康复医疗服务体系建设试点情况与问题及对策

㊃专题研究㊃康复医疗服务体系建设试点情况与问题及对策马朝霞㊀赵琨㊀肖月ʌ摘要ɔ㊀分析了北京㊁长沙㊁乌鲁木齐3个试点城市康复医疗服务体系建设现状,提炼其主要措施,并从政策环境和自身建设两个方面剖析其存在的问题,由此提出建立健全相关政策与制度㊁优化康复医疗资源配置和管理㊁加强康复医疗人才培养力度㊁加大宣传等建议㊂ʌ关键词ɔ㊀康复医疗服务体系;㊀早期介入;㊀双向转诊;㊀试点;㊀建设Pilots of buildin g the medical rehabilitation service s y stem and recommendations ㊀Ma Zhaoxia ∗,ZhaoKun ,Xiao Yue .∗China Medical Universit y ,Shen y an g 110001,China Corres p ondin g author :Zhao Kun ,Email :zhaokun@nhei .cnʌAbstract ɔ㊀Anal y zed in the p a p er is the p resent develo p ment of medical rehabilitation services y stem in Bei j in g ,Chan g sha ,and Urum q i ,in an effort to identif y ke y measures ,and discover p roblemsfound with the p olic y environment and s y stem buildin g .Based on such findin g s ,the authors p ro p osed such measures as develo p in g p olicies and re g ulations ,o p timizin g resource allocation ,stren g thenin gtrainin g of rehabilitation p ersonnel and g reater p ublicit y .ʌKe y Words ɔ㊀Medical rehabilitation service s y stem ;㊀Earl y intervention ;㊀Two -wa y referral ;㊀Pilot ;㊀Develo p ment㊀㊀DOI :10.3760/cma.j .issn.1000-6672.2015.05.004基金项目:卫生部 康复医疗服务体系调整试点工作评估 项目(01138)作者单位:110001㊀沈阳,中国医科大学人文社科学院(马朝霞);国家卫生计生委卫生发展研究中心(赵琨㊁肖月)通信作者:赵琨,Email :zhaokun@nhei .cn㊀㊀我国康复医学发展从20世纪80年代至今,已有30年历史㊂随着我国人口老龄化和退行性疾病发病率的增高,社会对康复医疗的需要急剧增加㊂但全国康复医疗资源有限,现有康复服务能力不能满足需求㊂因此,建立和完善康复医疗服务体系迫在眉睫㊂2009年,‘中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见“明确了建设防㊁治㊁康一体化综合服务体系的目标㊂2011年,卫生部颁布了‘建立完善康复医疗服务体系试点工作方案“,启动了涉及东部㊁中部㊁西部14个省份46个城市(城区)的试点工作㊂现根据中期评估结果,选取具有特色的北京市㊁湖南省长沙市及新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市分别代表东部㊁中部和西部地区,介绍其探索康复医疗服务体系建设的有效做法和经验,汇总其具有特色且初见成效的措施,探索有关问题和可能的解决办法㊂一㊁三城市康复医疗服务体系建设试点开展情况2011年试点工作开展以来,各试点省份以公立医院改革为契机,联合残疾人联合会等多部门共创政策保障,结合实际探索建立分级分段康复医疗服务体系,鼓励引进社会资本,明确各机构定位,试点规模逐渐扩大,取得了一定的成绩,带动了多数试点机构基础建设,提升了机构运营绩效,改善了康复服务的质量和治疗效果,康复患者经济负担降低及满意度提高,康复医疗服务体系纳入社会大康复格局基本形成㊂部分先试先行地区在服务模式各层面做了创新,形成独具特色的亮点模式㊂(一)北京市:北京市以二级医疗机构为切入点,以社区卫生服务中心(站)为网底,积极鼓励社会资本举办康复专科医院,引导现有民营医院开展康复服务,初步形成了 三级公立综合医院-民营康复专科医院-社区卫生服务站 式的康复医疗服务体系㊂北京朝阳医院是一家公立大型三级甲等综合医院,英智康复医院是一家民营康复专科医院㊂2006年,在北京市卫生局和朝阳区卫生局的领导下,两家医院以协议形式建立了双向转诊协作机制㊂英智康复医院采取自建社区门诊部以及与社区机构和残疾人康复站合作两种方式,开展三级康复医疗服务体系网底工作㊂朝阳医院主要负责急性期康复,英智康复医院主要负责恢复期康复,社区卫生服务站主要负责稳定期康复㊂英智康复医院与朝阳医院制定了患者双向转诊的标准和流程,各自收取患者的治疗费用㊂英智康复医院康复治疗师巡诊于朝阳医院临床病房,为患者制定康复治疗计划;临床医师制定治疗计划时,也邀请康复治疗师参加㊂英智康复医院结合瑞典先进的管理理念,聘请康复专业人员提供技术指导和人员培训[1]㊂其突出亮点是引进民营资本创立康复专科医院,充当承上启下的重要作用,较好地盘活了区域医疗资源㊂同时,卫生行政等相关部门的支持和鼓励,也是该模式顺利发展的必要条件㊂医保部门对其实行与公立二级医院同等的支付待遇㊂北京市及部分区县还制定了双向转诊质量控制政策,以规范机构间的双向转诊,并规定北京城八区患者在双向转诊过程中可免除挂号费[2]㊂(二)长沙市:长沙市积极引入社会资本,依托湘雅医院的技术指导,建立了一所三级康复专业医院,力争打造区域康复医疗中心,形成了 三级公立综合-三级民营专科 的康复医疗服务体系㊂经湖南省卫生厅和中南大学批准,中南大学湘雅医院与湘雅博爱康复医院签订了20年的合作协议,建立了密切合作关系㊂湘雅医院承担疾病急性期的早期介入,并成立了 康复医疗管理委员会 及 康复医疗工作委员会 ,负责管理医院的康复医疗质量,审核考核体系㊂早期康复介入先从6个与康复密切相关的临床科室的10个病种开始,将康复早期介入融入临床路径管理,明确了早期介入的时间㊁康复医学科医生的职责以及院内转诊机制㊁院外双向转诊机制,并将早期介入开展情况纳入临床质量考核体系,根据相关科室早期康复介入工作的开展情况,制定不同的会诊比例要求及奖惩比例㊂将康复院外转诊工作开展情况纳入年度综合目标考核内容,给予奖惩㊂另外,湘雅医院临床科室长期向患者发放康复转诊宣传单,在门诊开设康复转诊服务台,提供固定的康复转诊车辆停车点㊂湘雅博爱康复医院承担恢复期康复任务㊂湘雅博爱康复医院在授权下使用 湘雅 商标,以公立医院技术㊁品牌㊁转诊资源为后盾,开展康复服务㊂湘雅医院选择康复需求最为突出的临床科室主要骨干担任或兼任博爱医院各学科主要负责人,并要求定期进行对转诊患者的业务查房,康复机构按一定的标准向查房医生支付院外劳务费㊂湘雅医院的大力支持和有效的鼓励措施,是康复早期介入及双向转诊有序有效开展的关键㊂而卫生厅㊁人力资源与社会保障厅㊁残疾人联合会等部门的政策支持,是该体系建立的保障㊂湖南省卫生厅鼓励引进社会资本,在专业技术人员职称晋升等方面给予其公立医院同等待遇㊂省卫生厅㊁省人力资源与社会保障厅将湘雅博爱医院纳入新型农村合作医疗和省级城镇医保定点机构,并将其作为唯一的试点医院,试行脑卒中等5个病种首次康复治疗住院医疗费用病种包干结算㊂省人力资源与社会保障厅㊁残疾人联合会等部门以政府购买服务的方式,促进湘雅博爱康复医院的运转㊂同时,从医保角度出台政策,针对上级医院向下级医院转诊实行 一增㊁一免㊁一减 ,即住院医疗费用在起付线以上及1万元以内的双向转诊患者,其统筹基金支付比例增加3%;免去上转患者在基层医疗机构的住院起付线,免去双向转诊患者两次住院间隔28天的时间限制;减免下转患者在上级医院起付标准的50%,并规定从湘雅医院转入博爱康复医院,可对患者实施连续结算㊂(三)乌鲁木齐市:主要有两种康复体系合作模式,一是利用机构托管共建一体化的康复医疗服务体系,二是构建上下级医院分级合作㊁技术协作的协议制康复医疗服务体系㊂两者均以大型综合医院康复科为龙头,利用远程医疗网络,辐射引领区域内医疗机构构建康复医疗服务体系㊂现主要介绍自治区人民医院与其米东分院的托管形式㊂人民医院负责急性期的康复治疗㊂康复医学科和临床科室制定合作协议,规范院内协作流程及住院患者康复流程,以组建多学科团队工作组的方式,开展院内康复早期介入及科室转诊㊂根据每位康复医生的专业及临床业务熟悉程度等,规定了每位康复医师前往开展早期介入的临床科室,负责临床科室查房㊂康复医学科与临床科室间实行双向考核㊁双向绩效管理㊂人民医院通过 全疆远程会诊中心 网络平台,面向全疆119家医疗机构提供远程会诊及康复医疗服务;同时还建立了 出院延伸服务呼叫中心 及 网络会议室 ,通过电话和网络向全疆进行出院延伸服务及在线病例讨论㊂人民医院与米东分院等建立了康复医疗服务体系协作关系,开展双向转诊,便于患者在人民医院完成早期康复后,向归属地医疗机构及协作单位的下转㊂人民医院康复医学科采取了多种方式对对口单位进行业务扶持,如派遣医师常驻分院及查房等;转诊到米东分院的患者仍沿用总院的信息系统㊂米东分院下设3个社区卫生所,并与3所老年病院挂钩,正式签订协议,主要提供康复培训㊁查房及宣传等技术支持,并取消了下转患者的医保起付线限制㊂该模式的突出亮点是机构托管形式,上下级机构间存在一定的行政隶属关系,为双向转诊工作的顺利开展提供了前提㊂医院领导及工作人员对康复服务早期介入及双向转诊的重视是关键,同时还注重信息化及远程医疗的建立㊂二㊁目前存在的主要问题(一)康复医疗资源匮乏且质量不佳㊁康复需求与供给之间存在矛盾:①康复医疗资源匮乏:调研结果显示,二㊁三级医院康复医学科的科室面积㊁床位及设备不足,阻碍了康复医疗的发展㊂由于康复科面积不足,康复治疗师需携带各种康复器材活跃在各病区㊂据北京市卫生 十二五 规划,康复护理床位数为每千人口0.5张㊂按2012年北京市常住人口数计算,应设置康复床位10347张,目前尚有68%(7084张床位)的缺口㊂②康复医疗人力资源不足:据调研统计, 2012年试点医疗机构每床康复治疗师为0.27人,远低于国家标准(每床0.5人);每床康复护士为0.23人,低于国家标准(每床0.3人)㊂其中,网底如社区卫生服务中心的人员缺乏情况更为明显㊂③康复人员学历与职称偏低:我国康复医学专业队伍的学历层次和职称结构较低㊂仅有约50%的康复医师㊁34%的康复治疗师和30%的康复护士取得中级以上职称,有50%的康复医师㊁33%的康复治疗师和将近15%的康复护士取得本科以上学历㊂(二)医保政策不完善且收费机制不健全:各地试点工作的开展普遍受到了康复医疗服务定价及医保支付政策的制约㊂首先,目前国家层面仍只有 运动治疗 等9个康复项目纳入了基本医疗保险的报销范围,而大部分的康复项目均属自费㊂康复医疗保险报销比例低,增加了患者的疾病负担㊂其次,部分地区医保部门采取总额预付㊁单次限价和住院床日限制等措施,限制了机构搭建双向转诊关系,不利于患者接受连续有效的康复服务㊂再次,缺少统一的收费标准,康复治疗收费项目少且价格低,许多康复项目,如康复科使用非常普遍的持续被动运动仪等,尚无统一的收费标准,致使许多康复设备无法给医保患者使用㊂最后,康复医师提供的专业医疗服务劳务价值完全没有从医疗费用中体现,如物理治疗收费标准一般为4~5元,康复评价和治疗收费项目一般为10~20元,价格严重偏低㊂(三)缺乏统一的管理规范和绩效考核标准:国家已制定了综合医院康复医学科管理规范,但各地服务质量和专业化程度良莠不齐,缺乏统一的行业管理标准;多数病种尚缺乏康复早期介入指引及早期康复操作规范,部分医院未统一制定机构内临床科室及康复医学科转诊的标准及流程,机构间双向转诊标准不统一等;多数机构未建立早期介入和双向转诊绩效考核机制,未以行政手段对康复医疗服务体系的参与机构㊁参与人员进行奖励和惩罚,仅靠临床医师的自发转诊,实施效果较差㊂(四)机构职责定位不清且未形成区域康复服务联网:部分省市医疗机构仍存在定位不清的现象㊂部分二级医疗机构或基层医疗机构在承担上级医疗机构转诊恢复期/稳定期康复患者的同时,还开展急性期康复㊂部分省市三级医疗机构即使充当康复技术的龙头作用,也只限于对其分院及部分关系较为密切的机构开展康复双向转诊工作,未辐射区域内的其他医疗机构,不利于搭建康复医疗服务体系㊂(五)对民营康复医疗机构的监管尚缺力度:多数试点省市积极引进社会资本举办康复专科医院㊂但部分民营医疗机构在服务开展及医疗保险报销方面仍存在不规范现象,如重复入院㊁篡改疾病诊断以骗保等㊂(六)康复功能评价体系尚不健全:我国康复评价体系为时间-项目导向的评价体系,各医疗机构间康复评分方法不一致㊂同时,存在Barthel指数量表㊁改良Barthel指数量表㊁功能独立性评定(FIM)量表等多种量表㊂大部分中医医院未使用量表评定患者的功能改善情况,不便于协调管理医疗机构间的康复工作,不便于对患者康复治疗改善的情况及出院标准进行统一的界定㊂(七)社会对康复医疗服务体系的认识不足:多数医疗机构的医务人员对临床治疗与康复治疗结合的重要性认识不足,忽略了早期康复治疗的必要性和及时性㊂部分患者认为康复医疗服务无技术含量且无太大的效果,仍存在 重临床,轻康复 的观念㊂三㊁对策与建议(一)建立健全政策体制,加强宏观控制㊂1.注重顶层设计,整合各种康复医疗资源㊂跨部门联合设计康复服务政策,加强顶层设计,根据地区特点整体规划建设康复医疗服务体系㊂争取卫生㊁残疾人联合会㊁民政㊁人力资源与社会保障㊁财政等部门的协作,整合区域内的各种康复医疗资源,结合工伤康复㊁残疾人康复㊁老年病康复等,建立社会大康复理念㊂2.完善医保政策,合理调整康复医疗服务体系的支付标准㊂首先,适当扩宽康复医疗保险类型,以基本医疗保险为主体,补充康复救助㊁商业保险㊁慈善捐助及老年医疗保险等㊂同时,医保管理部门兼顾工伤康复㊁残疾人康复及老年病康复等,扩宽医保报销的康复项目范围,并根据康复的现代化发展以及康复治疗项目㊁康复人员劳务价值等,尽快增补㊁调整康复收费标准[3]㊂可参考美国及我国江苏省的做法,将部分康复辅具纳入医疗保险报销范围,并尽快统一康复定价㊂其次,根据地区康复需求量及康复资源分布,确定不同级别医疗机构的支付方式;定期评审㊁授予符合条件的康复专科医院医保定点医院资质,并将康复专科医院纳入医保专科医院㊂最后,建立以功能改善为导向的康复评定体系,坚持评定患者的功能㊂若长期的康复治疗不能改善患者的功能,则不必进行康复㊂要将功能改善程度与医保报销比例相结合[4-5]㊂3.加强对社会资本办康复医疗机构的监管力度㊂建议卫生及发展改革委员会等部门出台相关政策,规范民营康复医疗机构的运营㊂要加强两个层面的监管,一方面作为普通企业,其市场准入㊁运营行为等接受工商㊁税务㊁物价等部门的监管;另一方面,卫生行政部门和行业系统应加强对其服务质量的监管㊂(二)优化康复医疗资源配置和管理㊂1.明确各级医疗机构的职责分工与定位,完善区域康复联网㊂建议卫生行政部门制定㊁规划资源的配置要求,合理设置体系框架,在明确各级医疗机构在康复医疗服务体系中所负职责的同时,予以行政㊁经济等手段确保其顺利执行㊂三级综合医院应充分发挥技术龙头作用,加强区域内人才辐射,带动整个体系的发展,并承担人才培养㊁培训任务㊂避免盲目建立康复专科医院,通过盘活现有二级综合医院康复资源,如推动综合医院转型为以康复为特色的大专科小综合医院,以充实三级网络中二级机构的建设㊂要明确规定基层医疗机构应具备的康复医疗能力,注重社区康复,加强社区康复医疗机构及康复人才队伍的建设[6]㊂2.完善机构内及机构间的管理规范,加强绩效管理㊂建议卫生行政部门统一制定疾病康复的临床路径,建立康复早期介入开展㊁院内转诊及双向转诊的质量管理及考核体系,规范各级康复医疗机构内各时间段的康复诊疗工作标准,并统一制定机构间双向转诊的条件及流程㊂同时,卫生行政部门应将医疗机构早期介入及双向转诊等的开展情况纳入考核指标,将康复工作开展情况作为公立医疗机构负责人的年度考核标准之一,并利用行政手段对双向转诊守约者和违规者进行奖惩㊂(三)加大康复医疗资源的投入,完善康复设施设备及人才储备㊂积极争取社会力量,增加对康复医疗服务的投入㊂可通过慈善基金募捐会㊁义卖等活动进行筹资㊂各级医疗卫生机构应加大对康复医学科室的投入,根据辖区内居民的康复需求量及康复科的规划,购买必备的康复器材和设施㊂要以需求为导向,规范康复人才培养模式㊂①规范康复专业学历教育,建议政府及教育部门㊁卫生行政部门共同制定符合我国国情的人才培养计划,按大学本科或专科等分别设立物理治疗专业㊁作业治疗专业等,培养康复医疗人员,并将住院医师培训作为康复医学教育的主要内容之一[7];同时,建议国家继续教育项目中,涵盖康复专业技术人员培训㊂②社会各方力量全面开展康复医疗人员的培训及进修,依托各类学术团体㊁培训机构等具有一定师资力量的单位进行政府授权的市级/区级培训工作,注重结合康复需求调查,严格审核,宽进严出[8];尝试双认证制度,如其他临床专业的医务人员在康复岗位实习3~5年后,若通过相关理论和实践考试,可补发康复医师/治疗师证㊂③大医院的康复人员应定期深入到合作医疗机构,特别是深入社区,为 双向转诊 做好基础工作㊂(四)加大宣传力度,提高社会对康复的认识㊂要加强各级行政部门㊁各级医疗机构工作人员及居民对康复医疗服务体系建设的有效认知㊂通过各种途径,向社会公众宣传康复医学科普知识㊂针对非康复专业的医务人员,加强康复知识培训;针对社区及居民,开展并加强康复知识普及教育㊂参㊀考㊀文㊀献[1]㊀肖月,赵琨.关于建立三级康复医疗体系的思考:基于北京㊁云南㊁黑龙江的试点实践[J].卫生经济研究,2012(11):10-12.[2]㊀马朝霞,赵琨,肖月.北京市康复医疗服务体系发展现状研究[J].卫生经济研究,2015(1):46-48.[3]㊀郭春.新医改框架下对残疾预防和残疾人康复工作的思考[J].中国康复理论与实践,2010,16(11):1098-1102. 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