HJ-ZC-02-079室内平均温度委托单

（检测机构名称） 通信电线电缆管检测委托单

计费编号：HX2019 委托单位 XXX单位（必填） 工程名称 XXX工程（必填） 检验类别 □普通送检 有见证送检 □监督抽检 □监督见证检验（必选） 所在镇区 （必填） 样品处理 □不退样 □退样（必选） 监督登记号 （监督工程必填） 送样日期 年 月 日（必填） 监督类别 □市站监督 □镇区监督 □两级监督（监督工程必选）

送样人 （必须本人手写签名） 电 话 （必填） 监 督 员 （监督抽检必填，手写签名） 监督单位 （监督抽检、镇区监督必填）

见 证 人 （必须本人手写签名） 见证单位 （有见证送检必填） 材料种类/检评依据（必选） 试验方法 常规检验项目  建筑用绝缘电工套管 JG/T 3050-1998 ①巴氏硬度（GB/T 3854-2005）

②平行板线载荷、环向刚度、环刚度（5%）（GB/T 5352-2005） ③管内径、壁厚、尺寸 （GB/T 8806-2008） 镀层厚度、厚度 （GB/T 4956-2003） ④维卡软化温度 （GB/T 8802-2001） ⑤落锤冲击试验 （GB/T 14152-2001） ⑥纵向回缩率（GB/T 6671-2001） ⑦柔韧性（GB/T 1731-1993） ⑧附着力（GB/T 1720-1979） ⑨冲击强度（GB/T 1732-1993） ⑩环刚度、复原率、扁平试验（仅PE需作）（YD/T 841.1-2016） （未注明的项目参照其产品标准） 外观、壁厚、冲击性能、弯曲性能、绝缘强度 □ 建筑用绝缘电工套管配件 JG/T 3050-1998 外观、跌落性能、耐热性能、绝缘强度

□ 电气安装用导管（镀锌电线管）GB/T 20041.1-2015， GB/T 20041.21-2017

防护能力（默认中级）：

标志、结构尺寸、弯曲试验、耐腐蚀性试验 □ 难燃绝缘PVC电线槽 QB/T 1614-2000 外观、槽宽或槽高、壁厚、冲击性能、耐电压性能

保温材料试验委托单
试验编号委托日期
工程名称进场数量
建设单位见证人
监理单位见证人
施工单位送样人
委托单位委托人电话
材料名称生产单位
产品规格使用部位
样品数量样品处理□取回□破坏□公司处理样品状态□符合要求□不符合要求描述：
依据标准□GB/T10801.1-2002 □GB/T10801.2-2002 □JC/T998-2006 □GB/T 21558-2008 □JG158-2004 □GB/T11835-2007 □GB/T20974-2007 □JC/T 992-2006 □JC/T547-2005 □JG149-2003 □GB/T20473-2006
检测项目一、苯板：□尺寸稳定性□导热系数□压缩强度□燃烧性能□表观密度
二、锚栓：□单个锚栓抗拉承载力标准值
三、胶黏剂：□拉伸粘接强度（与水泥砂浆）□拉伸粘结强度（与膨胀聚苯板）
□可操作时间
四、耐碱网布：□断裂强力保留率（经、纬向）□耐碱断裂强力（经、纬向）
□单位面积质量□断裂应变
五、抹面胶浆：□拉伸粘结强度（与膨胀聚苯板）□可操作时间
□柔韧性 [抗压强度/抗折强度（水泥基）]
备注建筑面积： m2
说明：
1. 样品及相关单位信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由公司经手人填写，其他信息由双方商定。

2. 见证取样时，见证取样人对样品的真实性负责。

3. 本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力。

收样人：。

涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT001水泥物理力学性能检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。

3本委托单无见证人签字无效。

4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。

涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT002普通混凝土用砂、石检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。

3、本委托单无见证人签字无效。

4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT007砖、砌块材料检验委托单说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。

3、本委托单无见证人签字无效。

4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT003混凝土、砂浆配合比设计检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。

3、本委托单无见证人签字无效。

4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT004建筑用钢材检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。

3、本委托单无见证人签字无效。

4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT005钢筋接头检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。

保温箱验证报告报告编号：第 号委托方物品名称型 号/规 格物品编号制造单位验证单位（盖章）有限公司验证开始日期 2016年 10月 10日保温箱2016100077目录目录 (2)一、检测依据及目的： (3)二、验证内容 (4)三、数据处理：试验中心波动度和温度均匀性 (5)四、验证实施人员 (6)五、验证报告批准 (7)六、验证说明 (8)1、验证用标准仪器（附校准证书复印件） (8)2、验证布点情况 (9)七、验证结果 (10)7.1安装确认 (10)7.2运行确认 (11)7.3性能确认 (12)1、预冷试验，由常温到2～8℃，检测保温箱预冷试验 (13)2、冰排装箱试验，冷库环境装入冰排。

(16)3、开箱作业对箱内温度分布及变化的影响 (19)4、保温实验，保温箱内温度分布特性的测试与分析，确定适宜药品存放的安全位置及区域 (21)5、监测系统配置的测点终端参数及安装位置确认 (24)6、运输最长时限验证 (24)7、对本地区高温或低温等极端外部环境条件，分别进行保温效果评估 (24)八、偏差处理、调整和纠正措施 (25)九、风险及预防措施 (25)十、在验证周期 (25)十一、综合评价 (25)十二、附件 (26)一、检测依据及目的：1)参照《医疗器械经营质量管理规范》2)参照JJF1101-2003《环境试验设备温度、湿度校准规范》、JJG（川）111-2014《温湿度数据采集仪检定规程》3)目的是进行保温箱的设施设备安装确认、运行确认和性能确认，确保保温箱的设施设备安装正确，且在合格安装条件下能正常运转，能提供稳定的温湿度条件，并能指导制定保温箱操作规程的制定。

二、验证内容1)冷藏箱或保温箱验证的项目包括。

2)箱内温度分布特性的测试与分析，分析箱体内温度变化及趋势。

3)蓄冷剂配备使用的条件测试。

4)温度自动监测设备放置位置确认。

5)开箱作业对箱内温度分布及变化的影响。

6)高温或低温等极端外部环境条件下的保温效果评估。

环境试验设备校准原始记录
委托单位：委托单位单位地址：
委托设备名称：型号/规格：出厂编号：
制造产商：
校准依据：JJF1101-2003环境试验设备温度、湿度校准规范校准地点：委托方实验室校准环境温度：相对湿度：
计量标准器具信息设备名称：温湿度自动巡检装置型号/规格：HN1006
出厂编号：
准确度等级/最大允许误差/不确定度：测量范围：
检定/校准证书号：有效日期：
使用前状态：□正常□不正常使用后状态: □正常□不正常校准结果
标称温度：C标称湿度：%RH
温度偏差：C温度均匀度： C 温度波动度：C 湿度偏差：%RH 湿度均匀度：%RH 湿度波动度：%RH 测量结果的不确定度
C 温度测量不确定度：U= C, k=2
%RH 湿度测量不确定度：U= %RH，k=2
校准数据参见下页
校准员：核验员：日期:。