明显下降，极易导致患者出现真菌感染症状1。

本次研究中选取88例合并患有侵袭性真菌感染的恶性血液病患者病例，对应用卡泊芬净与伏立康唑联合对合并其进行治疗的临床效果进行研究分析。

现将分析结果报告如下。

1 资料和方法1.1 一般资料本次抽样患者为2009年4月至2012年4月我院就诊的88例合并患有侵袭性真菌感染的恶性血液病患者病例，将其分为对照组和治疗组。

对照组中男26例，女18例；年龄36至73岁，平均49.3岁；患病时间6至25个月，平均13.2个月；治疗组中男27例，女17例；年龄37至74岁，平均49.7岁；患病时间5至27个月，平均13.7个月。

研究对象自然资料差异无显著统计学意义（p>0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组：静脉滴注伏立康唑，每次剂量为4mg/kg，每天两次；治疗组：静脉滴注伏立康唑，每次剂量为4mg/kg，每天两次，静脉滴注卡泊芬净，每次50mg，每天一次。

血液病患者真菌感染预防策略
预防性抗真菌治疗的定义
• 一级预防（primary prophylaxis）
– 国内IFI的治疗原则仍推荐一级预防治疗； – 对高危人群预防性治疗，可降低IFI发病率及病死率
• 二级预防（secondary prophylaxis）
是指曾经确诊或临床拟诊真菌感染患者在接受骨髓抑制性化疗以 及造血干细胞移植患者的预防性治疗，以防止IFI在患者免疫抑制阶段 复发，降低死亡率。
中危人群（IFD10%以 ANC （0.1-0.5）X10^9/L>3-5周 下）
ANC （0.1-0.5）X10^9/L<3周+ALC<0.5X10^9/L 低危人群（IFD2%以下）淋巴瘤
Internal Medicine Journal 2014, 44 :1283-1297
血液病化疗患者真菌感染 与预防现状
血液科患者侵袭性真菌感染发病率高
血液科患者真菌感染发病率约为4.6%，急性白血病患者发病率高，占 到IFI感染患者的69%； 肺曲霉 9%-15%(Blood2014;124(26): 3858-3869) )
IFI发病率(%)
373/3012 77/1173
15/596
Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989.
Fig 1. Kaplan-Meier curves for AML patients receiving induction chemotherapy, according to IFI status. (A) For all patients with or without any IFIs. (B) For all patients with different categories of IFIs. (C) For patients receiving standard induction chemotherapy. (D) For patients receiving low-intensity regimens as induction chemotherapy.