基坑回填报验申请表

工序编号
分部工程名称
土石方工程
施工单位
贵州华恒水利电力建设工程
单元工程名称、部位
土方回填夯实
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
检验项目
质量标准
检查〔测〕记录
合格数
合格率
主控项目
1
接合坡面
斜墙和心墙内不应留有纵向接缝。防渗体及均质坝的横向接坡不应陡于l：3，其高差应符合设计要求，与岸坡接合坡度应符合设计要求。均质坝纵向接缝斜坡坡度和平台宽度应满足稳定要求，平台间高差不大于15m
注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL—176的规定。
注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
土料填筑结合面处理工序施工质量验收评定表
单位工程名称
从江县刚边乡银平村下银平土地开发1#
工序编号
分部工程名称
土石方工程
施工
单位
自评
意见
年 月 日
〔签字，加盖公章〕
监理
单位
复核
意见
年 月 日
〔签字，加盖公章〕
土料填筑土料压实工序施工质量验收评定表
单位工程名称
从江县刚边乡银平村下银平土地开发1#
工序编号
分部工程名称
土石方工程
施工单位
贵州华恒水利电力建设工程
单元工程名称、部位
土方回填夯实
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
贵州华恒水利电力建设工程
单元工程名称、部位
土方回填夯实
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
项次
工序编号
工序质量验收评定等级

基坑基槽验收记录报验申请表
工程名称：定安县翰林镇基本农田整理项目Ⅳ标段编号：1013
致：定安县土地开发整理储备中心
海南省水利水电勘测设计研究院监理部
我单位已完成了定安县翰林镇基本农田整理项目Ⅳ标段公路桥桥墩的基坑基槽土石方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。
附件：
1、基坑基槽验收记录1份
2、现场相片
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一份。
基坑基槽验收记录
工程名称：定安县翰林镇基本农田整理项目Ⅳ标段验收日期：年月日
工程名称
定安县翰林镇基本农田整理项目Ⅳ标段
建设单位
定安县土地开发整理储备中心
③基坑基底均达到持力层，基坑截面、尺寸及边坡系数均符合设计要求，具体尺寸详见定翰-桥-05
④原地面自然标高和基坑基底等有关标高符合设计图纸要求；详见定翰-桥-变更纵剖面图。
验收意见
施工单位
年月日
监理单位
年月日
设计单位
年月日
建设单位
年月日
年月日
勘察单位
海南地质综合勘察设计院
监理单位
海南省水利水电勘测设计研究院监理部
设计单位
海南省水利水电勘测设计研究院
施工单位
海南琼山建筑基础工程公司
地基验槽内容
验槽部位：公路桥桥墩的基坑
①基坑土方开挖采用机械和人工相结合，开挖时无遇坟、井、坑、塘、人工土、旧房基、阻碍物特殊土质情况。
②基坑表面无积水，土质无扰动和松动现象。

基础土方回填报验申请表
土方回填工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002
工程名称：验收日期：年月日共页第页
收。

②记录时应首先说明是否按设计图号施工，如有设计变更应立即在备用竣工图纸上用红色文字注明变更情况或绘制变更
补充图；凡有、无设计变更，监理（建设）单位的旁站监督人均应在备用竣工图号上签字认可后，才能办理该部位隐蔽验收手续。

③隐蔽验收时，必须严格按国家施工质量验收规范的主控项目，一般项目的内容要求全数检查，凡有不合格处必须当即整改达到合格后才能办理隐蔽验收手续。

④检查评定结论必须语言规范，并针对主控项目、一般项目，特别是结构构造措施的内容要求，填写真实可靠的结果或结论。

工程名称：验收日期：年月日共页第页
注：①该记录由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业技术负责人等进行验收。

②记录时应首先说明是否按设计图号施工，如有设计变更应立即在备用竣工图纸上用红色文字注明变更情况或绘制变更补充图；凡有、无设计变更，监理（建设）单位的旁站监督人均应在备用竣工图号上签字认可后，才能办理该部位隐蔽验收手续。

③隐蔽验收时，必须严格按国家施工质量验收规范的主控项目，一般项目的内容要求全数检查，凡有不合格处必须当即整改达到合格后才能办理隐蔽验收手续。

④检查评定结论必须语言规范，并针对主控项目、一般项目，特别是结构构造措施的内容要求，填写真实可靠的结果或结论。

附件：
1、预检工程质量检验记录1份
2、隐蔽工程质量检验记录1份
3、沟槽回填夯实检验批质量检验记录1份
承包单位（章）：江西中捷工程建设有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
沟槽回填夯实报验申请表
市政监-4
工程名称：平塘县横三路建设工程编号：
致：黔南州工程建设监理有限责任公司
沟槽回填夯实报验申请表
市政监-4
工程名称：平塘县横三路建设工程编号：
致：黔南州工程建设监理有限责任公司
我单位已完成了道路左侧K0+000-160段电力管沟槽回填夯实工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、预检工程质量检验记录1份
2、隐蔽工程质量检验记录1份
3、沟槽回填夯实检验批质量检验记录1份
我单位已完成了道路左侧K0+320-423段电力管沟槽回填夯实工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

3、沟槽回填夯实检验批质量检验记录1份
承包单位（章）：江西中捷工程建设有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
承包单位（章）：江西中捷工程建设有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
沟槽回填夯实报验申请表
市政监-4
工程名称：平塘县横三路建设工程编号：
致：黔南州工程建设监理有限责任公司
我单位已完成了道路左侧K0+160-320段电力管沟槽回填夯实工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。