妇科护理病历

妇科护理病历书写范文初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位2.妊娠高血压疾病，产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签名病程日志2004.12.19 3Am患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一，病例特点：1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周.2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又出现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余.3，否认高血压史及抽搐史.4，查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测6，辅助检查：尿常规：比重1.025，潜血大量，蛋白≥3.0g/L.血常规：WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426，血型：B型二，诊断与鉴别诊断：1，宫内妊娠33周，妊3产0，头位：患者平素月经规律，月经周期4-5天/35-40天，末次月经2004年5月1日，因月经周期35-40天，因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过，腹部检查，胎心听诊152次/分，既往人工流产2次，故该诊断基本成立.2，重度妊娠高血压疾病，产前子癎：停经33周，水肿，视物不清，头痛，恶心呕吐，血压高达185/125mmHG，尿蛋白≥3.0g/L，抽搐2次，否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，根据国际标准可诊断为子癎，因发生在临产前，故诊为产前子癎.3，慢性高血压合并产前子癎：患者既往血压不十分清楚，其母亲患高血压（具体不详）.患者年龄不大，否认平素有高血压史，基础血压诉110/80mmHg，孕期一直在银川系统保健至12.1，未发现血压增高.下肢水肿一个月，休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院诊断为"左视网膜剥脱"，并来我院眼科确诊，同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程，也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除，进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.符合标准的妇产科规范护理病历1份.医病历书写范文.病案书写张**，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。

妇科方面护理病历第一篇：妇科方面护理病历妇科护理病历一、病人基本情况科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉入院日期：2013-11-10 收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠既往身体状况：1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

2.家族史：父母体健，无遗传病史。

心理社会状况：1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。

2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。

3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；③与陪护人员及同室患者相处融洽。

4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。

5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。

6.人格类型：开放自然、独立、依赖。

二、病史既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。

三、体格检查体温：36.8℃ 心率：92次/分血压：135/80mmhg 身高：1.56m体重：55Kg 1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。

2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。

外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。

5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。

6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。

一、病历摘要患者姓名：张女士性别：女年龄：35岁入院日期：2021年8月10日出院日期：2021年8月20日诊断：子宫内膜异位症二、病史患者张女士，35岁，已婚，因“下腹部疼痛、月经不规律1年”入院。

患者自述1年前开始出现下腹部疼痛，与月经周期相关，疼痛呈周期性加剧，伴月经不规律，经期延长，经量增多。

曾于当地医院就诊，诊断为“子宫内膜异位症”，建议手术治疗。

患者因惧怕手术，故寻求保守治疗，遂来我院就诊。

三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2. 妇科检查：外阴发育正常，阴道壁无充血、溃疡，宫颈光滑，宫体增大如孕4个月大小，活动度差，无压痛，双侧附件区无压痛、增厚。

四、辅助检查1. 血常规：白细胞8.5×10^9/L，红细胞4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L。

2. 血生化：肝肾功能正常。

3. 彩超：子宫增大，形态不规则，宫腔内可见异常回声，考虑子宫内膜异位症。

4. CA125：44.2U/ml。

五、护理诊断1. 疼痛：与子宫内膜异位症有关。

2. 营养失调：低于机体需要量，与子宫内膜异位症引起的月经不规律、经量增多有关。

3. 情绪反应：焦虑，与对疾病的恐惧及对手术的担忧有关。

六、护理措施1. 疼痛护理（1）密切观察患者疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，做好疼痛评估。

（2）遵医嘱给予止痛药物，注意观察药物疗效及不良反应。

（3）指导患者采取舒适体位，如卧床休息、局部热敷等。

（4）心理疏导，减轻患者焦虑情绪，增强治疗信心。

2. 营养支持（1）指导患者合理膳食，增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入。

（2）必要时给予肠内营养支持。

3. 情绪反应护理（1）倾听患者诉说，了解其心理需求，给予心理疏导。

（2）鼓励患者参加社交活动，分散注意力。

（3）告知患者子宫内膜异位症的相关知识，减轻其对疾病的恐惧。

妇科病历书写范文病历。

姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。

主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。

现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。

未就诊前未予治疗。

近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。

无头晕、头痛、乏力等不适。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史、输血史、药物过敏史等。

个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。

查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，气管居中。

心肺听诊未见异常。

腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。

双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。

肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。

B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。

盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。

子宫内膜厚度约0.6cm。

CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后实性部分CT值约90Hu。

诊断，1. 子宫内膜异位症；2. 子宫内膜息肉。

治疗方案，予以宫腔镜下宫腔镜手术取出子宫内膜异位症病灶及息肉，术后给予抗感染、止血等对症治疗。

观察指标，观察术后出血情况、疼痛缓解情况，观察术后恢复情况。

妇产科护理病历讨论记录范文评估。

主诉，患者为一名 30 岁女性，因下腹痛和阴道出血 1 天入院。

病史，既往有两次足月阴道分娩，无并发症。

否认任何异常出血史。

症状，患者报告腹痛为阵发性，持续时间为 1-2 分钟，每 30 分钟发作一次。

疼痛会被来回走动所减轻。

患者还报告有轻微的阴道出血，颜色为深红色。

体格检查：一般，生命体征稳定，无发热。

腹部，轻微压痛，无反跳痛。

妇科检查：外阴部，正常。

阴道，无异常分泌物，宫颈中度扩张、软化。

子宫，正常大小，轻度触痛。

附件，未触及包块或压痛。

实验室检查：血常规，血红蛋白 12 g/dL，血小板150,000/μL.β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)，阴性。

诊断。

痛经。

治疗计划。

对症治疗：布洛芬 600 毫克口服，每 6 小时一次。

卧床休息。

观察：监测患者的疼痛水平和阴道出血情况。

实验室检查：每天检查血红蛋白和血小板计数。

教育：疼痛管理技巧。

定期产前检查的重要性。

预期结果。

患者疼痛减轻。

阴道出血停止。

患者出院并遵循出院后护理说明。

护理注意事项。

定期监测患者的疼痛水平和阴道出血情况。

帮助患者制定疼痛管理计划。

为患者提供产前检查的重要性教育。

记录患者的症状和治疗反应。

根据需要通知医生患者的情况变化。

中文回答：妇产科护理病历讨论记录范文。

评估。

主诉，女，30 岁，因下腹痛及阴道出血 1 天入院。

病史，既往有两胎足月阴道分娩，无并发症。

否认异常出血史。

症状，患者诉腹痛一阵一阵发作，每次持续 1-2 分钟，大约每隔 30 分钟发作一次。

走动可以减轻疼痛。

患者还称有少许阴道出血，血色较深。

体格检查：全身，生命体征平稳，无发热。

腹部，轻微压痛，无反跳痛。

妇科检查：外阴，正常。

阴道，无异常分泌物，宫颈中度扩张、软化。

子宫，正常大小，轻度触痛。

附件，未触及肿块或压痛。

检验：血常规，血红蛋白 12 g/dL，血小板 150,000/μL.β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)，阴性。

诊断。

一、实习背景随着我国医疗卫生事业的不断发展，妇产科作为一门涉及多个学科领域的综合性学科，其护理工作越来越受到重视。

为了更好地掌握妇产科护理知识，提高护理技能，我在实习期间选择了妇产科作为实习科室。

以下是我实习期间的护理病历报告。

二、实习时间20xx年x月x日至20xx年x月x日三、实习地点xx医院妇产科四、实习内容1. 妇产科护理理论知识的掌握在实习期间，我认真学习妇产科护理理论，包括妇产科常见病、多发病的护理、妊娠、分娩、产后的护理、妇科手术的护理等。

通过学习，我对妇产科护理知识有了更加深入的了解。

2. 护理操作技能的实践在带教老师的指导下，我熟练掌握了妇产科护理操作技能，如静脉输液、口腔护理、皮肤护理、会阴冲洗、新生儿护理等。

同时，我还参与了妇科手术的术前准备和术后护理工作。

3. 护理病历的书写在实习期间，我认真书写护理病历，详细记录患者的病情变化、治疗措施、护理措施等。

以下是我实习期间的一篇护理病历报告。

五、护理病历报告患者信息：姓名：李某某性别：女年龄：28岁住院号：123456入院日期：20xx年x月x日出院日期：20xx年x月x日主诉：停经40天，阴道少量出血5天。

现病史：患者停经40天，于5天前出现阴道少量出血，色暗红，无腹痛、腰酸等症状。

在当地诊所就诊，给予药物治疗，症状未见明显改善。

为进一步治疗，前来我院就诊。

既往史：无特殊病史。

个人史：否认烟酒史，无药物过敏史。

婚育史：已婚，未孕。

体格检查：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

妇科检查：外阴：已婚式，阴道：通畅，宫颈：光滑，子宫：正常大小，活动可，无压痛。

双侧附件：（-）。

辅助检查：血常规：白细胞5.0×10^9/L，红细胞3.8×10^12/L，血红蛋白120g/L。

尿妊娠试验：阳性。

B超：宫内早孕。

诊断：1. 宫内早孕2. 先兆流产治疗措施：1. 静脉输液：补充营养，改善微循环。