环节质量管理模式在乳腺癌患者PICC置管护理中的应用

长江大学学报（自科版）　２０１４年７月号医学下旬刊第１１卷第２１期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｙａｎｇｔｚｅ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｎａｔ　Ｓｃｉ　Ｅｄｉｔ）　Ｊｕ１．２０１４，Ｖｏ１．１１　Ｎｏ．２１　

环节质量管理模式在乳腺癌患者　ＰＩＣＣ置管护理中的应用　

周娟　（长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院公共卫生科，湖北荆州４３４０００）　胡君娥　（长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院肿瘤科，湖北荆州４３４０００）　

［摘要］目的：研究建立乳腺癌患者ＰＩＣＣ置管专项技术质量管理体系。方法：以置管操作规范、管道维　护质量控制、拔管后终末质量跟踪三个环节为出发点，成立ＰＩＣＣ专项技术护理组，建立置管操作规范，　制定ＰＩＣＣ管路维护流程，实施终末质量跟踪上报制度。结果：ＰＩＣＣ置管方式一次成功率，血栓形成的　检测率及标本微生物送检率明显提高（Ｐ＜Ｏ．０５），并发症发生率保持较低水平。结论：环节质量管理模　式有效提高了置管成功率，规范了穿刺方法（从直视下穿刺转变为Ｂ超引导穿刺），确保了护理安全和质　量，并保持并发症发生率于较低水平。　［关键词］ＰＩＣＣ导管插入术；护理；质量管理　［中图分类号］Ｒ４７３．３　［文献标志码］Ａ　［文章编号］１６７３—１４０９（２０１４）２１—００８０—０２　

经外周中心静脉置管（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｃａｔｈｅｔｅｒｓ，ＰＩＣＣ）技术，因其留置时间长、能　够安全的输注刺激性药物、保护患者血管、减轻患者痛苦、可由护士操作等优点近些年来被广泛应用于　临床Ｄ３。特别是在血管条件差、基础疾病多、治疗时间长的乳腺癌患者的治疗中发挥了重要的作用，但　由于年龄、疾病、血管状况等影响，乳腺癌患者并发症不容忽视，为此我们从２０１１年开始探索如何以　置管操作规范、管道维护质量控制、拔管后终末质量跟踪三个环节为出发点，建立乳腺癌ＰＩＣＣ置管质　量管理体系，通过临床实践，有效降低了并发症的发生，确保了患者的安全，具体报道如下。　

１对象与方法　１．１　对象　２００９年１月至２０１２年１２月我院乳腺癌病房置管的１７４例患者。入选标准：均为女性乳腺癌且知　情同意后需行ＰＩＣＣ置管患者。２０１１年１月至２０１２年１２月共１４２例为实验组，年龄（４５．８８±７．９３）　岁；２００９年１月至２０１０年１２月共１０２例为对照组，年龄为（４７．６７－＋－９．７７）岁，两组年龄、文化程　度、疾病分期等差异无统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５。　１．２方法　１．２．１　建立置管操作规范集中管理，成立ＰＩＣＣ置管小组，小组成员共２Ｏ人，为已获得ＰＩＣＣ置管　资质认证并独立操作５Ｏ例以上的技术骨干，组长、副组长由技术过硬的高级技术职称人员兼任。组织　Ｂ超引导下置管培训班，进行相关理论知识和技能培训，在老师指导下完成Ｂ超引导下置管５例以上，　才能获得Ｂ超引导下置管资格。完善置管前会诊和评估制度，通过医疗网络系统提出会诊申请，由１名　组长和１名组员两人完成术前评估，根据血管情况确定穿刺部位、方式及穿刺人员。杜绝盲目穿刺，对　于评估血管条件差及置管过程中送管困难的患者，采取Ｂ超引导下置管方法，大大提高了穿刺成功率，　减少静脉炎的发生，杜绝了反复穿刺造成的局部渗血、血肿。　１．２．２　制定ＰＩＣＣ管路维护规范　制定《ＰＩＣＣ置管记录单》及《ＰＩＣＣ置管维护单》，在置管记录中特　

［收稿日期］２０１４—０３—２２　［作者简介］周娟（１９７２一），女。主管护师，主要从事临床护理工作；通讯作者：胡君娥，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｉｅ７２９＠１６３．ｃｏｒｎ。　第ｌ１卷第２１期　周娟等：环节质量管理模式在乳腺癌患者ＰＩＣＣ置管护理中的应用　别要求置管ｌ周、１个月、３个月、半年、９个月、拔管前建议医生行血管超声检查。设立科室静脉置　管维护护士，组织培训，经过理论和实践的考核合格，负责本科室人员培训，如实填写维护记录单，对　并发症进行观察、记录、处置、上报，并对疑难问题提出会诊申请。ＰＩＣＣ置管小组制定《ＰＩＣＣ置管　质量评价表》，每月组织对临床部ＰＩＣＣ护理质量进行检查，完成质量分析。　１．２．３　实施终末质量跟踪上报制度　规范拔管流程，拔管前行血管超声检查，排除无症状血栓形成；　由经过培训的置管维护护士操作，按照规范的操作流程采取导管前段及皮下段标本，进行微生物学检　测。待检测结果回报后记录在维护单上，将完整记录单上传到ＰＩＣＣ管理系统。　１．３观察指标　建立环节管理模式后患者置管方式、一次置管成功率、留置时间、并发症发生情况、拔管后微生物　学检测率。　１．４统计学分析　采用ＳＰＳＳ１３．０统计分析软件，计量资料以（ｘ士　）表示，采用ｔ检验，计数资料采用ｚ　检验。　Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　

２　结果　２．１　两组患者一次置管成功率、留置时间、微生物学送检率的比较　实验组患者一次性置管成功率为８２．３９％（１１７／１４２），远远高于对照组６７．９２　（７２／１０６）。从留置　时间上看，实验组为（１３１．３８±７２．５１）ｄ，与对照组（１０４．４２±５７．４８）ｄ相比，延长导管使用约１个　月，微生物送检率亦从５２．８２　（５６／１０６）升高至７８．１６　（１１１／１４２），差异均有统计学意义　（Ｐ＜Ｏ．０５）。　２．２两组患者置管方式的比较　对照组直视下穿刺例数７１例，Ｂ超引导穿刺例数３５例；实验组直视下穿刺例数６５例，Ｂ超引导　穿刺例数７７例；说明建立环节管理模式后置管方式从直视下穿刺向Ｂ超引导穿刺方式转变，Ｂ超引导　穿刺率从３３．０１　（３５／１０６）升高至５４．２２　（７７／１４２）。　２．３两组患者并发症发生情况的比较　对照组１０６例，导管脱出６例，导管阻塞４例，静脉炎１例，静脉血栓９例，导管相关感染１２例；　实验组组１４２例，导管脱出４例，导管阻塞３例，静脉炎１例，静脉血栓ｌｌ例，导管相关感染１２例；　两组患者各种并发症相比较差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。　

３讨论　ＰＩＣＣ置管技术自２Ｏ世纪９Ｏ年代引人我国，主要适用于外周静脉血管条件差的患者或需要长期进　行补液等静脉治疗的患者，以及需输注化疗药等刺激性药物和高渗、粘稠液体的患者口　，为临床带来了　便利，在ｌ临床应用日趋广泛。尽管ＰＩＣＣ技术有很多的优点，但随着ＰＩＣＣ应用领域的不断拓展，带来　的并发症及异常情况如静脉炎、血栓形成、感染、导管异位、导管断裂、心律失常等也应引起高度重　视，此外有臂动静脉瘘、神经损伤、呼吸窘迫等严重并发症的报道　，特别是乳腺癌患者可供选择血管　少、用药种类多、留置时间相对较长，置管难度加大、并发症发生率高，特别是静脉血栓发生率高达　４０％［４Ｊ。本研究显示，静脉血栓的发生率最高，居乳腺癌ＰＩＣＣ并发症首位。因此要根据乳腺癌患者特　点，以预防并发症为主要目标建立ＰＩＣＣ安全质量管理体系。　变终末质量管理为环节质量控制，以置管操作规范、管道维护质量控制、拔管后终末质量跟踪三个　环节为出发点，建立乳腺癌ＰＩＣＣ安全质量管理体系，进行预见性规范管理，有效降低并发症的发生，　确保了患者的安全。　（下转第８３页）　第１１卷第２１期　杜宏等：７Ｏ岁以上老年人结肠镜检查的护理　・　８３　・　２．１．３肠道清洁肠道清洁干净非常重要，可清晰显示病变，有助于医师判断病灶，缩短操作时间，　减少并发症的发生。对慢性便秘者，检查前２ｄ加服２～３片果导片，加强排便。检查当１３一般采用聚乙　二醇４０００电解质散（和爽）加温开水２０００～２５００ｍｌ，分４～６次口服，清洁肠道。最后排出近清水样　便即可。密切观察病人腹痛、腹胀、呕吐等情况，防止诱发肠出血及急性肠梗阻等并发症。　２．２术中护理　重点观察患者生命体征，术中常规给予心电监护及血压、心率，血氧饱和度监测，持续吸氧　４￣５Ｌ／ｍｉｎ，建立静脉通道。患者左侧卧位，双腿屈曲，耐心向患者解释检查操作过程中会引起的轻微　不适，告知注意事项及配合方法，护士在双人插镜操作时，需考虑老年人肠壁较薄，插镜动作轻柔，循　腔进镜，酌情退镜，拉直镜身，尽量减少结攀引起的疼痛。避免损伤黏膜出血或穿孔，随时了解病人腹　痛情况；结肠镜检查是由医生和护士双人配合下完成，退镜时仔细观察尽量分段抽吸气体，以减轻腹胀　和减少痛苦。术中注意随时观察和询问患者感觉，无一例出现并发症。　２．３术后护理　结肠镜检查结束后，让患者卧床休息，暂时禁食。少数患者可出现轻微腹胀、腹部隐痛，鼓励患者　排气排便。对取病理组织活检者，应密切观察腹痛便血症状，如出现持续性腹痛腹胀或血便者，应考虑　肠道穿孔或出血的可能，立即通知医师查看病人，作出判断及处理。　总之，老年患者一般可耐受结肠镜检查，但应引起特别关注，对７Ｏ岁以上高龄老人，要注意掌握　适应证及禁忌证。操作肠镜医师应技术娴熟；清洁好肠道，缩短操作时间；术中血氧心电监护，精心操　作，术后密切观察病情，一般可安全顺利完成检查，明确诊断。　

［参考文献］　［１］中华医学会消化内镜分会老年消化内镜协作组．老年患者消化内镜操作指南［Ｊ］．中华消化内镜杂志，２００９，２６（１）：４－５．　［２３中国医师协会消化医师分会．无痛消化内镜操作共识［Ｊ］．中国实用内科杂志，２０１０，３０（７）：６０５—６０７．　［３］李曦，罗和生．８０岁以上高龄老年人结肠疾病和结肠镜检查ＥＪ］．中华老年医学杂志，２００６，２５（３）：２００．　［编辑］　刘阳　

（上接第８１页）　本研究充分证实了这一点，研究组在一次置管成功率、ＰＩＣＣ留置时间、微生物学检测率方面明显　高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。对照组、实验组静脉炎发生率分别为０．９４　、０．７０　，　远远低于Ｍｏｕｒｅａｕ　ＮＥ　报道的１５．１５　９／６。两组患者各种并发症均较低，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），　可能与并发症发生危险因素复杂、ＰＩＣＣ管留置时间长（约半年）、本实验干预因素并非导致各种并发症　发生的主要原因、干预前护理措施符合标准等有关。　ＰＩＣＣ置管作为一项专业性很强的护理操作技术，已成为一条建立患者血管通路的特殊“生命　线”［　。随着技术成熟，越来越多血管条件不好的乳腺癌患者有置管的需求，同时对穿刺技术、管路维　护、质量监控提出了更高标准，只有抓住主要环节管理，才能提升护理质量，降低乳腺癌ＰＩＣＣ置管的　并发症发生率。　［参考文献］　［１］谈海燕，彭丽彬，等．ＰＩＣＣ小组的设立及应用效果ＥＪ］．护理实践与研究，２０１１，８（１１）：８－９．　［２３唐晨曦，陈金华．ＰＩＣＣ信息管理现状分析［Ｊ］．护理实践与研究，２０１１，８（１２）：１４３—１４４．　［３］周美玲，李惠萍．中美两数据库中有关ＰＩＣＣ并发症及异常情况的文献分析［Ｊ］．护理学报，２００８，１５（８）：１４—１７・　［４３唐桂荣，马金秀．ＰＩＣＣ置管质量管理研究进展［Ｊ］．华夏医学，２０１１，２４（４）：５０６．　［５３　Ｍｏｕｒｅａｕ　Ｎ．Ｖａｓｃｕｌａｒ　ｓａ｛ｅｔｙ：ＩｔＯｓ　ａｌｌ　ａｂｏｕｔ　ＰＩＣＣｓ［Ｊ］．Ｎｕｒｓ　Ｍａｎａｇｅ，２００６，３７（５）：２２—２７．　［６３王国权，范静．ＰＩＣＣ技术管理体系的建立［Ｊ］．护理学报，２０１１，１８（５Ａ）：４５—４８．　［编辑］　刘阳