2023 CSCO结直肠癌指南

【衡道丨干货】2021CSCO结直肠癌诊断指南共识《2021 CSCO结直肠癌诊疗指南》已正式颁布，指南的病理诊断部分作了相应修改，如将“RAS和BRAF基因突变检测”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐等，以期为临床诊疗提供更多依据。

病理学诊断原则a. 所有标本应及时固定（离体30分钟内固定最佳），使用新鲜的3.7％中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8-48小时。

b. 标本应由内镜或手术医师充分展开，黏膜面向上，在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。

应每隔2-3mm垂直于黏膜面切开全部取材。

c. “腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌（pT1）。

“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。

“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于1mm”、“脉管侵犯”和“高级别肿瘤出芽”为预后不良因素。

d. 根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。

e. 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）的直肠癌标本，系膜完整性评估标准见附表1。

f. “环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医师在环周切缘处涂色或加以标识。

“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于1mm。

g. 淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。

若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。

h. 结直肠癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2019版，见附表2。

i. 组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2级分法，基于腺体形成的程度，见附表3。

j. TNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第8版，pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期。

k. 肿瘤退缩分级（TRG）的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。

CSCO同时性转移性结肠癌的治疗主要内容同时性转移性结直肠癌的治疗是个既有共识又有争议的话题。

在临床实践中，我们究竟该如何决策？看看2017.V1 版《CSCO 结直肠癌诊疗指南》中是如何推荐的。

初始可切除转移性结肠癌的治疗注：（1）复发风险评分（CRS）的五个参数：原发肿瘤淋巴结状态，无病生存时间，肝转移肿瘤数目>1 个，术前CEA 水平>200 ng/ml 和转移肿瘤最大直径>5 cm，每个项目为1 分。

如果CRS 评分越高，围手术期化疗越有获益。

如肝脏转移灶数目大于5 个，请参见初始不可切除结肠癌部分。

（2）新辅助化疗可减小术前肿瘤的体积及降低体内微小转移的发生，可提高手术根治性切除率。

为了限制药物性肝损害发生, 新辅助化疗的疗程一般限于2～3 个月。

新辅助化疗方案根据患者个体情况可选择奥沙利铂为基础的方案（FOLFOX/CapeOx）或伊立替康为基础的方案（FOLFIRI）。

初始不可切除转移性结肠癌的治疗1. 潜在可切除组的治疗2. 姑息治疗组的一线方案3. 姑息治疗组的二线方案4. 姑息治疗组的三线方案注：（1）对于潜在可切除的患者：应选用5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康的方案加分子靶向治疗，或高选择性患者可谨慎使用强力的FOLFOXIRI±贝伐珠单抗方案。

转化成功获得原发灶和转移灶R0 切除的患者，一般建议术后继续辅助化疗完成围手术期总共半年的治疗。

（2）转化治疗应密切评估转移灶可切除性，建议每6～8 周行一次影像学评估，如转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗。

（3）维持治疗：潜在可切除组如果接受转化治疗超过半年后转移灶仍无法R0 切除，姑息治疗组一线治疗4～6 个月后疾病有效或稳定但仍然没有R0 手术机会者，可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的5-FU/LV 或卡培他滨单药联合靶向治疗[贝伐珠单抗的数据比较完善]）或暂停全身系统治疗，以降低持续高强度联合化疗的毒性反应。

2019 CSCO结直肠癌指南更新结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人们的健康。

为了给临床诊疗提供更科学、更有效的指导，CSCO（中国临床肿瘤学会）对结直肠癌指南进行了更新。

这一更新对于医疗工作者和患者来说都具有重要意义。

首先，让我们来了解一下为什么结直肠癌指南的更新如此重要。

随着医学研究的不断深入，新的治疗方法和药物不断涌现，对于结直肠癌的认识也在不断深化。

旧的指南可能无法涵盖最新的研究成果和临床实践经验，因此定期更新指南可以确保患者能够接受到最前沿、最适宜的治疗。

在 2019 年的 CSCO 结直肠癌指南更新中，有几个方面的变化值得我们关注。

在诊断方面，更新后的指南对于影像学检查的推荐更加精准。

例如，对于早期结直肠癌的筛查，强调了结肠镜检查的重要性，并对检查的频率和操作规范进行了进一步的明确。

同时，对于一些新型的影像学技术，如磁共振成像（MRI）在评估直肠癌局部侵犯程度方面的应用，也给出了更详细的指导。

治疗方面的更新更是引人瞩目。

在手术治疗方面，对于手术的适应证和禁忌证进行了更为细致的划分，以确保手术的安全性和有效性。

同时，对于微创手术在结直肠癌治疗中的应用，指南也根据最新的研究证据进行了相应的调整和推荐。

在药物治疗方面，新的指南纳入了更多新型的化疗药物和靶向药物。

对于晚期结直肠癌患者，根据基因检测结果选择合适的靶向药物治疗成为了重要的治疗策略。

例如，对于 KRAS 野生型的患者，推荐使用西妥昔单抗联合化疗；而对于 BRAF V600E 突变的患者，则推荐特定的联合治疗方案。

这些更新使得药物治疗更加个体化、精准化，提高了治疗效果。

此外，指南对于结直肠癌患者的随访也进行了优化。

明确了不同阶段患者随访的时间间隔、检查项目等，有助于及时发现肿瘤的复发和转移，从而采取相应的治疗措施。

那么，这些更新对于临床实践会产生怎样的影响呢？对于医生来说，指南的更新意味着他们需要不断学习和更新自己的知识，以更好地为患者制定治疗方案。

*基金项目：广东省惠州市科技计划项目（20200415）①惠州市第一人民医院　广东　惠州　516000左半结肠癌与右半结肠癌微卫星不稳定性差异分析*温祥①　彭晓峰①　张建筑①　袁士成①　赵文丽①　眭文妍①【摘要】　目的：探析左半结肠癌（left sided colon cancer，LSCC）与右半结肠癌（right sided colon cancer，RSCC）微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）差异。

方法：选取2021年4月—2022年6月于惠州市第一人民医院就诊的53例结肠癌患者为研究对象。

根据肿瘤生长部位将其分为LSCC 组（28例）和RSCC 组（25例）。

采集两组临床特征及MSI 蛋白表达情况。

比较两组临床特征及MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白阳性率。

比较两组MSI 情况，分析免疫组化阳性切片。

结果：两组性别、年龄、病理类型、淋巴结转移、脉管浸润、神经浸润、组织分化、组织学分型比较，差异无统计学意义（P >0.05）。

两组MLH1、MSH2、MSH6阳性率比较，差异无统计学意义（P >0.05），LSCC 组PMS2阳性率明显高于RSCC 组，差异有统计学意义（P <0.05）。

LSCC 组微卫星稳定（MSS）占比高于RSCC 组，低频率MSI（MSI-L）、高频率MSI（MSI-H）占比低于RSCC 组，差异有统计学意义（P <0.05）。

结论：相较于LSCC 患者，RSCC 患者更易出现MSI 状态，而加强MSI 筛查更有利于提高结肠癌分型精确度。

【关键词】　结肠癌　不同部位　微卫星不稳定性　差异 doi：10.14033/ki.cfmr.2023.17.017 文献标识码　B 文章编号　1674-6805（2023）17-0067-04 Analysis of Microsatellite Instability Differential between Left Sided Colon Cancer and Right Sided Colon Cancer/WEN Xiang, PENG Xiaofeng, ZHANG Jianzhu, YUAN Shicheng, ZHAO Wenli, SUI Wenyan. //Chinese and Foreign Medical Research, 2023, 21(17): 67-70 [Abstract]　Objective: To explore the microsatellite instability (MSI) differential between left sided colon cancer (LSCC) and right sided colon cancer (RSCC). Method: From April 2021 to June 2022, 53 colon cancer patients visited in the First People's Hospital of Huizhou were selected as the study objects. According to the site of tumor growth, they were divided into LSCC group (28 cases) and RSCC group (25 cases). The clinical characteristics and MSI protein expression condition of the two groups were collected. The clinical characteristics and positive rates of MLH1, MSH2, MSH6 and PMS2 proteins were compared between the two groups. The MSI status of the two groups was compared, and the immunohistochemical positive sections were analyzed. Result: There were no significant differences in gender, age, pathological type, lymph node metastasis, vascular invasion, nerve invasion, tissue differentiation, and histological classification between the two groups (P >0.05). There were no significant differences in the positive rates of MLH1, MSH2, and MSH6 between the two groups (P >0.05), but the positive rate of PMS2 in the LSCC group was significantly higher than that in the RSCC group, and the difference was statistically significant (P <0.05). The proportion of microsatellite stability (MSS) in the LSCC group was higher than that in the RSCC group, and the proportions of low frequency MSI (MSI-L) and high frequency MSI (MSI-H) in the LSCC group were lower than those in the RSCC group, and the differences were statistically significant (P <0.05). Conclusion: Compared with LSCC patients, RSCC patients are more likely to have MSI status, and strengthening MSI screening is more conducive to improving the accuracy of colon cancer somatotype. [Key words]　Colon cancer　Different site　Microsatellite instability　Differences First-author's address: The First People's Hospital of Huizhou, Huizhou 516000, China 结肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国呈逐年上升的趋势，且发病率和死亡率均排在恶性肿瘤的前3位[1-3]。

免疫治疗：结直肠癌精准治疗的新曙光根据临床研究的相关统计数据，直肠癌的发病率在全球肿瘤疾病的发病率中位居第三位，并且死亡率也处于第二位，随着我国基本国情的改变，结直肠癌在我国的发病率也呈现为直线上升的状态。

早期结直肠癌通过手术可以获得90%的治愈率，而转移性结直肠癌患者5年生存率仅14%（美国SEER数据库资料），随着诊疗水平的进步和靶向药物、免疫治疗的出现，晚期结直肠癌患者生活质量得到提高，实现了更长的生存获益。

一、结直肠癌治疗现状对于结肠腺瘤或部分T1分期的结肠腺癌及直肠高级别瘤变患者，临床上对其进行治疗的主要采取的方法首选内镜下切除（Ⅰ级推荐）或者手术治疗（Ⅱ级推荐），但是对于处于T2及以上分期并且没有发生远处转移的结直肠癌的患者来说，主要对其进行治疗的方式就是通过根治性手术治疗，并且需要对肿瘤所处的位置，T分期以及局部淋巴结转移的情况进行判断，是否需要做术前新辅助治疗或转化治疗后再行手术治疗。

同时需要根据患者原发肿瘤的位置，术后病理、分期及基因检测结果以及手术完成后机体的恢复状况进行判断，是否要在手术后进行相应的辅助治疗。

临床的实际治疗中，术后辅助化疗一般都是在术后3周左右开始，不应迟于术后2个月，对于身体体质较差的患者，则需要将具体的治疗时间进行延后，辅助化疗总疗程一共为6个月，高危Ⅱ期（除外T4）和Ⅲ期的低危患者（T1-3N1）可考虑3个月的CapeOX方案辅助化疗。

在进行治疗的过程中，要依照患者的实际体力状况以及药物的毒性对患者使用的药物剂量以及化疗的时间进行相应的调整。

其中，CSCO结直肠癌诊疗指南中推荐的单药氟尿嘧啶方案包括：口服卡培他滨（首选），氟尿嘧啶/亚叶酸钙持续静滴输注双周方案，推荐的联合化疗方案包括：CapeOx(又称XELOX，奥沙利铂+卡培他滨，三周方案)和mFOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶，双周方案）。

而对于晚期转移性结直肠癌患者，需根据基因检测状态，考虑使用贝伐珠单抗/西妥昔单抗联合全身化疗。

CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。

B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。

C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。

D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。

影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。

临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。

B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。

D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。

E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。

F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。

G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。