2016年一季度护理质量检查反馈

2016年11月份护理质量检查结果反馈（一）护理文件组1、护理质量持续改进记录单活动日期：2016.11.11 检查人员：王利茹、王雪检查内容10月检查中存在的重点问题：1、体温单皮试未登记（5个科室）2、交接班报告护士长未及时批阅、签字（4个科室）3、自理能力评估单数值评分处画“√”，未评分（3个科室）4、医嘱单皮试结果未登记（2个科室）5、护理评估单、记录单内容不全（3个科室）6、无自理能力评估表（2个科室）本月检查重点：1、体温单：重点查录入是否及时，与病情是否相符，皮试有无登记2、医嘱单：皮试是否双签字，是否按要求进行查对，皮试结果登记是否及时3、护理记录单：记录是否及时，完整4、护理评估单：评估项目是否齐全，是否建立连续评估记录5、交接班报告：入院患者是否有入科方式，护士长是否及时批阅、签字6、危重护理记录单：记录是否规范存在问题体温单：1、体温单数值与三册单不符（内分泌二）2、体温单皮试未记录（呼吸肾内科、妇二科、妇一科、普外科）3、皮试名称记录不全（神外）医嘱单：1、皮试结果未注明（呼吸肾内科）交接班报告：1、交接班报告有涂改（内分泌一）2、交接班报告护士长未及时批阅签字（心内科、普外科）护理评估单1、护理评估单评估不全（综合病房、消化科、呼吸肾内科、感染科、精神科、妇一科、心胸外科、肿瘤外科、骨二科、骨一科、普外科）2、护理评估单有涂改（高干病房）护理记录单：1、护理记录单记录不全（妇二科）其他：1、“危重患者病情变化评估”未评估（神经外科、泌尿外科）与上月存在问题比原因分析1、护理人员依从性差，部分问题反复出现2、科内检查督导不到位3、针对院内或科内存在问题，科室未组织进行整改4、护理人员对护理文件的重要性认识不足5、护理人员对护理文件书写规范要求掌握不全6、护理人员自我保护意识差改进意见1、护士长定期组织人员对科内护理文件书写进行检查，将发现的问题组织科内人员进行学习，整改2、质控组针对改进问题进行追踪，督导3、护士长加强对护理文件书写质量的督导，及时查阅并签字效果评价本月检查了22个科室：平均分98.18分，合格率100% 本月追踪未改进的问题及科室有一个：消化内科：护理评估单评估不全重点表扬的科室：内分泌五、内分泌三四科本月检查较突出的问题：1、护理评估单评估不全（11个科室）2、体温单皮试未记录（4个科室）3、交接班报告护士长未及时批阅签字（2个科室）4、“危重患者病情变化评估”未评估（2个科室）本月检查突出问题将作为下月质控重点2、各科室存在主要问题汇总（11月）科室存在问题扣分得分内分泌三、四无100 内分泌二体温单数值与三册单不符“黄祖梅”11/11 2 98 内分泌一交接班报告有涂改9/11 2 98呼吸、肾内科“田秀”体温单无皮试记录“田秀”医嘱单皮试结果未注明“程秀琴”护理评估单评估不全，疼痛未评估，导管滑脱未评估12295心内科交接班报告护士长未及时批阅、签字 1 99 神经内科无100 消化科护理评估单评估项目不全，无联系人、地址、电话（患者王彩芝）2 98 综合病房护理评估单评估项目不全（导管滑脱危险、危重患者病情变化未评估）（患者赵亚光）2 98 儿科无100 泌尿外科危重患者病情变化栏未评估 1 99普外科“杨静雪”体温单皮试未记录“郭志洪”护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址交接班报告护士长未及时批阅、签字12196骨一科“杨振茹”护理评估单评估不全，无联系电话 2 98 骨二科“肖亚民”护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址 2 98 肿瘤外科“宋月凤”护理评估单评估不全，无医保付费方式 2 98 心胸外科“寇银红”护理评估单评估不全，无医保付费方式 2 98神经外科“赵有”体温单皮试名称记录不全，头孢哌酮舒巴坦记录为舒巴坦“路井福”危重患者病情变化未评估1198妇一科“于淑杰”体温单皮试未记录“赵俊艳”护理评估单评估不全，无联系人、地址1297妇二科“王亚杰”7/11体温单皮试未记录“仲丹丹”护理记录单记录不全，无入院主诉1297精神科护理评估单评估不全，无联系人、地址、电话 2 98 感染科“李玉军”护理评估单评估不全，无联系地址 2 98 高干病房护理评估单有涂改 1 99 内分泌五无1003、11月份各科室护理文件组检查成绩比4、11月份护理文件质量检查持续改进比（二）急救药品、器械护理质量安全组1、护理质量持续改进记录单参加人员刘素玲、费晓杰、朱荣杰、郑晓岚、杨娜、张天琪质控内容上月存在问题：抢救车内极高危药品未标识（50%GS、10%Kcl)，共10个科室2、本月质控内容：安全用药(抢救药品）、患者约束管理、抢救车管理（抢救用物）、仪器设备存在 问题1、抢救车内药品交接记录未填写共7个科室（泌尿外科、普外科、骨外二科、肿瘤外、妇一科、内分泌五、心内科）2、抢救车内药品管理记录未及时更新（儿科、内分泌二）3、抢救车内药品：甘露醇结晶，共5个科室（普外科、心胸外、脑外、妇科肿瘤科、精神科)4、高浓度药品标识不规范，共4个科室（骨外二科、肿瘤外、高干科、内分泌五)5、抢救设备：简易呼吸器未处于备用状态（神经内科）6、氧气袋未处于备用状态（儿科）7、抢救车内用物准备不全，无压舌板，（消化内科、肾内科） 8、抢救药品补充记录不完善2个科室（内分泌五、心内科）检查 对比原因 分析抢救车药品交接记录未填写管理因素不系统不规范依从性差护士因素士责任心不强专业性不强未做到人员、流程、管理精细化制度因素改进意见1、抢救车加强管理，应系统精细地学习，责任人应提高责任心，严格按抢救车管理制度进行管理和维护，护士长加强督导和检查；2、甘露醇应每日检查，如发现结晶析出，应及时更新按极高危药品管理规范严格管理，单独成盒，进行名称标识，和高危标识效果评价1、本月共检查了本月平均分98.5分，上月平均分为97.87分有提高，全部合格2、对上月存在主要问题进行追踪检查：抢救车内极高危药品未标识（50%GS、10%Kcl),本月4个科室，上月11个科室，大部分科室已改进，质控有效；下月仍继续追踪检查本月各科室普遍存在的问题：抢救车内药品交接记录、甘露醇是否结晶、高浓度药品标识；其他质控重点：安全用药、患者约束管理、抢救车管理、仪器设备。

xxxx呼吸分泌科2016年一季度医疗质量与安全工作总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。

医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。

科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要容。

2016年以来呼吸分泌科把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患以及杜绝医疗事故发生当作医疗活动重中之重的任务，现将2016年一季度呼吸分泌科医疗质量运行情况总结如下：一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量2016年呼吸分泌科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习患者安全相关制度及18条核心条款相关制度，并进行针对性的考核。

各质量安全管理小组定期对科室医疗护理质量与安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。

二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。

在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

三、2016年医疗质量控制指标完成情况月份入院人数出院人数平均住院日人均费用基药药比抗菌药物使用率抗菌药物使强度微生物送检率病床使用率临床路径入组率1月242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50%1、出入院人数及人均住院费用分析：2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均费用2774.65元，较去年同期入院人数增加32人次，出院增加43人次。

2016年第一季度督导整改报告第一篇：2016年第一季度督导整改报告2016年公共卫生第一季度督导存在问题整改报告2016年5月，县卫生局采取各乡镇推磨式互查督导形式，携县各专业机构及古城卫生院公共卫生小组，根据《共卫生服务规范（2011年版）》对我乡基本公共卫生工作进行2016年第一季度督导，针对本次督导发现的问题，提出整改落实措施，现将相关情况汇报如下：一、工作存在问题：1、孕产妇管理：孕妇健康管理率低，档案填写不规范。

2、无高危妊娠登记本。

3、慢性病有个别空项、生活方式指导，药量有空项。

4、健康档案联系人、电话有空项。

5、老年人体检填写不及时，B超未开展6、0-6岁儿童电子档案基本信息填写不完整，随访个别不及时。

7、百破、A+C1、A+C2的接种率低。

8、卫生监督协管工作巡查记录不完善，次数少。

二、下一步工作整改措施：1、加强组织领导，明确职责，提高思想认识，提高各公共卫生工作人员的责任感和工作积极性。

2、积极开展村医培训，加强公共卫生工作人员业务能力和服务水平，对全院和村卫生室工作人员进行表格填写能力培训，对表格填写进行指导，及时发现相关错误内容进行整改。

3、孕产妇管理:督促乡村医生及时发现孕妇，报告孕妇基本情况，卫生院免费向我乡孕产妇提供基本保健服务，规范孕产妇保健，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并做好高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊等工作，孕产妇管理要加大预约力度，及时完成随访，表格填写规范准确。

4、各类慢性病：加强筛查力度，首诊测血压、免费测血糖、开展免费体检等形式进行高血压和糖尿病、重性精神病的筛查及体检工作，从而提高高血压、糖尿病、重性精神病患者的发现率。

健康档案信息更新时发现的慢性病患者及重性精神病患者要及时进行建档管理。

规范慢性病的随访工作，提高慢性病的管理率。

切实发挥好乡村医生的中间衔接作用，根据重点人群不同的健康状况，提出针对性强的干预措施，使其病情切实得到控制，及时调整干预措施。

精选 2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告 2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：

一、上半年护理质量汇总情况 表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况

检查项目 评价内容方法 实测值 （实际合格率） 目标值（分） 达标情况

病区管理 2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查19个护理单元 98分 90 达标 护理安全 1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19个护理单元抢救车、急救药品物品管理 99% 100% 未达标 院内感染 2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护理单元 98分 100 未达标 护理服务 2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在院患者及家属80名 98% 90% 达标 临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理） 3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现场考核19个护理单元，共114名在院患者 98分 90 达标

护理文书合格率 1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准，全年共查在院病历140份 98% 90 达标 护理操作 一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126人次参考 95分 90 达标 特殊科室专科护理质量 每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室） 96分 90 达标 优质护理 每季度对优质护理病区现场检查 95分 90 达标 身份识别制度执行率 抽查15-19个护理单元共120名护士 99% 100% 值班交接班制度落实率 抽查15-19个个护理单元120名护士 97% 100% 输血查对制度落实率 抽查15-19个个护理单位共30名护士 96.6% 100% 给药安全制度落实率 抽查15-19个个护理单位共120名护士 98% 100% 交接班安全管理 抽查15-19个个护理单位共120名护士 97% 100% 医院药品管理核查 抽查15-19个个护理单位共120名护士 98% 100% 管道滑脱管理核查 抽查15-19个个护理单位共120名护士 98% 100% 二、上半年护理质量达标情况分析 2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况

2016年第2季度质控汇总分析一、检查时间：2016年4—6月份二、检查内容：消毒隔离、病区管理、护理安全、分级护理等内容三、检查依据：《XXX医院护理质量评价标准》四、检查方法：各质控小组对照《质控标准》进行检查，找出存在问题五、2016年第1、2季度质控目标完成情况对比：对比结果显示：护理文书书写合格率、入院高危患者压疮风险评估符合率、入院高危患者跌倒风险评估符合率、住院患者疼痛评估正确率、患者身份识别正确率、重点环节交接正确率、医疗器械消毒灭菌合格率、急救物品完好率、每季度住院患者满意度、重点环节交接正确率均较上季度有所提高。

住院患者满意度较上季度有所下降，但仍在安全指标值之上。

存在的具体问题已反馈至各相关科室，进行针对性整改。

&六、2016年第2季度质控目标完成情况统计：序号指标名称目标值目标完成情况4月份5月份)6月份2季度均值1护理文书书写合格率90%%%%%2&急救物品完好率100%100%100%100%100%3入院高危患者压疮风险评估符合率90%&%%4入院高危患者跌倒风险评估符合率90%100%100%) 5住院患者疼痛评估正确率90%%85%100%%6患者身份识别正确率98%.%100%%7医疗器械消毒灭菌合格率100%:100%8重点环节交接正确率98%100%100%本季度护理工作亮点：通过上表可以看出，本季度急救物品完好率、入院高危患者压疮风险评估符合率、入院高危患者跌倒风险评估符合率、患者身份识别正确率、医疗器械消毒灭菌合格率、重点环节交接正确率、患者满意度均在安全监测指标内。

护理文书书写合格率及疼痛评估正确率未达到标准要求。

七、未完成指标原因分析及整改措施： （一）护理文书书写合格率未达标 原因分析：整改措施：9 患者满意度 ，97%%% 10给药错误例数2/季度 \2 11 输血错误例数 0 0 0 0 0 12 【住院患者压疮发生率 2‰‰ 13住院患者跌倒发生率5‰)‰（二）疼痛评估正确率未达标原因分析：整改措施：。

大理市第二人民医院护理质量考核反馈二零一六年一月护理部制1 / 34目录(1)2016年1月份护理质量考核报表(2)2016年1月份护理质量综合检查分析记录表(3)2016年1月份护理质量考核汇总(4)2016年1月份护士长夜查房质量考核(5)2016年1月份节假日前护理安全质量考核(6)2016年1月份危重患者护理质量考核(7)2016年1月份护理安全管理质量考核(8)2016年1月份护理文书书写质量考核(9)2016年1月份消毒隔离质量考核(10)2016年1月份分级护理质量考核(11)2016年1月份护士管理质量考核(12)2016年1月份急救药品、物品管理质量考核(13)2016年1月份病区管理质量考核(14)2016年1月份特殊护理单元质量考核(15)2016年1月份问卷调查、健康教育知晓率、满意度测评考核2 / 342016年1月护理质量考核报表3 / 342016年1月护理质量综合检查分析记录检查时间段：2016年1月份检查日期：1月10日-1月29日参与检查人员:护理部、科室护士长、各科室质控员检查形式：护士长夜查房、护理质量分组检查。

检查内容：护士长夜查房、节假日前护理安全、危重患者护理质量、护理安全管理、护理文书质量、消毒隔离、分级护理质量、护士管理考核、急救药品器械、病房管理质量、健康教育、满意度测评职业安全等内容。

一、存在问题及整改措施4 / 34护理部5 / 342016年1月30日2016年1月护理质量考核汇总6 / 34大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表7 / 348 / 349 / 3410 / 34大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表11 / 3412 / 34大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表13 / 3414 / 3415 / 3416 / 34大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表17 / 3418 / 34大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表19 / 3420 / 3421 / 34大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表22 / 34大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表23 / 3424 / 3425 / 3426 / 3427 / 34大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表28 / 34大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表29 / 3430 / 34大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表31 / 3433 / 3434 / 34。

内七科2016年第一季度患者满意度分析根据护理部住院患者满意度调查显示，2016年第一季度我科患者满意度93.82%，距离目标98%存在较大差距，现分析如下：、调查存在问题汇总:、原因分析由柏拉图可见，以上原因中占主要方面的为疾病宣教、保护患者隐私、护士操作技术水平。

1、疾病宣教原因分析：疾病宣教不到位根据鱼骨图分析，提出以下整改措施：（1）护士方面：把“以患者为中心”的服务理念和服务意识落实到实处。

对全体护理人员进行服务宗旨、服务意识、服务礼仪的基本培训。

工作忙时不要急于完成自己班次内的工作，而是首先考虑患者的需求。

优化工作流程，从接待患者入院开始，住院期间到出院，全方位对护士的言行进行规范化培训。

（2）管理方面：制定完善的护理人员规范化培训方案，经常性地进行专业技术理论培训。

强化技能操作培训，选送技术骨干进行培训或进修，结合院内、院外举办各种形式的继续教育学习和学术讲座等。

优化工作流程，弹性排班，落实责任包干。

（3）病人及家属方面：为不可控因素，需要护士了解不同患者的个体化需求，根据患者需要进行针对性健康教育。

高年资护士在这方面工作经验丰富，可以利用晨会或科会进行经验传授。

（4）支持系统方面：为科室不可控因素，科室根据实际情况及时向有关部门反应，需要院级及相关科室大力配合，共同解决非护理工作占用护士工作时间的问题。

2、保护患者隐私：根据鱼骨图分析，提出以下整改措施：（1）加强对护理人员保护患者隐私意识、风险意识、责任意识及沟通技巧的培训。

护士工作中随时相互提醒注意隐私保护。

（2）病房安置床位男女分房安置，质控小组关注对患者隐私保护工作情况。

护士长每月随机抽查，每月召开工休座谈会，征求患者的意见和建议，及时改进。

（3）鼓励病人、家属共同参与维护患者隐私权，减少探视家属，保持病室安静，做好相关宣教。

3、操作技术水平方面：原因分析：（1）护士主动学习积极性低，对技术操作规范知晓不足（2）护士对规范技术操作在预防医疗纠纷，保证患者安全的重要性认识不足。

2016.03关键环节质量考核反馈与整改措施（范文模版）第一篇：2016.03关键环节质量考核反馈与整改措施（范文模版）急危重症患者质量考核反馈与整改措施2015年三季度医务科按计划组织质控医师对全院各病区的急危重症患者管理进行了质控检查，每个病区抽查3-5份急危重症病历，通过检查反映出各病区对急危重症患者较为重视，总体质量持续好转，但检查中仍发现一些问题没有得到有效整改，具体总结如下：一、急危重症患者质量管理存在问题：1、个别疾病符合危重症的标准，但医嘱中未开具病危（重），如脑外伤、脑血管意外等，总体例数较一季度明显减少；2、病程记录不及时或漏记，按病历书写规范要求，病危重患者至少每天记录一次病程，病情变化随时记，但个别职工未执行；3、部分医患沟通内容不详实，带有黏贴复制痕迹，未根据病情加以修改；4、少数入院评估不具体，特别是未反映出病情危重，如冠心病、慢阻肺等对心功能未作评估；5、个别危重患者抢救后未书写抢救记录，如脑外伤病例；6、仍有个别抢救病历首页中抢救次数以“—”替代；7、三级查房制度执行不到位。

①上级医师查房记录内容简单，无分析及指导意见；②少数病危重患者上级医师查房不及时。

8、仍有指纹不规范，无从辨认，未注明部位。

前三季度病历质量甲级率统计甲级率92.59291.59190.59089.5一季度二季度季度三季度甲级率百分比前三季度缺陷数统计缺陷数403020100一季度二季度季度三季度缺陷数二、原因分析：1、少数医师责任心不强，工作马虎，以完成书写为目标，有的书写病程记录等不及时，打印时未对电子版本认真核对，导致打印错误。

2、医疗安全意识差，平时诊疗工作不注重医疗安全，书写不认真，未严格执行病历书写规范，黏贴复制后未仔细核对、修改。

3、技术水平提升不快，目前诊疗的基础工作大部分由住院医师完成，其基本功相对较差，书写病历难免达不到要求。

4、少数科室诊疗工作相对较忙，工作难免顾此失彼。