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电梯检验申请表

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电梯厂检、调试申请表 (1)

电梯厂检、调试申请表 (1)
现危险，轿顶所有接地线均接与轿顶检修盒接地排
70 轿门锁接地可靠
□
71 光幕接地线连接可靠
□
72 光幕垫条安装正确，链条固定端固定可靠，链条保护罩安装
□
73 轿顶翻绳轮挡绳杆间隙调整至小于钢丝绳公称直径的一半
□
74 翻绳轮与上梁连接固定螺栓紧固可靠
□
75 上梁加强版固定螺栓齐全，弹簧定位开口销安装
□
□
39 门头挂板与层门上坎固定需 2 个螺栓并固定可靠，挂板割穿部分需封堵
□
40 厅门立柱与墙壁固定点在中间和靠近厅门上坎处固定牢靠
□
41 轿厢导轨接头工作面缝隙≤0.5mm，接头处台阶应≤0.05mm
□
42 对重导轨接头缝隙≤1mm，导轨工作面接头处台阶应≤0.1mm
□
43 导轨支架水平度应小于 3mm
□
64 钢带与导轨平行，且在读码器的正中
□
65 钢带护叉小于 10m 一档，护叉卡在门区中间位置
□
66 磁钢与磁开关间距在 8±1mm 之内，且左右居中，磁开关接线应可靠不易松动
□
67 轿顶检修装置应设在局入口处不大，且有保护措施
□
69 轿顶布线整齐，不能裸露在轿顶或出现正常安装或维修时踩踏破线防护层，以防出 □
□
55 轿厢地坎与层门地坎的水平距离控制在 30mm（允许偏差 0～3）
□
道
56 层门与门楣、层门与地坎、层门与门套、层门与层门间隙 4±1mm
□
57 门中缝间隙≤1mm
□
58 电梯运行时门刀与层门门轮应居中，如出现偏差时应在被动门轮侧允许（-2mm）
□
59 门关上后锁臂与锁钩间隙 1.5～2.5mm

北京市电梯检验改革试点自行检测申请单【模板】

北京市电梯检验改革试点自行检测申请单【模板】
检验机构意见：
你单位提交的材料符合北京市电梯检验改革试点工作要求，换发《特种设备使用标志》。
检验机构名称（检验专用章）：
日期：年月日
北京市电梯检验改革试点自行检测申请单
申请单位
统一社会信用代码
联系人
联系电话
自行检测单位
设备注册代码(定期)
电梯类别
使用场所
投入使用时长（年）
自行检测日期
备注
我单位同意将上述电梯纳入北京市电梯检验改革试点。上述电梯已委托电梯维保单位自行检测合格，申请换领《特种设备使用标志》。
申请人(签章)年月日（申日期）
注意事项：
1.此申请单由申请人每台电梯填写两份，一份由申请单位留存，一份交检验机构留存。
2.申请人应当如实提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。
3.在检验有效期届满前1个月内申请换领《特种设备使用标志》。
4.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。

电梯报检申请表

电梯报检申请表
铜仁市特种设备检验所报检受理回执
我所于年月日接到贵单位（）的电梯报检申请，现决定予以受理，届时我所将与贵单位约定检验时间，并请贵单位按相关要求做好检验前准备工作。
铜仁市特种设备检验所
年月日
特种设备报检申请表
NO:
报
检
单
位
填
写
并
盖
公
章
由
检
验
单
位
填
写
设备使用单位
（报检单位章）
安装(维保)单位
报检设备名称
联系人员及电话
联系人员及电话
使用地点
设备编号
报检日期
报检设备总台数
设备型号参数
报检类别
新装□移装□改造□修理□定检（数）□
有无变更设计是否使用代用品，请说明
（验收或定期检验都要求用文字详细填写）
报检需提供资料（定检除外）
设备安装告知书、合格证复印件、设备自检合格报告、
试运行资料、隐蔽工程验收手续、特种设备作业人员证等。
检
验
单
位
填
写
报检受理意见பைடு நூலகம்任务接受情况
报检受理人：年月日
任务接受人：年月日
任务安排时间和人员
出报告时间和主检人
审核报告时间和人员
检验报告份数和结论
批准报告时间和人员
办证间和人员

电梯定期检验申请单

电梯定期检验申请单

电梯定期检验申请单
说明：此单一式两份。

第一联：广州机电院存
电梯定期检验申请单
说明：此单一式两份。

第二联：使用单位存
一注意事项
1.电梯使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构
提出定期检验要求。

2.电梯使用单位预约检验前应与维保单位共同做好被检电梯的自检工作。

3.电梯使用单位凭检验申请单和有效维保合同在服务窗口办理约检手续。

4.检验员现场检验时，使用单位及维保单位相关人员应在场协助检验工作。

5.电梯使用单位需采取防护措施保证检验的进行和现场人员的安全。

6.对不具备检验现场检验条件的电梯，或者继续检验可能造成安全和健康损害时，广州机电院检验人
员可以中止检验。

7.电梯检验后由检验员出具特种设备检验意见通知书（如有不合格项），使用单位和维保单位应按通知
书要求认真完成整改并提供整改见证材料。

其中对检验结论不合格的电梯，使用单位应尽快办理整改后的复检手续。

二检验、收费及免征依据
1. 检验依据：TSG T7001-2009及1号修改单 TSG T7004-2012及1号修改单
TSG T7005-2012及1号修改单 TSG T7006-2012及1号修改单
2. 收费依据：粤价函〔2008〕566号粤价函〔2011〕249号
3. 免征依据：穗府〔2016〕8号穗发改〔2016〕361号
三办理地点及电话
总部：六榕路65号六榕大厦6楼电话：83275272 83275273
南区：同福东路644号天一酒店9楼电话：34359069
东区：五羊新城明月一路20号明月阁25楼电话：87358359。

电梯年检申请

电梯年检申请

电梯年检申请一、申请人信息申请单位/个人：_______________联系人：_______________联系电话：_______________二、电梯基本信息电梯名称：_______________电梯编号：_______________电梯用途：_______________电梯型号：_______________制造单位：_______________安装单位：_______________投入使用日期：_______________三、电梯年检情况根据《特种设备安全法》和《电梯安全技术监察规程》，电梯年检是一项必要的安全措施。

为了保障乘客的生命财产安全，依法进行电梯年检是每个单位和个人的法定责任。

年检内容包括电梯各项安全装置的功能性检测、电梯主要零部件的磨损程度评估、电梯运行数据记录等。

根据法规要求，电梯年检应由具备特种设备安全技术监察资格的检验机构进行。

本单位/个人拟委托以下检验机构进行电梯年检：检验机构名称：_______________联系人：_______________联系电话：_______________四、申请理由电梯是人们日常生活中不可或缺的交通工具，其安全运行直接关系到乘客的生命安全。

为了保障电梯的安全运行，及时发现和排除潜在隐患，我们提出以下申请理由：1. 保障乘客安全：电梯年检是对电梯安全性能和运行状况的全面检查，能够及时发现和解决电梯存在的安全隐患，确保乘客的人身安全。

2. 遵守法律法规：根据《特种设备安全法》和《电梯安全技术监察规程》，单位和个人必须按照规定定期进行电梯年检，以确保电梯的安全运行。

3. 推动电梯行业发展：电梯年检是对电梯行业的监管和推动力度，通过对电梯设备的全面检测，有助于提高电梯行业的整体安全水平和服务质量。

五、申请材料清单1. 电梯年检申请表（本文档）一份。

2. 电梯基本信息表一份，包括电梯名称、电梯编号、电梯用途、电梯型号、制造单位、安装单位、投入使用日期等信息。

电梯提前年检申请书模板

电梯提前年检申请书模板

电梯提前年检申请书尊敬的XXX部门领导：您好！我单位XXX公司位于XXX大厦的电梯，按照《特种设备安全监察条例》和相关规定，每年需进行一次定期检验。

目前，我单位电梯的下次年检日期即将到来，为确保电梯的安全运行，避免因年检过期而给您的工作和生活带来不便，我单位决定提前进行电梯年检。

现将有关事项申请如下：一、电梯基本信息1. 电梯型号：XXX2. 电梯注册代码：XXX3. 电梯使用管理责任单位：XXX公司4. 电梯维保单位：XXX公司5. 电梯安装位置：XXX大厦6. 电梯层站数量：XXX层二、年检申请原因1. 按照《特种设备安全监察条例》和相关规定，电梯每年需进行一次定期检验，以确保电梯的安全运行。

2. 电梯下次年检日期即将到来，我单位为确保电梯安全运行，决定提前进行年检，避免因年检过期给您的工作和生活带来不便。

3. 提前进行电梯年检，有助于发现和解决电梯潜在的安全隐患，确保电梯运行安全。

三、年检申请时间1. 电梯年检日期：XXXX年XX月XX日2. 年检地点：XXX大厦四、年检费用1. 根据相关规定，电梯年检费用为XXX元。

2. 我单位将积极配合检验单位进行年检工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。

五、申请单位承诺1. 我单位将严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关规定，确保电梯的安全运行。

2. 我单位将积极配合检验单位进行年检工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。

3. 我单位将定期对电梯进行自检，确保电梯的安全运行。

敬请领导审批，如有需要，我单位将随时配合相关部门进行相关工作。

感谢领导对我们工作的关心与支持！此致敬礼！申请单位：XXX公司联系人：XXX联系电话：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

定期电梯申请检验预审资料表

□施工现场作业人员有效资质证件（含维修保养、检验）
□日常维护保养过程记录见证
□运行情况试验的见证材料
□事故记录与处理报告；
□变更设计的证明文件
使用单位方面：
□日常维护保养合同
□电梯使用安全管理人员
□日常维护保养作业人员
（人员必须持特种设备作业人员证）
□设备使用登记注册表
□监督检验报告或定期检验报告
□电梯运行管理规章制度
□电梯
□自动扶梯
□自动人行道
□杂物电梯
安装维修保养单位方面：
□维修保养合同
□年度维修保养合报告和证书(安装单位盖章、企业质量检验员签字)
□施工现场作业人员有效资质证件（含维修保养、检验）
□日常维护保养过程记录见证
□运行情况试验的见证材料
□事故记录与处理报告；
□变更设计的证明文件
安装维修保养单位方面：
□整机、安全部件和主要部件型式试验报告结论副本或结论复印件
□使用维护说明书
□电气原理图
□电气敷设图
□井道布置图
□电梯运行调试记录
□故障及事故记录
注：相关资料、管理制度请在相应设备类型栏中的“□”上打“√”无此项划“/”。填写人签名：
□维修保养合同
□年度维修保养合格报告和证书(安装单位盖章、企业质量检验员签字)
□施工现场作业人员有效资质证件（含维修保养、检验）
□日常维护保养过程记录见证
□运行情况试验的见证材料
□事故记录与处理报告；
□变更设计的证明文件
安装维修保养单位方面：
□维修保养合同
□年度维修保养合格报告和证书(安装单位盖章、企业质量检验员签字)
定期电梯申请检验预审资料表
为保障电梯的运行安全，落实电梯相关生产企业和维护保养单位的工作职责，尤其是日常使用管理工作，电梯相关单位应该按照电梯相关法规、规章和规范的要求做好本职工作。因此在定期电梯申请检验前请对照本表要求进行自查申明，已确保现场检验时不因为缺少本表要求的资料而被判定为不合格。

天津奥的斯电梯厂检验收申请表

验收检验申请单 n Notification
公司：重庆怡快电梯有限公司 Region/Branch
项目名称: 沙坪坝区档案业务用房 Project Name
合同号： Contract #
电梯型号： GEN2 COMFOT Equipment Type
层站： 7/7/7 Floor/Stop
台数 ：3 Units Count
安装单位： 重庆怡快电梯有限公司
Installation Subcontractor
维修部安装质量验收检验组： OFAR Handover Team，
安装工长：赵长云 Foreman
该项目电梯/扶梯安装调试工作已于 2019年 4 月 23 日完成，并自检合格，
请质量验收检验员在 2019 年 4 月 30 日进行验收检验。
安装监督： Installation Supervisor
日期: Date 安装经理意见： Installation Manager's Comments
项目所在地示意图： Sketch Map of the Project Location
SE-17-FM1-0
The equipment of this project is completed installation and adjustment on / / (MM/DD/YY), and also passed Installation self-inspection. Please make an arrangement for a Handover Inspection on / / (MM/DD/YY).

电梯定期检验申请报验确认单DOS2023上海特检监督检查

JL-4.701-08-9/0-2022
上海市特种设备监督检验技术研究院
电梯定期检验申请报验确认单
2.检验检测机构通讯资料：
联系地址：邮政编码：
联系电话：传真号码：
客服电话：质量监督电话：
第页，共页
JL-4.701-08-9/0-2022
第 页，共 页
上海市特种设备监督检验技术研究院
电梯定期检验申请报验确认单
（报验设备及收费清单） 确认单编号：
使用单位名称
序号 设备代码（注册代码）
设备使用地点
设备品种 设备制造单位
产品编号 设备编号
上次检验报告书编号
是否防爆 复检是否收费
层数
检验费金额
1 2 3 4 5 6 7 8
注：上表中，每行一台设备。

共 台，合计检验费金额 元（原值： ）。

电梯定期检验申请单【模板】

电梯定期检验申请单的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

电梯定期检验申请单第二联：使用单位存在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

一注意事项1.电梯使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

2.电梯使用单位与维保单位应提前做好被检电梯的自检工作，并在自检合格的基础上预约现场检验。

3.电梯使用单位凭检验申请单和有效维保合同在服务窗口办理约检手续。

4.检验员现场检验时，使用单位及维保单位相关人员应在场协助检验工作。

5.电梯使用单位需采取防护措施保证检验的进行和现场人员的安全。

6.对不具备现场检验条件的电梯，或者继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以中止检验。

7.电梯检验后由检验员出具特种设备检验意见通知书（如有不合格项），使用单位和维保单位应按通知书要求认真完成整改并提供整改见证材料。

其中对检验结论不合格的电梯，使用单位应尽快办理整改后的复检手续。

8.使用单位和维保单位对所提供的相关文件、资料的真实性负责。

二检验、收费及免征依据1. 检验依据：TSG T7001-2009（含第1号修改单和第2号修改单） TSG T7004-2012（含第1号修改单和第2号修改单）TSG T7005-2012（含第1号修改单和第2号修改单）TSG T7006-2012（含第1号修改单和第2号修改单）2. 收费依据：粤价函〔2008〕566号粤价函〔2011〕249号3. 免征依据：穗府〔2016〕8号穗发改〔2016〕361号粤发改价格函〔2019〕649号三办理地点及电话：总部：六榕路65号六榕大厦6楼电话：********东区：五羊新城明月一路20号明月阁25楼电话：********南区：同福东路644号天一酒店9楼电话：********。

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电梯检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间： 年 月 日 上次检验合格有效期至： 年 月 日

申请单位地址 检验地点
邮 编 联系人 电 话
产品名称 型 号
注册代码
出厂编号 用户编号
制造单位 出厂日期
安装、改造、维修单位地址
安装、改造、维修资格证书编号 安装(改造、大修)日期
联系人 电 话
检 验 类 型 安装验收检验（ ）、大修验收检验（ ）、参数校核（ ）
改造验收检验（ ）、定期检验（ ）（打√）

主 要
参 数

层站 额定载重量 kg

控 制 方 式 额定速度 m/s
设备销售（改造、大修）价格 万元

应
提
供
的
资
料

1、
安装、大修及改造申报批准表；

2、
改变原施工方案进行施工及有关隐蔽工程的施工情况记录；

3、
提供包括产品出厂合格证、安装资料、安全部件（门锁、限速器、安全钳及缓冲器）型式

试验报告结论副本等资料；
4、
提供安全部件（门锁、限速器、安全钳及缓冲器）的型号规格 等资料；

5、提供安装维保资格证、自检记录及检验报告等资料；
6、提供自检记录、检验报告、改造部分清单、主要部件合格证及型式试验报告副本等资料；
7、提供设备档案、设备运行管理规章制度（如故障状态救援操作规程、电梯钥匙使用保管制
度）等资料；
8、提供销售（改造、大修）合同。
说明：（1）安装验收检验应提供除第7项外的所有资料；（2）大修、改造检验应提供除第3项
外的所有资料；（3）定期检验只需现场提供第7项资料，不用填写设备销售价格。

其
他

1、
检验现场（如机房、轿顶、底坑）应清洁，不应有与受检设备

工作无关的物品和设备；
2、受检单位应给检验工作提供各种方便和试验用重物。

申请经办人签名： 日期： 年 月 日

受理经办人签名： （受理专用章） 日期： 年 月 日
检 验 单 位

注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。请申请单位按《特种设备
安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。