脓毒血症的抗生素治疗培训课件

2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的 原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。
3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实 验室凝血异常(2D)。
4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶(1B成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、 紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细 胞，使血红蛋白维持在7.0～9.0g/dl(70～90g/L)(1B)。
严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究显示，与血红蛋白 水平10～12g/dl(100～120g/L)相比，7～9g/dl(70～90g/L)不伴死亡率升高。脓毒 症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。
脓毒血症的诊断与治疗
报告人
CONTENT
01
脓毒血症的 概念
02
脓毒血症 的诊断
03
脓毒血症 的治疗
严重脓毒血
04 症的支持治 疗
目录
01
脓毒血症 的概念
01 概念
1.脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证 实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起， 但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故 从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应.按脓毒症严重程度 可分脓毒症、严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（ septic shock）。严重脓毒症：合并出现器官功能障碍表现的脓 毒症。脓毒性休克：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急 性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括收缩压 < 90mmHg或收缩压较原基础值减少> 40mmHg至少1h，或依赖 输液及药物维持血压，平均动脉压< 60mmHg；毛细血管再充盈 时间> 2s；四肢厥冷或皮肤花斑；高乳酸血症；尿量减少。

……至Hb≥70g/L。
其余相同
在没有出血或有计划的侵入性操作 时，如果凝血实验正常，不推荐输 注新鲜冰冻血浆（2D）
2019
2019
a
机械通气（ARDS/ALI)
目标潮气量：6ml/kg（预测体重） 平台压上限：30cmH2O 允许性高碳酸血症 建立一定的PEEP（≥5cmH2O) 预防肺泡萎陷 对需要潜在损伤水平的FiO2或平台 压的患者，可考虑俯卧位通气 建议床头抬高30~45° 病情稳定且没有低灌注的ALI患者， 建议保守的补液策略
1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做) A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究)
第一部分 严重脓毒症的管理
A
B
初始复苏
F
G
血管加压类药物
SIRS临床发病过程
局 部 促炎介质
原始病因 感染因子 非感染因子
局 部
抗炎介质
抗炎介质 过度产生
促炎介质 过度产生
全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
SIRS和CARS 稳态
SIRS占优 休克
SIRS占优 细胞调亡
SIRS占优 MODS
脓毒症新定义及标准
（2019年华盛顿国际脓毒症定义会议）
由感染所导致的破坏性的全身炎症反应
SIRS（全身炎症反应综合征）
+
确切或可疑的感染
+
某些器官损害表现
2019年华盛顿诊断标准
（一）感染参数

脓毒性休克(septic shock)：严重全身性感染患者虽经恰 当的输液复苏治疗，感染性低血压依然存在，同时伴有灌 注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌 力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续 存在，患者仍处于感染性休克状态。
sepsis=SIRS+infection
3/10/2021
• 到2020年 在美国每年就会增加100万的病例。 • 中国每年不低于400万例
3/10/2021
脓毒血症专题知识讲座
4
Sepsis的死亡率
• 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第 10位。2005年美国人口调查的数据显示每年大约有 23万患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前 的估计。
P •遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并
且调节个体对治疗的反应 •大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等
3/10/2021
脓毒血症专题知识讲座
13
感染的特点由微生物种类、感染源决定
I 结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决 定 PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验） 显 示 脓 毒 症 ： 泌 尿 系 感 染 28 天 内 的 病 死 率 是 21%, 肺部感染34%(p<0.01)
脓毒血症专题知识讲座
20
炎症反应和多器官功能障碍学说
┌- ─ ─ 致病因素 ――→ 应激激素分泌
︳
↓
↓
︳ 组织缺血缺氧 ←――血管收缩
炎症细胞 ↓ ←――儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制
︳ 肾上腺能受体敏感性下降
︳
↓
︳ 内脏血管重新开放(再灌注)

12
Ⅰ 重症监护科对尿脓毒血症的治疗原则：
1.原发灶治疗：早期抗菌素治疗及辅助支持治疗是基本措施。 2.治疗启动时间对患者生存率极为重要，早期诊断、早期治 疗可以明显提高尿脓毒症患者治疗后的生存率，早期诊断 最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊 断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。 3.容量复苏和适量缩血管升压药应用是支持治疗的重点，而 充分的容量负荷是支持治疗中最重要的环节，以保证血氧 运输和组织氧和作用。 4.低剂量皮质类固醇治疗严重脓菌症休克患者是有益的。
13
Ⅱ 泌尿外科医师治疗原则：
1.外科治疗前有意识的预防、治疗可能存在的感染。 2.维持血液、尿路中最佳抗菌素浓度。 3.控制引起尿路感染及并发症的因素。 4.严重尿脓毒症特异性治疗：早期快速明确诊断最重要，控 制原发灶是早期治疗的关键步骤，早期规范应用有效的抗 生素治疗，保证疾病早期组织氧和作用。
1
• 推荐每天评价抗菌素治疗方案，防止细菌产生耐药、 减少毒性及降低费用，在确认感染性休克或严重脓毒 症尚未出现脓毒性休克时，在1小时内尽早静脉应用抗 菌素治疗。
• 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合 治疗不超过3~5天，一般尿脓毒症患者推荐抗菌素治疗 7-10天，一旦确定非感染因素引起迅速停止抗生素治疗。
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Ⅲ 诊疗具体措施：
1
2
3
4
针对病 因治疗
早期 复苏
有效的抗菌 辅助支 药物诊疗 持治疗
15
1 针对病因治疗 及早解除已存在于泌尿系统的梗阻和去除泌尿系统内的
感染灶，包括结石及脓肿等。 比如：尿潴留病人的导尿；输尿管结石病人的镜下留置双J 管；脓肾积水病人的肾盂穿刺造瘘等，这些治疗是治疗的 关键步骤。