讲课问诊与病历书写 ppt课件名师教学资料

（三）现病史
5、阴性资料：某种病按规律常出现的伴随症 状，实际没有出现（如系统性红斑狼疮可能 出现颜面皮疹）这种没有出现的症状，称为 阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往 往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
6、诊治经过
曾作过哪些检查（包括检查时间、方法、结果） 作过何种诊断 经过哪些治疗（治疗时间、药名、剂量、疗程及
治疗效果，病名及药名记录时应加引号）
（三）现病史
6、目前情况
7、病程中的一般情况： 包括精神Fra bibliotek睡眠、饮食、大小便
及体重等情况。 8、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记 录(以往记入既往史中)。
（四）既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 。 2．过去曾经患过何系统的疾病，如冠心病、高
球部溃疡
转移性右下腹痛2小时。——急性阑尾炎 面部、双下肢浮肿2个月。——肾病综合征 怕热、多汗5年余，胸闷、心悸1月余。——
甲状腺功能亢进 甲亢性心脏病
（二）主诉
主诉要导出第一诊断
月经量多5年，头昏、乏力、气短6个月。 ——缺铁性贫血
右侧肢体无力3小时。——脑血管意外 右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。——阻塞性
问诊与病历书写
目的与要求
掌握问诊的内容、方法与技巧。 掌握病历采集、体格检查，适当参考
辅助检查，独立写出格式规范的完整 病历，并作出临床诊断。 了解病历书写的种类、格式与内容。
第一章 问 诊
问诊
问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问 获取病史资料,经过综合分析作出临床判断的 一种诊法。 问诊是病史采集的主要手段
头颅五官 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统及代谢 造血系统 肌肉与骨骼系统 神经系统 精神状态

病历书写的基本要求
凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称；
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动
(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应 当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应 当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为
此ppt下载后可自行编辑
病例书写
教学目的与要求
• 教学目的
– 病历书写是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情 演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检 查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。它既是医 疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基本资料。。
辩，并注明修改时间。修改病例应在72小时内完成。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
病历书写的基本要求
进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实
际情况认定后书写病例；
实习医师、毕业后第一年的住院医师书写的住院病历（完整病历）， 经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不必再写入院记录， 但上级医师必须认真书写首次病程录 ； 门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写； 住院病历，入院记录，应在次日上级医师查房前完成，最迟应于病人 入院后24小时内完成； 危重病人的病历应及时完成，因抢救患者未能及时书写病历的，应在 抢救结束后6小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详 细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及亲属告知的重要事项
抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字
的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 ；

（四） 既往史：
包括既往健康状况和过去曾患 过的疾病、外伤史、手术史、预防 接种史、过敏史等。
（五） 系统回顾
包括头颅五官、呼吸系统、 心血管系统、消化系统、泌尿生 殖系统、内分泌系统、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统及 精神状态等。
（六） 个人史
包括社会经历、职业及工作 条件、史 家族史
（一）一般项目：
包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻、地址、职业、入院日期、记 录日期、病史陈述者及其可靠程度 等。
（二）主诉(chief complains) ：
即患者最主要的痛苦或最明 显的症状或体征。应使用一、两句 话加以概括，同时注明主诉自发病 到就诊的时间。
是完整住院病历的简要形式， 其主诉与住院病历相同，其他病 史和体格检查可简明扼要，免去 摘要。
（三）病程记录
是病人在整个住院期间病 情发展变化和诊治过程的全面 记录。
病程记录的主要内容：
1、患者的自觉症状及其一般情况； 2、病情变化、症状体征改变、新出现 的症状、各项实验室及特殊检查结果， 以及对这些结果的分析； 3、各种诊疗操作记录；
4. 病情的发展和演变
包括患病过程中主要症状的变化 或新症状的出现。
5. 伴随症状
在主要症状的基础上又同时出现 一系列的其他症状，这通常是鉴别诊 断的依据。
咯血
出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。 出血后除非咽下才有黑便。
呕血
出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。 出血后常有黑便。
6. 诊治经过
包括既往诊断情况、检查结果、 治疗经过等。
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰 腺疾病； 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病； 右上腹痛为胆囊炎； 全腹痛可能为急性腹膜炎等。
中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多 为胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多 为急性胃炎或胰腺炎； 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞 痛。

讲科目课14问诊和病历书写
目
CONTENCT
录
• 问诊的重要性 • 问诊技巧 • 病历书写规范 • 病历的电子化管理 • 案例分析与实践
01
问诊的重要性
诊断的基础
确定疾病类型
通过问诊，医生可以了解患者的症状、病史和家族 史，从而初步判断患者所患疾病类型。
鉴别诊断
问诊有助于医生鉴别相似症状的疾病，减少误诊的 可能性。
确保病历信息经过医生仔细核对，避免医疗纠纷。
04
病历的电子化管理
电子病历的优势
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高效便捷
电子病历系统可以快速检索、 存储、传输和共享病历信息， 提高了医疗工作效率。
信息完整
电子病历可以整合患者不同科 室的诊疗信息，减少信息遗漏 和错误。
提高医疗质量
电子病历能够实时监控患者病 情变化，为医生提供全面、准 确的诊疗依据，提高医疗质量 。
提高病历书写质量的建议
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加强培训
定期组织培训和讲座，提高医 生对病历书写重要性的认识和
技能水平。
建立质控机制
建立病历书写质控机制，对医 生书写的病历进行质量评估和
监督。
强化沟通技巧
加强医生与患者之间的沟通技 巧培训，提高信息获取的准确
性和完整性。
引入电子病历系统
推广电子病历系统，提高病历 书写的效率和准确性。
电子病历的安全与隐私保护
加密传输
电子病历在传输过程中应采用加密技术，确保信 息不被窃取或篡改。
权限控制
电子病历的访问应设置严格的权限控制，只有授 权人员才能访问相关内容。
备份与恢复
电子病历应定期备份，并制定相应的应急预案， 以便在系统故障或数据丢失时能够及时恢复数据 。

问诊、病历书写、诊断步骤
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利

• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉

疾病编码 病理号 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师
主治医师 实习医师
质控护士
住院医师 编码员
质控日期
年
月日
手术及 手术及 手术 操作编码 操作日期 级别
手术及操作名称
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
3、出院医嘱：包括出院后的 建议，注意事 项、带药名称、剂量、用法、某些特殊治 疗后的注意事项、康复的 注意事项，复诊 的时间。
.
14
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
死亡记录
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期 间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后 24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病 情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
4.非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院， 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医 嘱离院。
5.死亡 6.其他
.
10
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
住院费用（元）：总费用_
_（自付金额：
）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：
（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：
（6）实验室诊断费：

三、 现病史
围绕主诉，从起病到此次就诊时，疾病 的发生、发展及诊治经过。
1 发病情况：原因、诱因、症状、体征等。 2 病变过程：按先后顺序问症状的程度与变化、
主症出现、加重、发展的时间。
3 诊治经过：做过哪些诊断和哪些治疗，效果
怎样？
4 现在症状：本章之重点，另述
四、既往史
是病人平素健康状况和曾患过的主要 疾病，可作为诊断现有疾病的参考。 ▪ 1.平素健康状况：
四、问头身胸胁脘腹
▪ （一） 头晕：自觉旋转，重者感受自身或
景物旋转 —— 肝火上炎 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络
▪ （二） 胸闷： 胸中有痞塞满闷之感，亦称 胸痞 —— 心血不足 心血瘀阻 痰湿阻肺
50
（三） 心悸：
患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不
能自主的症状.
区别--惊悸：由惊而致心悸易惊，恐惧不安者
如： 肺痨、肝病、癫狂病等；
贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。
第三节 问现在症状
▪ 问现在症 是对病人就诊时所感到的痛苦、不适以及
与疾病相关的全身情况进行询问。
▪ 明代医学家张景岳《十问歌》：
一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
（三）问疼痛的部位
▪ 1 头痛
▪ 根据头痛部位，确定病在何经： ▪ 项背痛 —— 太阳经 ▪ 两侧头痛 —— 少阳经 ▪ 前额痛 —— 阳明经 ▪ 巅顶痛 —— 厥阴经
43
▪ 根据头痛的性质，确定病之虚实：
▪ 头部胀痛、刺痛、绞痛——实证 ——六淫、痰浊、瘀血
▪ 头部空痛、隐痛——虚证 ——精血亏虚

建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。

问诊 Inquiry 病历书写 Medical record
武汉大学人民医院 胡苏萍
1．你接诊病人的第一句话是： 2．你在问诊时如涉及患者隐私，你会如何问？ 3．当你询问患者的吸烟史时，你会如何问？ 4. 当你不清楚如何回答患者的询问时怎么办？
教学内容
问诊概念、重要性和医德要求 问诊内容 问诊方法、技巧和注意事项
现病史----例2
起病后，患者无腹痛、无发热。患者精神差， 体力明显下降，未进食，小便仅一次，量约 300ml。
主诉：解黑便9小时
既往史 （Past history）
既往健康状况 曾经患病情况(与现在疾病有关的疾病，应 重点了解） 手术外伤史(手术或外伤的名称、日期及有 无后遗症)、输血史 传染病史、预防接种史 过敏史(药物、食物、其他）
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业
工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 联系人姓名 联系人地址、电话
主诉(Chief complaint)
患者感受最明显的症状和（或）体征即就 诊的最主要原因（无症状：高血压、蛋白 尿、高脂血症） 持续时间：起病至就诊或入院的时间
对主要症状的修饰
既往史、个人史、家族史举例1
既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，9岁时因“急性 阑尾炎”行阑尾切除术。无伤寒、结核等传染病史。幼时 接种过卡介苗。无过敏史。 系统回顾 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。2008年因排尿困难诊 断为“前列腺肥大”。
月经史（Menstrual history）
包括初潮年龄，月经周期，经期天数，有无 痛经，末次月经时间或绝经年龄，表示方法