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三级医院医技组标准评审表-2011-02(定稿)(表二)

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三级医院分级管理评审指导意见
（医技组评审员与评审小组用表）

重庆市卫生局
2011年4月
三 级 医 院 基 本 标 准 评 审 指 导 意 见
医技组评审员与评审小组用表
被评医院 第 1 页

标 准 检查方法与要点 判定标准 判定结果 备 注
合格 差 个人 小组

一、科室设置 科室设置应与其三级医院的功能、任务、规模相适应。应设有药剂科，放射影象科，检验科，输血科，病理科，特检科(包括B超室,内窥镜室)，核医学科检验室 要点：通过查医院组织结构图了解，是否设有， 药剂科___________，放射影象科___________，检验科___________，输血科_______________，病理科___________，超声科(建议内窥镜、心电图、核医学医疗部分归医疗组检查)_____________，核医学检验室__________，是否设有收费项目的其它临床实验室_________（____个，名称_____________） 注：其它临床实验室有收费检验项目者按《卫生机构临床实验室管理办法》要求检查。 无独立输
血科一票
否决。

二、学科带头人 三级医院必须副高以上，三级甲等医院药、检、放、特检科必需是正高。 学科带头人职称：
药剂科___________，放射影象科___________，
检验科___________，输血科_______________，
病理科___________，超声科________________，
其它临床实验室__________________________，
三、科室主任 三级医院必须副高以上 科（室）主任职称：
药剂科___________，放射影象科___________，
检验科___________，输血科_______________，
病理科___________，超声科________________，
其它临床实验室__________________________，
四、科室规模及制度 应满足相应级别功能、任务和相应的管理制度 ㈠专业设置
㈡设备
㈢相应面积大小及房间安排
㈣相应管理制度
注：各科室要求详见附录
四、有关科室按国家法规应取得相应合格证件 ㈠放射影像科是否依法取得《幅射安全合格证》___________ ㈡核医学检验室有无依法取得《》 _________ ㈢有无依法取得《HIV初筛实验室合格证》____________ ㈣有无依法取得卫生部颁发《PCR实验室合格证》____________ 如无，一票
否决。

评审员签字： 评审小组组长签字： 考评时间： 年 月 日

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三级综合医院评审标准实施细则(2011版)解读 (医疗部分)

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对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
ห้องสมุดไป่ตู้
• 举例一： • 《医院质量与安全管理工作检查反馈表》
• 《科室质量与安全管理小组工作记录》
7
• • • • • • • • •
尽早着手安排第七章有关数据统计工作
（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效 （2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报） （3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致） （4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握） （5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员 （6）部分医院信息中心功能达不到 （7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差） （8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码 若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力 人员予以准备。
9
模拟自查、整改提高
• 模拟检查： • 院内自身模拟检查：自评→完善 • 邀请专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题 立即整改 • 努力提升各条款等级：C → B → A
10
迎评前材料及人员准备
• 主要措施： • 自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C、B、 A）支持材料 • 迎评技巧培训： • 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； • 内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待
医疗核心条款为重点
• 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★） 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★） • 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度 与流程。（★）
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度 与工作流程。（★） 4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确 的要求。（★） 4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评 价。（★） 4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
最新三级综合医院评审标准理论与实践(下)2011-药学医学精品资料

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评审标准与要点
评价要素与方法
PWH.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
【达到“C”级】 PWH.1.1.1 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批 医院的功能、任务和定位明确，保持适度 准等级至少正式执业五年以上。 开放床位与卫生技术人员之比1∶1.15。 规模，符合卫生行政部门规定三级医院设 1) 2)开放床位与病房护士之比1∶0.4。 3)护士占卫生技术人员总数≥50%。 置标准。
PWH.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队 与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业技术水平与质 量处于本省前列。 PWH.1.4.1 【达到“C”级】 医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级 医技科室服务能满足临床科室需 1. 卫生行政部门关于三级医院标准。2.医技科室至 要，项目设置、人员梯队与技术 少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理 能力符合省级卫生行政部门规定 科、输血科、核医学科、理疗科、消毒供应室、 病案室、营养科和相应的临床功能检查室。3.工 的标准。 程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于１
PWH.1.4.2 医技科室专业技术水平与质 量处于本省前列。
【达到“C”级】 1.保持上周期评审诊疗技术能力的全部 项目。 2.各科室服务项目有扩展，技术能力的 保持领先。 【达到“B/A”级】 除达到“基本”的标准外，还应 1.提供依据证实优势专业、擅长诊断技 术水平、质量与数量处于本省前列。 2.重点学科在省级学术（行业）团体中 拥有常务委员以上席位或在全国学术 （行业）团体中拥有委员以上席位。 3.为国家级、或省级临床质控中心单位、 或国家药物临床试验机构。
％。4.临床营养师不少于２人。5.设有CT、DSA、 MRI、血液净化等设备。6.达到省级卫生行政部 门规定医技科室三级医院技术标准。
三级医院评审标准实施细则(2011版)

三级医院评审标准实施细则(2011版)

医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。

评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。

省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。

第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。

不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。

委员会下设办公室。

第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。

卫生部三级综合医院评审标准(2011年版)第七章日常统计学评价指标

卫生部三级综合医院评审标准(2011年版)第七章日常统计学评价指标

卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）（摘录）第七章日常统计学评价指标、医院运行基本监测指标（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3.住院患者死亡与自动出院例数。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7.新生儿患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率％4.床位周转次数。

（五）患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营。

1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。

1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）SCI收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。

3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、 2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗塞ICD-10: I21-I22。

2.充血性心力衰竭ICD1O:I5O.O。

3.脑出血和脑梗塞ICD1O:I6O-I63。

4.创伤性颅脑损伤ICD1O:SO6。

5.消化道出血（无并发症）ICD1O: K25-K28伴有.O-.2,4.6 亚目编码，K29.0,K92.2。