抗菌药物的临床应用(讲课资料)

抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）：抗 生素在撤药后其浓度低于最低抑菌浓度时，细菌仍 受到持久抑制的效应。
抗菌药物的合理应用基础
基本概念
耐药性（drug resistance）：指病原体或肿瘤细胞 对反复应用的化学治疗药物敏感性降低或消失的现 象。
固有耐药性：是由细菌染色体基因决定而代代相传的耐 药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药； 获得耐药性：多由质粒介导，但亦可由染色体介导的耐 药性，如金葡菌对青霉素的耐药。 特点：由轻到重度发展；由一药到多药耐药发展；耐药 性恢复缓慢；细菌耐药的菌株特殊性；细菌耐药与抗生 素的使用有一定相关。
第十四章
抗菌药物的临床应用
抗菌药物概述
抗菌药物合理使用基础
如何合理使用抗菌药物
抗菌药物概述
抗菌药物的发展
1929年，弗来明（Fleming）博士报告发现了青霉素。 1940年，弗洛利(Florey)和钱恩(Chain) 发明了可供人体 注射用的青霉素。 1940、1941年，《柳叶刀》发表青霉素研究结果。 1943年12月，美国外科开始用青霉素治疗战争中的创伤。 1944年，青霉素大量地被英美军队用于治疗伤病员。 1945年至1947年以后，青霉素开始在临床普遍使用。
抗菌药物的合理应用基础
临床微生物学
常见致病菌的分类 革兰阳性菌：球菌（耐甲氧西林金葡菌MRSA、耐甲氧西
林凝固酶阴性葡球菌MRCNS、耐青霉素肺炎链球菌PRP、 耐万古霉素肠球菌VRE）、无芽胞杆菌、产芽胞杆菌。
革兰阴性菌：球菌、球杆菌、杆菌（超广谱b-内酰胺酶细
菌ESBL、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、产气 肠杆菌、聚团肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄 食单胞菌）、弧菌科细菌、专性需氧菌、专性厌氧菌。

病毒感染无指征应用抗菌药物 ▲尽早明确感染病原
细菌培养和药敏试验
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■抗菌药物临床应用基本原则
▲按照药效学和药代动力学选用抗菌药物 抗菌药物的适应症
▲治疗方案的制订 1）可能病原菌种类的推断 2）给药剂量 3）给药途径
口服（轻症）、静脉（重症、全身感染）
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■抗菌药物临床应用基本原则
局部应用（仅限少数情况） 4）给药次数
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■抗菌素临床用药的几个问题
——万古霉素的合理应用
由于万古霉素在近几年的广泛应用导致耐药菌株 （肠球菌和金葡菌）的出现，因此应严格控制本品 的使用
美国疾病预防控制中心（CDC）及医院感染控制咨询 委员会(HICPAE)制定了预防和控制万古霉素耐药肠 球菌及金葡菌传播的指南。指南规定了本品的适应 症和不适应症
4）协同作用、减少毒性
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■抗菌药物临床应用基本原则
二、预防性应用原则 ▲内儿科预防用药
病情危重、有可疑细菌感染征象可予经 验治疗。
预防用药原则上不得使用三线药物 ▲外科手术预防用药 1）清洁手术（一般不需预防用抗菌药物）
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■抗菌药物临床应用基本原则
2）清洁-污染手术 呼吸道、消化道、泌尿生殖道、开放性
抗菌药物的临床应用
广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所
何梦璋
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内容
抗菌药物临床应用基本原则 临床用药的几个问题 耐药菌感染的抗菌药物选用 抗菌药物临床应用的新观点
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■抗菌药物临床应用基本原则
一、治疗应用原则 ▲应用指征：细菌感染
细菌、真菌、分枝杆菌、支原体、衣原 体、螺旋体、立克次体、部分原虫
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■抗菌素临床用药的几个问题
（3）同一株细菌中可能存在多种β内酰酶，其作用 可相互干扰，影响了ESBLs的正确检出

喹诺酮类
• 分布广泛； • 口服及静脉均可应用； • 因应用太多，耐药性已十分明显，有较
明显的交叉耐药性； • 毒性相对较大，血药浓度低，适用于轻
中度感染。
喹诺酮类
• 诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星：已少用 • 氧氟沙星
• 左旋氧氟沙星 • 环丙沙星 • 洛美沙星 • 氟罗沙星 • 帕珠沙星 • 司帕沙星 • 曲伐沙星 • 莫西沙星
※第一代为现临床已不应用的萘啶酸；
※第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸；
※第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物。
新的分类方法： 第一代：原来一代、二代合称；
第二代：早期开发的氟喹诺酮类药物总称；
第三代：第二代基础上又增加了抗革兰阳性 球菌的活性；
第四代：第三代的基础上增加了抗厌氧菌的 活性。
喹诺酮类
阴性杆菌如流感嗜血杆菌有效； • 半衰期长，可qd用药； • 对非结核分支杆菌有效。
林可霉素类
• 抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗革兰 氏阳性球菌；
• 特点：对厌氧菌效果较好； • 肺炎支原体不敏感； • 在骨组织中浓度较好； • 不良反应：腹泻10—15%，与药物经胆
汁、粪便排泄有关。
林可霉素类
保护抗生素不受酶的破坏。 • 产品有：克拉维酸
舒巴坦 他唑巴坦：作用最好
与ß-内酰胺酶抑制剂合剂
• 阿莫西林+克拉维酸（5：1或2：1安美汀） • 替卡西林+克拉维酸（30：1或15：1 特美
汀） • 氨苄西林+舒巴坦（2：1优立新、舒氨西
林） • 头孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深） • 哌拉西林+舒巴坦（16：1或8：1特治星）
* 5—氟胞嘧啶：对念珠菌、隐球菌属有效，但作用较弱， 多为insic resistance) ——细菌染色体决定，代代相传的天然 耐药。

6.推进抗菌药物临床合理应用是今年各项卫生工作 的重点。
今天学习的主要内容
《抗菌药物临床应用指导原则》内容 2004年8月 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问
题的通知 卫办医政发〔2008〕48号 卫办医政发〔2009〕38号
卫生部发布《抗菌药物临床应用管理办法》（征 求意见稿）内容 2011年4月
量应当限于1 天用量
抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）主要内容
5.监督管理 ；
卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临 床应用情况纳入医疗机构负责人任用考核 指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为 医疗机构定级、评审、评价重要指标，考 核不合格的，视情对医疗机构作出降级、 降等、评价不合格处理
抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）主要内容
抗菌药物临床应用管理办法 （征求意见稿）主要内容
3.建立分级管理制度；
明确以下药物按特殊使用级管理 具有明显或者严重不良反应 不宜随意使用的抗菌药物 需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌
药物； 新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面
的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物； 价格昂贵的抗菌药物。
抗菌药物主要存在的不合理应用的现象
无指征的预防用药 无指征的治疗用药 抗菌药物品种、剂量的选择错误 给药途径、给药次数及疗程不合理
抗菌药物不合理应用导致的不良后果
不良反应的增多； 细菌耐药性的增长，更是超级细菌产生的
推手； 治疗的失败； 浪费医疗资源； 人类将重新面临很多感染性疾病的威胁。
关于卫生部办公厅开展全国抗菌药物临床应用专 项整治活动的内容 2011年4月
长江医院抗菌药物临床应用管理制度（暂行）
《抗菌药物临床应用指导原则》