AHAASA急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓的纳入和排除标准

AHA/ASA急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓的纳入和排除标准前言卒中是全球主要的死亡和致残原因之一，缺血性卒中占全部卒中的80％以上。

静脉溶栓是一种常规的治疗方法，可以在治疗缺血性卒中时产生重大作用。

阿替普酶已成为静脉溶栓的主要药物之一，但它也需要严格的纳入和排除标准，以避免患者的不良反应和治疗效果的降低。

AHA / ASA 对阿替普酶静脉溶栓的纳入标准1. 患者符合急性缺血性卒中的诊断标准•患者在3小时内(欧洲)或4.5小时内(美国)内出现症状。

•没有大出血的危险，如颅内出血，肝脾破裂，胃肠道出血等。

•患者没有严重的高血压，即收缩压> 185mmHg或舒张压> 110mmHg 的情况。

•患者的血小板计数> 100 × 10^9/L，凝血酶原时间在正常范围内，国际标准化比值不高于1.7。

•患者没有服用抗凝药物或其他溶栓剂的情况。

2. 确认患者的缺血性卒中类型阿替普酶只适用于在CT或MRI中确认为缺血性卒中的患者。

如果患者的卒中类型未知，则患者不应接受阿替普酶治疗。

3. 患者与医生就阿替普酶治疗达成共识和理解在决定接受阿替普酶治疗之前，医生和患者应该充分沟通。

患者/家属应被告知阿替普酶的好处和风险，并需要掌握一些基本信息。

AHA / ASA 对阿替普酶静脉溶栓的排除标准1. 显著的症状或表现•大脑卒中的严重程度很高，如NIHSS评分 > 25分。

•没有暗示血管再通畅性的神经功能缺陷。

•病理类型是出血性卒中或卒中后出血。

•患者出现过酗酒和药物滥用。

2. 患者可能存在大出血的危险•患者收缩压> 185mmHg或舒张压> 110mmHg。

•普通的凝血功能检查表明无法控制患者止血或患者的凝血状态异常。

•患者有出血性疾病的历史。

3. 患者可能存在其他严重的疾病•患者有血栓栓塞疾病或胃溃疡活动的情况。

•患者近期进行过大手术或产生过扭伤或损伤。

阿替普酶通常是静脉溶栓治疗中的首选药物之一，能够显著提高缺血性卒中的治疗效果。

急性缺血性卒中静脉溶栓，看看最新指南怎么说？急性缺血性卒中静脉溶栓，看看最新指南怎么说？指南对急性缺血性卒中静脉溶栓药物的使用分为14大类来详细阐述，提供了48条建议，涵盖各类临床常见情况。

急性缺血性卒中静脉溶栓，看看最新指南怎么说？指南对急性缺血性卒中静脉溶栓药物的使用分为14大类来详细阐述，提供了48条建议，涵盖各类临床常见情况。

一、发病后4.5小时内治疗1.发病4.5小时以内的急性缺血性卒中建议阿替普酶溶栓治疗（强推荐，高质量证据）。

二、在发病后4.5-9小时之间治疗，未做高级成像（仅CT平扫）2.对于持续时间为4.5-9小时（已知发病时间）的急性缺血性卒中患者，且平扫CT之外没有其他高级脑成像，建议不要静脉溶栓（强推荐，中质量证据）。

三、发病后4.5-9小时之间治疗，有高级成像3.对于持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注不匹配*的缺血性卒中患者，以及不适合或未计划机械取栓的患者，建议阿替普酶静脉溶栓（强推荐，低质量证据）。

*：使用自动化处理软件评估核心/灌注不匹配（core/perfusion mismatch），定义如下：梗死核心体积<70ml；严重低灌注容积/梗死核心容积>1.2；不匹配体积>10ml；rCBF<30%（CT灌注）或ADC<620m2/s（扩散MRI）；Tmax>6s（灌注CT或灌注MRI）。

专家共识：对于持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且无CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，9名专家都建议不溶栓。

对于持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，如果直接就诊于取栓中心且符合机械取栓适应证，专家组无法就机械取栓前是否应静脉溶栓达成共识。

对于持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，如果就诊于非取栓中心且符合机械取栓适应证，9名专家中有6名建议在机械取栓前静脉溶栓。

急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明（第一部分）沈东超;王子璇;肖伏龙;张玮艺;张潇潇;张宁;王春雪【摘要】目的：客观地评估静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）治疗急性缺血性卒中患者的指征（适应证/纳入标准，禁忌证/排除标准），帮助临床医师在一般及特殊的临床情况下，告知卒中患者阿替普酶治疗相关的定量与定性风险，并确定未来关于阿替普酶治疗标准相关研究的重点，为扩大阿替普酶的安全使用范围及改善卒中结局提供可能。

方法依据既往的研究及工作经验，委员会主席提名撰写小组成员名单。

成员需经美国心脏协会卒中委员会科学声明监理会及美国心脏协会稿件监理会认可。

撰写小组成员系统回顾相关文献综述，总结现有的证据，提出目前研究仍有空白的部分，按照美国心脏协会的标准制订推荐意见。

回顾的文献包括：已发表的临床及流行病学研究，死亡及病例报道，临床及公共健康指南，权威综述，病例档案及专家意见。

所有参与写作的成员均有机会参与评论及批核本声明的最终版本。

并且，本声明在最终经美国心脏协会科学顾问和协调委员会批准前，需经美国心脏协会内部同行评论，卒中委员会审查，及科学声明监理会认可。

结果回顾现有文献后发现：有关静脉应用阿替普酶排除标准的证据等级差异较大。

一些排除标准已经大量研究印证，如：老年卒中患者、严重卒中、伴有糖尿病或血糖水平增高的患者，仅头颅计算机断层扫描（computed tomography,CT）提示早期微小缺血改变的患者应用阿替普酶治疗获益。

但还有一些排除标准仅基于基本知识及判断确定，且不太可能通过随机临床试验评估其安全性，如近期颅内手术。

其他更大部分禁忌证或警示的证据水平处于上述两类之间。

然而，不同排除标准对于阿替普酶应用的影响不仅取决于其背后支持证据的多少，还取决于此排除标准在卒中人群中的发生率，不同排除标准同时存在于同一患者的可能性，及不同临床医师在临床实践中的差异。

【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2016(000)002【总页数】13页(P137-149)【关键词】美国心脏协会科学声明;脑缺血;脑梗死;纤维蛋白溶解剂;卒中;溶栓治疗;组织型纤溶酶原激活剂【作者】沈东超;王子璇;肖伏龙;张玮艺;张潇潇;张宁;王春雪【作者单位】100730 北京协和医院神经内科;首都医科大学附属北京天坛医院2015级神经病学;首都医科大学附属北京天坛医院2013级影像学;首都医科大学附属北京天坛医院2015级神经病学;首都医科大学2011级临床医学;首都医科大学附属北京天坛医院神经精神医学与临床心理科;首都医科大学附属北京天坛医院神经精神医学与临床心理科【正文语种】中文本声明中讨论的排除标准内容仅包括美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）指南，美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）药品说明，尤其是唯一被批准用于急性缺血性卒中治疗的组织型纤溶酶原激活剂——阿替普酶说明中的禁忌证、风险、警告及排除标准内容。

ais静脉溶栓金标准
静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的一种重要方法，其金标准主要包括以下几个方面：
1. 适应证：患者需符合一定的适应证，包括年龄在18岁及以上，有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状，症状出现时间小于3小时，以及患者或家属签署知情同意书等。

2. 禁忌证：如有明确禁忌证，如活动性内出血、颅内出血病史、颅内肿瘤、脑疝等，则不能进行静脉溶栓治疗。

3. 最佳时间窗：静脉溶栓的最佳时间窗通常为症状出现后3小时内。

全球权威指南一致推荐轻型致残性卒中患者使用阿替普酶静脉溶栓小时内，大血管闭塞患者，静脉溶栓是不可跳过的步骤醒后卒中的患者，可从静脉溶栓中获益。

4. 溶栓药物：目前常用的溶栓药物有阿替普酶和尿激酶等。

阿替普酶的疗效和安全性在多个临床试验中得到证实，是全球急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的首选药物。

5. 监测和评估：在静脉溶栓过程中，应密切监测患者的生命体征、神经系统状况和病情变化，及时评估溶栓效果和安全性。

如出现异常情况，应及时处理并调整治疗方案。

6. 综合治疗：静脉溶栓治疗并非孤立存在的治疗方法，需要结合其他治疗方法进行综合治疗，如抗血小板、抗凝、降脂等药物治疗，以及康复治疗等。

总之，静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的金标准是一个综合性的标准，需要综合考虑患者的病情、适应证、禁忌证、时间窗、溶栓药物、监测和评估以及综合治疗等多个方面。

只有在符合金标准的前提下，才能确保治疗效果和患者的安全。

溶栓及取栓治疗——2018年AHAASA急性缺血性卒中患者早期管理指南解读新媒体管家作者｜水如烟来源｜医学界神经病学频道2018年1月24日，美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布了《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》，为急性动脉性缺血性卒中的成年患者提供了最新、最全面的建议。

指南内容涉及院前卒中管理和护理；急诊评估与治疗；一般支持治疗和急诊处理；急性缺血性卒中患者的院内管理：一般治疗、急性并发症的治疗；院内二级预防措施。

由于没有新的证据表明脑静脉窦血栓形成的结论发生变化，因此新的指南中，未更新这些患者的管理意见。

下面为大家解读急性缺血性卒中患者的溶栓及取栓治疗的指南。

1 阿替普酶静脉溶栓治疗1、对于缺血性卒中症状发作或已知最后正常状态在3小时内的患者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（剂量为0.9mg/kg，60分钟内最大剂量为90mg，总剂量的10%先静脉推入）。

临床医生应对患者相应的适应证标准进行筛查。

（推荐级别：I，证据水平：A）2、对于缺血性卒中症状发作或已知最后正常状态在3～4.5小时的患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗（剂量为0.9mg/kg，60分钟内最大剂量为90mg，总剂量的10%先静脉推入)也是合理的。

临床医生应对患者相应的适应证标准进行筛查。

（推荐级别：I，证据水平：B-R）3、对于发病3～4.5小时的轻型卒中患者，使用阿替普酶治疗或许是合理的，但应权衡获益和风险。

（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）4、对于既往MRI显示少量（1～10个）脑微出血的患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗是合理的。

（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR）5、既往MRI显示大量（＞10）脑微出血的患者，阿替普酶静脉溶栓治疗可能会增加症状性颅内出血的风险，治疗的获益情况不明确。

如果潜在益处很大，应用阿替普酶治疗也许是合理的。

（推荐级别：IIb，证据水平：B-NR）6、对于已知患有镰状细胞病的急性缺血性卒中的成年患者，应用阿替普酶静脉溶栓治疗可能是有益的。

缺血性卒中急性期抗血小板药物治疗AHA/ASA指南解析（全文）美国心脏学会(American Heart Association, AHA)和美国卒中学会(American Stroke Association, ASA)在2005年颁布了新的缺血性卒中急性期治疗指南[1],新指南在2002年指南基础上对急性期缺血性卒中从病史、体格检查、诊断及治疗等方面的新进展进行了概述。

在目前循证医学证据基础上,新指南提出绝大部分缺血性卒中患者应在卒中发生24~48小时以内尽早服用小剂量阿司匹林(Ⅰ级证据,A级推荐),其他快速起效的抗血小板药物,如阿昔单抗、氯吡格雷,仍需要进一步研究以明确其在急性期的疗效,阿司匹林仍是缺血性卒中急性期唯一有循证医学依据的抗血小板药物。

2006年2月AHA/ASA在Stroke上颁布了最新的脑梗死/TIA二级预防指南[2],推荐在非心源性缺血性卒中抗血栓治疗中,阿司匹林、阿司匹林与缓释潘生丁合剂以及氯吡格雷都是可接受的选择,并且三者的安全性相似。

同时指出阿司匹林是抗血小板药物中循证医学证据最充分的药物。

本文主要针对2005年缺血性卒中急性期治疗指南中抗血小板药物治疗部分进行解析。

阿司匹林在缺血性卒中急性期的循证证据目前缺血性卒中急性期应用阿司匹林治疗有2项大型随机临床对照研究,即国际卒中试验(International Stroke Trial,IST)[3]和中国急性卒中试验(Chinese Acute Stroke Trial,CAST)[4],均发表于1997年的Lancet杂志。

这两项大型随机临床试验奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的地位。

IST在36个国家的467家医院展开,共纳入19435例发病48小时以内的急性缺血性卒中患者,治疗组即刻给予阿司匹林300 mg,继以阿司匹林300 mg/日,对照组口服安慰剂,治疗14天。

结果显示,阿司匹林组受试者死亡率显著低于对照组(P=0.03,每1000例减少14例死亡),14天卒中复发率显著低于对照组(2.8％对3.9％),而出血性卒中两组间无显著性差异(0.9％对0.8％)。

美国缺血性脑卒中指南解读：手把手教你急诊处理导读：2018年，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）根据急性缺血性脑卒中（AIS）的最新研究成果，继2013指南之后又联合制定了“2018急性缺血性脑卒中早期管理指南”，主要变化内容为急性期影像学检查、静脉溶栓治疗和机械取栓治疗等方面。

通过对2018指南全面解读，希望为相关医疗工作人员提供参考以改善AIS 患者的诊疗及预后。

本文摘录了急诊处理部分的内容，供大家参考。

静脉阿替普酶治疗1. 阿替普酶的治疗剂量及适应证2013指南和2018指南都肯定了阿替普酶静脉溶栓治疗对AIS的重要性，而且治疗效果具有时间依赖性，应尽早开始。

由于低血糖和高血糖的患者都有可能出现类似脑卒中的症状，所以在治疗前需测定血糖，并且阿替普酶对非血管性疾病没有使用指征。

除此之外，从发病到接受阿替普酶治疗的时间对患者预后也较为关键，故不能因患者症状有所改善而延误静脉阿替普酶治疗。

2018指南细化及修改了静脉阿替普酶溶栓治疗的原则，指出需根据标准来决定静脉阿替普酶治疗的实施。

根据大量RCT证据，2018指南推荐在发病3.0 h内进行静脉溶栓治疗，治疗剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，1 min 内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注＞60 min（Ⅰ/A）。

2013指南也提出，对于发病3.0～4.5 h内的患者可按上述方法治疗，但应增加排除标准，即年龄＞80岁、口服抗凝剂且不考虑国际标准化比值（INR）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分基线＞25分、影像学显示大脑中动脉供血区损伤超过1/3、或有卒中史和糖尿病史。

但根据AHA/美国卒中学会（ASA）总结的数据分析得出上述排除标准，在临床实践使用中可能不合理，故2018指南在此条推荐中剔除了上述排除标准（Ⅰ/B-R）。

在权重风险和获益的情况下，2018指南推荐对于符合其他标准的轻度脑卒中，在发病3.0～4.5 h内行静脉阿替普酶治疗可能合理（Ⅱb/B-NR）。

AHA/ASA科学声明：急性缺血性脑卒中静脉阿替普酶溶栓后出血性转化的治疗和结局对于急性缺血性脑卒中患者而言，静脉溶栓后发生症状性颅内出血，是医患双方都不想看到的严重并发症。

随着卒中急性期抗凝和溶栓药物的使用，出血转化的发生率也日益增高。

为了进一步规范卒中溶栓后出血转化的管理，美国AHA / ASA近日推出了全新的《急性缺血性脑卒中静脉阿替普酶溶栓后出血性转化的治疗与预后科学声明》，一起来学习一下。

急性缺血性卒中患者发病后4.5小时内，选择性地给予其静脉阿替普酶溶栓，可有效改善患者预后。

不过，尽管静脉溶栓疗效确切，但其出血并发症，特别是症状性颅内出血（sICH）的风险，也使静脉溶栓的应用受到了一些限制。

现有的研究显示，sICH的风险根据患者人群和所使用的sICH定义不同而变化。

然而，目前的治疗决策主要基于专家共识和小型研究，治疗效果尚不明确。

本科学声明旨在对sICH进行系统性的概述，重点是病理生理学和治疗方面。

以下是科学声明的10大要点。

1定义目前人们所使用的sICH定义差异很大，主要根据出血的放射学分类和神经功能恶化的程度进行定义，因此在解释和报道sICH时，应当考虑到这一点。

为了能够与临床试验的基准进行适当的比较，卒中中心应当根据放射学标准对出血转化外观进行分类，并通过NIHSS评分变化评估神经功能恶化的程度，为患者的恶化提供因果关系归因。

附：出血转化的ECASS分类根据欧洲急性卒中协作研究（ECASS）的分类标准，基于CT表现，将出血性转化作如下分类：出血性脑梗死（Hemorrhagic Infarction，HI）HI-1型：沿梗死边缘的小的点状出血HI-2型：梗死区内片状出血，无占位效应脑实质出血（Parenchymal Hematoma，PH）PH-1型：有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的30%PH-2型：血肿超过梗死面积的30%，有明显占位效应以及远离梗死区的出血2发生率根据研究所使用的定义不同，sICH的发生率数据也有差异，研究之间的差异在2.5到5倍之间。