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不同时机应用替罗非班对急性冠脉综合征介入手术中无复流现象的预防及疗效观察作者：莫逆陈海坚苏国柱周龙珊来源：《中国医学创新》2021年第10期【摘要】目的：分析急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）介入治療过程中不同时机应用替罗非班对术后无复流现象的影响。
方法：选取2018年7月-2019年9月于本院就诊的160例ACS患者，按照随机数字表法分为术前组和术中组，各80例。
以术前应用替罗非班治疗者为术前组，以术中造影后应用替罗非班治疗者为术中组。
对比两组介入术后无复流现象的发生率及治疗效果。
结果：术前组支架植入后与冠脉药物治疗后无复流现象发生率均低于术中组，CTFC帧数均低于术中组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
术后2 h，术前组ST 段损伤数量少于术中组，ST段抬高幅度及ST段压低幅度均低于术中组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
两组不良心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：ACS术前给予替罗非班治疗可有效降低术后无复流现象的发生率，并改善无复流现象的治疗效果。
【关键词】替罗非班急性冠脉综合征无复流现象Application of Tirofiban at Different Times in the Prevention of No Reflow Phenomenon in the Interventional Operation of Acute Coronary Syndrome and Observation of Curative Effect/MO Ni，CHEN Haijian， SU Guozhu， ZHOU Longshan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： 0-069[Abstract] Objective： To analyze the effect of Tirofiban at different times points in the interventional treatment of acute coronary syndrome （ACS） on the no reflow phenomenon of postoperative. Method： A total of 160 patients with ACS treated in our hospital from July 2018 to September 2019 were selected， they were divided into preoperative group and intraoperative group according to random number table method， 80 cases in each group. The preoperative group treated with Tirofiban before surgery， the intraoperative group treated with Tirofiban after intraoperative angiography. The incidence of no reflow phenomenon and the therapeutic effect after intervention were compared between the two groups. Result： The incidence of no reflow phenomenon after stent implantation and coronary drug therapy in the preoperative group was lower than that in the intraoperative group， the number of CTFC frames was lower than that in the intraoperative group，the differences were statistical significance （P<0.05）. 2 h after surgery， the number of ST segment injuries in the preoperative group was less than that in the intraoperative group， the amplitude of ST segment elevation and ST segment depression were lower than those in the intraoperative group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse cardiovascular events between the two groups（P>0.05）. Conclusion： Preoperative Tirofiban treatment for ACS can effectively reduce the incidence of no reflow phenomenon after surgery and improve the therapeutic effect of no reflow phenomenon.[Key words] Tirofiban Acute coronary syndrome No reflow phenomenonFirst-author’s address：The People’s Hospital of Gaozhou City， Gaozhou 525200， China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.016急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）属于心血管疾病中最为危急重的类型，本病常因剧烈运动、情绪激动及紧张焦虑等因素所诱发，可对患者的生命安全造成严重的威胁[1-3]。
冠状动脉内注射替罗非班治疗介入术中无复流的临床研究摘要目的:探讨经皮冠状动脉介入治疗术中出现无复流的预见特征，并观察无复流后应用硝酸甘油和替罗非班冠状动脉内注射改善无复流的情况。
方法：对618例冠心病患者进行冠脉介入治疗，按照介入术中是否出现无复流现象分为2组，无复流组（46例）和对照组（572例），分析两组临床、罪犯血管支特征，并先应用硝酸甘油冠脉内注射，对无效者再冠脉内注射替罗非班，术后替罗非班维持。
结果：两组在年龄、性别、伴发高血压、糖尿病、血脂异常、目前吸烟、术前PT、术前APTT方面无显著性差异，但是急性冠脉综合征、右冠状动脉、血管直径大于4mm、血管病变呈弥漫性病变，病变血管有血栓征象、瘤样扩张伴狭窄时无复流现象明显增加。
单独应用硝酸甘油能够使12/46例患者无复流改善，序列应用替罗非班又可以使26/34例患者TIMI血流改善，联合硝酸甘油和替罗非班可以使38/46例患者TIMI血流改善。
替罗非班较硝酸甘油有更为明显的改善无复流作用。
结论：冠状动脉内注射替罗非班可以有效改善无复流现象，而且安全性高，值得临床上进一步研究和推广。
关键词冠心病经皮冠状动脉介入术无复流血小板糖蛋白受体拮抗剂替罗非班硝酸甘油经皮冠脉介入术（PCI）已经在冠心病（CHD）治疗中取得飞速进展，本研究自2004年起选择对PCI术中无复流患者进行冠脉内替罗非班注射，现报告如下。
资料与方法一般资料：2004年10月～2006年9月，我科对618例冠心病患者进行PCI 治疗，其中46例在术中出现无复流现象。
按照PCI术中是否发生无复流现象分为2组，对照组（572例）和无复流组（46例）。
PCI术中无复流处理：无复流是指PCI处理后冠脉TIMI血流≤2级。
如果术中出现无复流现象，立即先给予硝酸甘油200μg导管内注入，约2分钟后重复冠脉造影。
如血流达TIMI血流3级，认为有效；如果无效则给予国产替罗非班（欣维宁）10ml（0.5mg）导管内注入，约2分钟后重复冠脉造影，如血流未达TIMI 血流3级，再次给予欣维宁10ml（0.5mg）导管内注入，5分钟后重复冠脉造影，并维持泵入0.15μg/（kg·分钟）24～72小时，术后维持血压在100～120/70～80mmHg水平，保持冠状动脉的灌注压。
冠脉内注射替罗非班治疗无再流现象的临床观察替罗非班无再流经皮冠状动脉介入术（PCI）中发生慢血流（SLOW-REFLOW）和无再流（NO-REFLOW）现象是目前介入的难题，在ACS介入治疗中更容易发生，却对患者的预后有重要的影响[1]。
而目前此种现象的确切机制尚未阐明，可能与微血管再灌注损伤、微血管的阻塞及痉挛导致微血管的功能障碍有关[2-4]，当无再流发生时，如何解除微血管的阻塞，迅速、完全的恢复心肌组织的灌注，恢复前向血流，成为目前困扰心血管介入医生的难题。
目前治疗也无令人满意的方法。
我院从2007年3月开始在冠脉内注射替罗非班治疗慢血流和无再流现象，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 病例选择选择我院心脏科2007年3月至2010年1月经临床及冠脉造影术确诊并行PCI治疗的冠心病患者共93例，年龄在36-87岁，平均(66±21)岁，其中男性67例，女性26例。
1.2 方法入院后常规给予抗凝、抗血小板、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯、β阻滞剂及对症治疗，行股动脉途径行冠脉造影术，有冠脉狭窄≥75%的患者则给予PTCA+Stent术，手术成功的标准为最后血管残存狭窄≤30%和TIMI血流为2-3级。
术中出现慢血流或无血流情况先给予硝酸甘油200μg行冠脉内注射，1分钟后行冠脉造影，如果血流达TIMI2-3级，认为有效，如果无效，则给予替罗非班1mg，冠脉内注射，1分钟后复查冠脉造影，如果血流达TIMI2-3级，认为有效，之后给予替罗非班静脉泵入，（按替罗非班说明书中PCI术后给予方案）共36小时。
比较两种方法改善慢血流或无再流的情况。
1.3 统计学方法计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果在93例PCI术中发生慢血流和无再流现象的患者共16 例，冠脉造影示4 例患者罪犯血管完全闭塞，其余的12例患者罪犯血管为TIMI3级，狭窄均大于80%，4例血管完全闭塞经球囊扩张后为血流TIMI1-2级，但置入支架后为TIMI0级，其余12例患者在球囊扩张或支架置入过程中出现慢血流或无再流现象，其中血流TIMI0级5例，血流TIMI1级7例。
替罗非班对急性心肌梗死患者介入治疗中无复流现象的疗效观察目的探讨替罗非班对急性心肌梗死患者介入治疗中无复流现象的疗效。
方法收集2011～2015年我院诊断为急性心肌梗死行急诊PCI的患者，按1∶1的配对比例随机分为：研究组和对照组，每组50例。
研究组在无复流现象出现后给予冠状动脉内注入替罗非班，对照组给予维拉帕米。
对比①研究组和对照组用药前及用药后ST段情况。
②研究组和对照组用药后1 w及4 w左室射血分数。
结果①研究组和对照组用药前ST段比较无差异（P>0.05）；研究组和对照组用药后ST段比较有差异（P＜0.05）。
②研究组和对照组用药后1 w及4 w左室射血分数比较有差异（P＜0.05）。
结论急性心肌梗死患者介入中发生无复流现象时，替罗非班能改善冠脉血流情况，提高心功能。
标签：替罗非班；急性心肌梗死；无复流现象目前经皮冠状动脉介入已经成为急性心肌梗死的首选治疗方法。
但是术中易出现“无复流现象”。
无复流现象指在AMI血运重建后，梗死相关血管恢复再通，管腔内也无机械性阻塞存在，但其供应的心肌组织仍未能获得有效灌注的现象[1]。
无复流现象最早是在研究兔脑缺血时发现的。
与心肌充分复流者相比，无复流者更易在术后发生充血性心力衰竭，恶性心律失常和心性猝死等情况。
其发生机制主要有内皮细胞缺血性损伤与微血管阻塞、微栓塞作用、血管功能异常、血小板作用、微血管痉挛、白细胞作用、机械性压迫、氧自由基、凝血因子聚集、神经及其它因素有关。
目前有学者指出血小板糖蛋白受体IIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）可抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成，对恢复冠状动脉血流和心肌组织灌注有重要的作用[2]。
1 资料与方法1.1一般资料收集2011年～2015年我院诊断为急性心肌梗死行急诊PCI的患者，按1∶1的配对比例随机分为：研究组和对照组，每组50例。
研究组在无复流现象出现后给予冠状动脉内注入替罗非班，对照组给予维拉帕米。
替罗非班治疗冠状动脉介入中无复流的疗效观察
作者：王红艳
来源：《中国实用医药》2011年第26期
【摘要】目的评价冠状动脉内注射国产盐酸替罗非班对急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 介入术后无复流患者冠状动脉TIMI 血流的影响安全性及可行性。
方法将ACS 患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后判定无复流者67 例，分为A组(冠状动脉内注射维拉帕米200 μg及盐酸替罗非班10 μg /kg) 32 例和B组(冠状动脉内注射维拉帕米200 μg) 35 例。
观察给药后10 min TIMI 血流分级及校正的TIMI 计帧数(CTFC)，出血并发症及30 d内主要不良心血管事件(MACE) 发生率。
结果 A组介入术后无复流患者TIMI Ⅲ级血流获得率(65.6%) 高于B组(42.9%) (P< 0.05); CTFC 显示替罗非班组血流快于维拉帕米组(P< 0.01); 出血并发症发生率和30 d内MACE 发生率与维拉帕米组差异均无统计学意义(P> 0.05)。
结论冠状动脉内注射国产盐酸替罗非班治疗ACS介入术后无复流患者
是有效和安全可行的。
【关键词】
急性冠状动脉综合征; 心肌缺血; 替罗非班; 无复流; 介入治疗
作者单位：450019济源市人民医院心内科
临床研究中发现, 急性心肌梗死(AM I)接受 PCI治疗，虽然造影显示心外膜血管已开通,但仍有10%～30%的病例心肌组织无灌注或灌注不良,即为无复流现象(NRP)。
PCI后NRP的出现往往预示着临床预后不良:心功能下降,心室扩大,重构明显,病死率增加等。
国内试验［1］结果显示血小板GP Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班可改善急性心肌梗死(STEMI) 患者IRA的TIMI 血流，增加其开通率。
本研究旨在观察冠状动脉内注射替罗非班在ACS 介入术后无复流患者中
应用的可行性、有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008 年9月至2009 年10 月，ACS行PCI 治疗且术中出现无复流现象的患者35 例为维拉帕米组，无排除标准; 2008 年11 月至2010年12 月，我院ACS 患者PCI 术后判定无复流者32例为替罗非班组，排除标准为术前使用血小板GPⅡb /Ⅲa 受体拮抗剂或经导
引导管注射血管活性药物者。
2 组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05) (见表1)。
表1
2 组患者冠状动脉介入术前临床资料的比较(例)
分组例数年龄(岁)吸烟高血压糖尿病高脂血症UAPNSTEMISTEMI
A组3272.3±4.2212071981311
B组3573.1±4.5232182071513
合计670.6444411539152824
P>0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05
1. 2 冠状动脉造影、PCI及冠状动脉内给药方法经桡动脉径路行冠状动脉造影和PCI, 以残余狭窄率≤ 10% 为血管开通标准。
对于管腔开通后仍存在冠状动脉前向血流障碍(TIMI ≤2 级) 的患者, 则冠状动脉内给予硝酸甘油200 μg，3 min 后行冠状动脉造影观察血流变化, 排除冠状动脉痉挛因素所致, 并经2 位有经验的介入医师仔细阅片, 除外撕裂、夹层、栓塞及其他PCI 机械并发症。
A 组经指引导管冠状动脉内注射维拉帕米200 μg/min 注射完毕，并给替罗非班(武汉远大制药,5 mg/100 ml) 10 μg/kg，3 min注射完毕,后继0.075 μg/kg维持静脉泵入24 h；B组经指引导管冠状动脉内注射维拉帕米200 μg/min 注射完毕。
药液全部推入冠状动脉开始计时,于给药后10 min行校正的TIMI计中质数CAG检查，观察TIMI血流分级并计算CTFC，回病房后继续给予常规抗凝、抗血小板等治疗。
1.3 疗效标准 TIMI血流分级按照经典标准。
cTFC测定方法以30帧/s回放造影图像记录第一帧和最末帧之间的帧数,左回旋支、右冠状动脉为记录帧数,因左前降支较长,将左前降支的帧数除以1.7,既为左前降支cTFC；分别由两名有经验的心内科冠状动脉介入医生独立读片得到各支冠状动脉的CTFC，取其平均值，CTFC≥40帧定义为无复流［2］。
1.4 2组住院期间及术后1个月主要不良心脏事件发生率 2组住院期间及术后1个月随访均无死亡、再次心肌梗死、靶血管血运重建、心绞痛发作。
均未发现严重出血、恶性心律失常及
心力衰竭等不良事件。
1.5 统计学处理采用303313.0软件包进行数据分析。
计量资料采用x±s表示，组间对比应用t检验，以P
2 结果
2.1 2组用药前后TIMI血流分级及计帧数变化 A组冠状动脉内给药后TIMI3级者21例，获得率为65.6%;B组冠状动脉内给维拉帕米后TIMI 3级者15例，获得率为42.9%。
替罗非班组高于维拉帕米组(P
表1
2组冠状动脉内用药前后TIMI血流及CTFC改变比较
分组例数
给药前给药后
CTFC(帧数)
0级1~2级0级1~2级3级给药前给药后
A组321418292185.23±11.5229.18±4.36
B组3516194161586.54±12.4536.80±5.39
合计67303762932--
△△△
P＞0.05＜0.05＜0.01
注：△示uc值，△△示值
3 讨论
随着心血管介入治疗的飞速发展,人们已经认识到了无复流的危害和重要性。
成功的血管开通并不都意味着冠状动脉达到TIMI 3 级前向血流和恢复有效的心肌组织再灌注。
无复流作为一种并发症,使住院死亡和心肌梗死发生率增加5～10倍,因此应积极探寻切实有效的方法治
疗PCI 后出现的NRP。
国外研究［3.4］认为，无复流现象与微血管再灌注损伤、堵塞及痉挛，导致微血管损伤和微循环障碍，从而导致无复流的发生，其治疗的关键是抑制微血栓形成，使心肌组织得到真正的再灌注。
既往治疗无复流最常用的有效药物是血管扩张剂, 主要包括维拉帕米、地尔硫卓、尼可地尔、硝普钠、罂粟碱等, 以维拉帕米应用较多［5］。
近期血小板GPⅡb /Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班在无复流中的应用越来越受到重视［2］。
替罗非班是一种高效、高选择性血小板GPⅡb /Ⅲa 受体拮抗剂，抑制血小板聚集的最后通路，减少病变部位血栓负荷，抑制微血栓脱落和微栓塞的发生，同时增加内皮细胞介导的扩血管作用，从而提高心肌水平的再灌注。
本研究发现，在PCI 术中出现无复流后，单独冠状动脉内注射维拉帕米可以使42.9% 的患者TIMI血流明显改善，冠状动脉内联合注射维拉帕米+ 替罗非班可以使65.6%的患者无复流达到改善。
提示冠状动脉内应用替罗非班可以增加患者心肌水平的有效灌注，减少术后冠状动脉微血管的栓塞及明显改善左心功能。
其中冠状动脉内给药机制为能够提供迅速的和局部高血药浓度，从而能有效地裂解血栓。
Boersma 等［6］共观察31402 例NSTEACS 病例，荟萃分析结果示：分组观察30 d，GPⅡb /Ⅲa 受体拮抗剂组发生心肌梗死、死亡的人数较对照组明显减少，且高危患者获益最大。
本研究显示，出现无复流后冠状动脉内注射替罗非班30 d内的MACE 发生率与维拉帕米组无差异，证实了替罗非班的安全性。
替罗非班联合使用硝酸甘油、维拉帕米可产生较好作用，确切的疗效有待于更大规模的临床试验结果。
参考文献
［1］唐强，霍勇，陈明，等. 盐酸替罗非班对急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中TIMI 血流影响的临床研究.中国介入心脏病学杂志，2006，14(2):97-
［2］杨伟，王爽.冠状动脉无复流现象的研究进展.心血管病学进展，2009，30(01):126-
［3］ Kotani J， Nanto S， Mintz GS， et al.Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon inpatients with acute coronary syndrome.Circulation，2002，106(13):1672-
［4］杨跃进. 经皮冠状动脉介入治疗中无复流的诊断、治疗和预防.中华心血管病杂志，2004，32(7):662-
［5］ Oldenburg O, Eggebrecht H, Herrmann J, et al. Dose dependent effects of in tracoronary verapamil on systemic and coronary hemodynamics. Card iovasc Drugs Ther, 2000, 14 (6):651-
［6］ Boersma E， Harrington RA， Moliterno DJ， et al. Platelet gtycoproteinⅡb /Ⅲa inhibitors in acute coronary syndromes: ameta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet，2002，359(9302):189-198.。
