签约编号：__________ 河北省
家庭医生签约服务手册
（试行）
签约居民姓名：____________
签约日期：_______________
邯山区卫生和计划生育局监制
河北省家庭医生签约服务协议书
甲方（签约机构）：___________________________社区卫生服务中心（卫生院）
团队负责人姓名：____________________________全科医生姓名：________________________
责任护士姓名：______________________________签约团队联系电话：____________________
责任村医（服务站）：_________________________联系电话：____________________________
乙方（签约对象）：姓名：_____________________联系电话：____________________________
家庭住址：__________________________________户籍□非户籍□
身份证号：__________________________________
乙方类别：1.健康人□ 2.高血压□ 3.糖尿病□ 4.65岁以上老年人□
5.孕产妇□
6.0-6岁儿童□
7.肺结核□
8.严重精神障碍患者□
9.残疾人：视力残
疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□言语残疾□
10.低保、五保户□11.计生特殊困难家庭□12.农村建档立卡贫困户□
13.其他人群：______________________________
一、协议服务内容
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下服务项目：
（一）基础包：1.基本医疗服务；2.国家基本公共卫生服务项目；3.健康管理服务。
（二）个性化服务包：在基础包的服务内容上，签约机构可根据服务能力向乙方提供个性化健康管理服务。
（三）签约服务优惠政策。
（四）签约服务机构特色服务包。
二、权利和义务
（一）签约机构主要权利和义务：及时是签约居民真实信息，提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理；提供“面对面”个性化健康指导；开展健康教育讲座；不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。
（二）签约居民主要权利和义务：享受签约包约定服务；享受政策规定的优惠措施；积极配合签约医生或团队开展履约工作，并保证沟通顺畅；按照签约医生的意见接受首诊，如实向签约医生反映自身的健康问题并接受健康管理建议。
三、注意事项
（一）本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决；
（二）本协议书一式三份，城市社区：社区卫生服务机构、家庭医生团队、签约居民各执一份；农村地区：乡镇卫生院、村卫生室、签约居民各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为一年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约者，视为自动续约。
乙方选择的签约服务健康包为：______________________________
甲方（盖章）：乙方（签字）：
年月日年月日
续约时间：_____________________
解约时间：_____________________解约原因：__________________________________________
双方签字：________________________________
河北省家庭医生签约服务项目一览表
河北省家庭医生签约服务项目一览表
河北省家庭医生签约服务项目一览表
履约服务记录
记录填写说明：1、服务机构：填写卫生院（社区）和卫生院；2、服务方式：填写接诊服务、上门服务、电话服务等；3、收费形式：填写免费和自费；4、服务内容：按具体服务内容填写；5、服务记录：填写临床症状、相关检查数值等记录描述；6、处理意见：用药、治疗、健康指导、干预措施、转诊等。
文档
辅助检查报告粘贴页
文档
文档
签服务记录填写说明
1、履约手册一式三份，城市社区：社区卫生服务机构、家庭医生团队、签约居民各执一份；农村地区：乡镇卫生院、村卫生室、签约居民各执一份；
2、签约居民就医时随身携带并出示履约手册，根据服务项目由家庭医生签约服务团队成员规范填写，双方签字有效。如签约居民就医时未携带履约手册，需在履约记录中注明，并双方学；
3、履约手册将作为签约服务机构及家庭医生服务团队的绩效考核和资金分配的依据。
4、履约手册签约居民和服务团队要妥善保管，不得随意转借他人或涂改，如有损坏或者遗失，及时到乡镇卫生院或社区卫生服务中心提出补发申请，乡镇卫生院或社区卫生服务中心经核实后再进行补发并做好补发登记；
5、此证解释权归签约服务基层医疗机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）。
文档