颈静脉孔区解剖(20200726214546)

颈静脉孔的解剖及临床应用颈静脉孔的解剖及临床应用摘要：颈静脉孔由于位置深，解剖结构复杂，比较难理解，手术也难到达（5.6.7）。

因其在大小和形态在不同颅骨的差异，在同一颅骨上两侧的不同，同一孔道颅内端与颅外端的不同，以及其形态不规则行程曲折、由两块颅骨构成，有诸多的颅神经和静脉管穿行其间，所以很难将其概念化。

1 颈静脉孔的位置形态颈静脉孔是位于测颅底的枕、颞之间较大的不规则裂隙，外形和大小变异较大。

由颞、枕骨共围成，位于颅底枕髁的外侧，左右各一，呈不规则的椭圆形。

其内有后组脑神经和颈内静脉穿行，该孔为颅底最低点，有利于颅内静脉引流至颈内静脉。

颞骨岩部下面有一深窝，为颈静脉窝，构成颈静脉孔的前内界及外界，窝内容纳颈静脉球。

枕骨颈静脉突的前缘有一深而宽的切迹，为颈静脉切迹，构成颈静脉孔的后内界。

在孔的外侧壁，有乳突小管存在，迷走神经耳支穿过此管。

在其前缘有鼓室小管开口，舌咽神经鼓室支经此入鼓室。

颈静脉孔内存在颞骨和枕骨向孔内突出的颈静脉内突，分别称为颞突和枕突，部分融合成骨桥。

骨桥在影像学检查中具有一定意义。

2 颈静脉孔的结构毗邻颈静脉孔外口的前方为颈动脉管外口，外侧为茎突、茎乳孔，再向后外侧为乳突。

内侧为舌下神经管、枕髁和枕骨茎突。

茎突是咽旁间隙的中心解剖标志，能保护其深面的颈内动脉、静脉和后组颅神经。

颈静脉孔内口前内侧部的前外上方为内耳门，后内下方为舌下神经管，三者连线近乎一条直线。

其后外侧为前庭导水管外口，后内侧可出现髁管。

颈静脉孔前内侧部有岩下窦沟从颞骨岩尖向下沿岩枕裂延伸，其内有岩下窦至颈静脉孔注入颈内静脉。

颈静脉孔后外侧部则有乙状窦沟从横窦外端沿颞骨乳突部延伸。

颈静脉孔与周围结构的距离，与其本身的大小有关，主要与颈静脉窝的大小有关，颈静脉窝较大时，顶部与鼓室仅隔一层很薄的骨板。

3 颈静脉孔内结构颈静脉孔内口前内侧部的前外上方为内耳门，后下方为舌下神经管，三者连线近乎成一直线。

其后侧为前庭导水管外口，后内侧可出现髁管。

颈静脉孔区的应用解剖学研究摘要：颈静脉孔区是颈部重要的解剖结构，其解剖特点对颈部肿瘤、血管外科手术、神经外科手术等领域具有重要的临床应用价值。

本文主要对颈静脉孔区的解剖结构、生理功能、临床应用及相关问题进行综述，以期为临床医生提供参考。

关键词：颈静脉孔区；解剖结构；生理功能；临床应用一、简介颈静脉孔区是颈部重要的解剖结构之一，位于颈部胸锁乳突肌和斜角肌之间，是颈部血管、神经、淋巴等结构的交汇处。

其解剖特点对颈部肿瘤、血管外科手术、神经外科手术等领域具有重要的临床应用价值。

本文主要对颈静脉孔区的解剖结构、生理功能、临床应用及相关问题进行综述。

二、颈静脉孔区的解剖结构颈静脉孔区是由胸锁乳突肌、斜角肌、颈内静脉、迷走神经、副神经、颈部淋巴结等组成的一个三角形结构，其顶部为胸锁乳突肌，底部为斜角肌，内侧为颈内静脉，外侧为颈部淋巴结。

颈静脉孔区的大小和形状因人而异，但一般为椭圆形或三角形，其面积约为2-3平方厘米。

（一）胸锁乳突肌胸锁乳突肌是颈部肌肉中的重要肌肉之一，其起点为胸骨和锁骨，止点为颈椎横突和第一肋骨，属于颈肩部肌肉。

胸锁乳突肌在颈静脉孔区的位置较高，其上缘为颈静脉孔区的顶部。

（二）斜角肌斜角肌是颈部肌肉中的重要肌肉之一，起点为胸锁乳突肌和第一肋骨，止点为颈椎横突和第二肋骨。

斜角肌在颈静脉孔区的位置较低，其下缘为颈静脉孔区的底部。

（三）颈内静脉颈内静脉是颈部重要的血管之一，起点为颅内静脉窦，止点为锁骨下静脉汇合处。

颈内静脉在颈静脉孔区内穿过斜角肌和胸锁乳突肌之间的裂隙，进入胸腔。

（四）迷走神经迷走神经是颈部神经中的重要神经之一，起点为延髓，止点为胃肠道。

迷走神经在颈静脉孔区内从颈内静脉的外侧穿过，进入胸腔。

（五）副神经副神经是颈部神经中的重要神经之一，起点为延髓和颈髓，止点为肌肉和腺体。

副神经在颈静脉孔区内从颈内静脉的内侧穿过，进入胸腔。

（六）颈部淋巴结颈部淋巴结是颈部淋巴系统的重要组成部分，位于颈部的深浅两层，与颈动脉、颈静脉、迷走神经、副神经等结构密切相关。

颈静脉孔区解剖
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颈静脉孔由枕骨基底部和颞骨岩部下面围成，近似呈尖向前内的三角形，内侧壁为枕骨基底部，后外侧壁为颈静脉窝，前外侧壁为颈静脉内突和颈动脉管内侧壁。

内主要有岩下窦、颅神经及乙状窦等重要结构。

Hovelague将颈静脉孔分为两部分：前内侧部较小，内含有舌咽神经，也叫作神经部；后外侧部较大，内含有颈静脉球体、迷走神经和副神经，叫作静脉部。

这两部分通常被纤维桥或骨桥分隔。

在颈静脉孔上覆盖有硬脑膜，在硬脑膜上有两个孔洞，一个孔为舌咽神经经过的通路，此神经经孔进入神经部；另一个是迷走神经孔，迷走神经和副神经由此孔进入静脉部。

上述诸结构在颈静脉孔内的位置与相互毗邻关系, 国内外有关文献描术不一。

岩下窦在颈静脉孔注入颈内静脉。

舌咽神经、迷走神经及副神经经颈静脉孔出颅。

乙状窦经颈静脉孔延续为颈内静脉。

前世今生：颈静脉孔区入路——概述颈静脉孔区手术入路，这是颅底外科界一个让人望而却步但又不得不理清的话题。

首先，颈静脉孔本身就是颅底解剖中最为复杂的一个区域，相较于仅仅涉及单一颅骨的海绵窦区（蝶骨）和枕骨大孔区（枕骨），颈静脉孔区涉及了两块颅骨——颞骨和枕骨，而它们又分别牵扯到了两个学科——颞骨是耳鼻喉（ENT）的灵魂之地，而神外对枕骨更为熟悉。

再来说手术入路，由于该区域位置深在，结构复杂，无论对于哪个学科来说，都必然经历很长的时间去完善自己的体系，这过程中就诞生了无数混乱不堪的理念和命名，这是纵向的复杂；而由于隶属于不同学科范畴，涉及不同的病变，处理的方式和理念自然有很大区别，两个学科从互不相认到发生碰撞到逐渐融合，又“杂交”出了更多的混沌，这是横向的复杂。

即使是当今世界级的中心，似乎也因受限于某一主导专业与生俱来的学科天性，在处理该区域病变时，仍是“个性鲜明”而非“海纳百川”，相应地，其发表的学术著作自然而然带上了某些印记，深入有余而广度不足。

这些都造成了开篇所说的“望而却步”。

要解决这一难题，唯有思考阅读实践。

对于实践机会严重有限的我们，借用沈李奎师兄说的一句话，“唯有阅读和思考是超越时空的捷径”。

接下来就跟随百余篇历史文献来理一理这个难题——颈静脉孔区手术入路。

概述首先需明确，颅底所有的“孔”（foramen）都不是二维的开口，而是三维的管道；贯穿颈静脉孔这一管道的，并不是颈静脉，而只有IX-XI后组颅神经。

颈静脉孔（jugular foramen）又称“后破裂孔”（posterior foramen lacerum）[1]，因此同破裂孔一样，对于颈静脉而言，开口只有一个，即颅外口，其只是在颅内口的外侧“擦身而过”。

可以假想，如果在颅内面不存在颈静脉孔，对乙状窦和颈静脉球来说丝毫没有影响。

故颈静脉球和乙状窦都属于颈静脉孔内口处脑膜层以外的硬膜间结构。

图1：蓝色虚线为颈静脉孔内空间范围，红色箭头和黄色箭头为颅内口（分别进入乙状部和岩部），红色实线为颅外口，大小对比可理解下文的“别有洞天”和“管中窥豹”。

颈内静脉穿刺置管术应用解剖颈内静脉穿刺置管术是在穿刺的基础上插管进行全胃外高能营养疗法、中心静脉压测定、建立体外循环的重要方法之一，已广泛运用于临床。

对四肢及头皮静脉塌陷或硬化而难以穿刺成功者，选择该途径也是可取的。

(一)应用解剖学基础颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状赛，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。

该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。

以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。

甲状软骨上缘水平以上为上姥段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下姥段。

颈内静脉上、中、下段的外径分别为、和。

胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为、和，后缘与颈内静脉上、中、下段的中点的距离分别为、和。

颈内静脉末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中的血液逆流。

(二)操作的解剖学要点1·部位选择有侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选有颈内静脉为宜。

从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉寨在该段位置变化较大，故不宜穿刺。

下段位置较深，穿刺有不定难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的小三角内(锁骨上小凹)。

中段位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要的毗邻器官，操作较安全，可选此段穿刺。

2·体姿参考患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者站于患者头端。

3·穿经结构穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下段迸针不通过此肌)、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。

4·进针技术在选定的部位处，针头对准胸锁关节后下方，与皮肤角度为30度~45度，在局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。