膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断
膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查
病史
疼痛的特点
–发作：快、慢、隐匿性
–部位：前、后、内侧、外侧、不定位
–持续时间：持续痛、间歇痛
–严重性（程度）
–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素
–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动
机械性症状
–交锁：半月板破裂、游离体
–爆裂声：韧带损伤
–弹响声：半月板破裂
–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）
肿胀、积液
–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤
–活动后反复发生：半月板损伤
损伤机制
–是否直接暴力？
–足是否着地？
–是否减速或急停或急转或快速侧移？
–是否跳起再着地？
–是否有扭转力？
–是否有过伸力量？
既往史
–既往损伤史或手术史
–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗
–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病
体检
* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照
* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变
* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）
* 压痛
–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度
–是否随关节活动改变
* 活动度：过伸－0°－屈曲
* 髌股关节检查
–髌上囊：积液
–髌股关节轨迹
–摩擦音（感）、弹响
–股四头肌抗阻力试验
–髌股关节挤压试验
–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素
–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感
–髌骨关节面压痛
* 交叉韧带
–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验
–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）侧副韧带
内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位
外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位
* 半月板
–关节线压痛
–McMurray test：弹响
影像学检查
X线摄片
a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位
b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎
c、站立（负重）位–骨关节炎
* CT
* MRI
MRI MRI MRI
实验室检查
* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）
* 风湿病（相关检查）
鉴别诊断
* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素
髌骨半脱位Patellar Subluxation
* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女
* 发作性的膝关节打软
* Q角增大（>15°）
* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性
* 轻度积液
* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱
位伴骨软骨骨折和出血
胫骨结节骨骺炎Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion
* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节
* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情
* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛
* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛
* 没有关节积液
* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折鉴别）
* 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样
* 但病变和压痛部位在髌骨下极
* X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。
* 偶尔，此症也可发生于髌骨上极
髌腱炎Patellar Tendonitis or Jumper’s Knee
* 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部
* 比较模糊的膝前痛
* 下楼或跑步等活动后疼痛加重
* 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维
* 抗阻力伸膝活动时疼痛
* 没有关节积液
* X线摄片阴性
分裂（二分）髌骨Bipartite Patella
* 常见于儿童，多双侧性
* 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合
* 症状：
–运动时疼痛或运动后疼痛
–膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛
–上下楼梯时疼痛
–行走时疼痛
–受冷时疼痛
–无症状
* 体征：
–分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性
–分裂骨片局部骨性隆起
–股四头肌萎缩
–髌骨摩擦音
–大多无关节积液、跛行和关节活动度受限
有时需与骨折鉴别
第二部分膝关节痛特效治疗方法
膝关节是人身体较大而复杂的屈曲关节，在承受几乎全部体重的同时还要担负起腿部的各种运动任务。如果不注意保护膝关节，很容易损伤，恢复不好就会有转为慢性病的趋势。如果能够掌握一些膝关节的保健治疗方法，并且能坚持治疗，就可取得很好的疗效。一、推拿点穴法
1点揉痛点
