病毒性肺炎病历模板

肺炎住院病历书写范文# 肺炎住院病历。

一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

“咳咳咳，大夫啊，我这喘气都费劲，老咳嗽，还发烧，感觉自己都快散架了，得有好几天了。

”患者皱着眉头，有气无力地说道。

三、现病史。

患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始咳嗽了。

一开始就是偶尔咳几下，就像喉咙里进了小毛毛似的，也没太在意。

谁知道这咳嗽就像着了魔一样，越来越厉害，从白天咳到晚上，尤其是晚上，那简直是咳得没法睡觉。

而且啊，这咳嗽还带着痰，痰是那种黄色的、黏黏糊糊的，就像胶水一样，每次咳痰都感觉要把肺都咳出来了。

过了两天呢，又开始发烧了，体温最高的时候都到了[具体度数]℃，整个人就像被火烤着一样，头晕乎乎的，身上也没劲儿，走路都像踩在棉花上。

自己在家吃了点退烧药，可这烧就像调皮的孩子，退下去一点又烧起来了。

喘气也变得困难起来，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动一下，就像刚跑完马拉松似的，大口大口喘气。

这几天胃口也差得很，看见啥都不想吃，感觉吃啥都没味道，人都瘦了一圈了。

实在是扛不住了，就来咱们医院了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。

在[具体年份]的时候得过一次感冒，不过吃了点药就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

就是平常抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟，就像烟是他的命根子似的。

患者自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。

五、个人史。

患者出生并生长在本地，没有到过那些传染病高发的地区。

工作环境也还可以，就是办公室里有时候有人抽烟，空气不太好。

饮食方面比较爱吃辣的，无酒瘾，偶尔朋友聚会的时候才喝一点酒。

平时也没什么特殊的爱好，就是没事的时候看看电视。

六、家族史。

家里人身体都还算健康。

父母都健在，没有什么遗传性疾病。

肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。

经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。

出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。

同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。

以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。

咳嗽，发热1周患者于1周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，在38.0℃左右，无畏冷、寒战。

无胸痛、咯血。

在卫生院治疗（具体不祥），未见好转。

并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。

就诊本院，胸片示：双下肺炎。

为进一步治疗而住院。

发病以来患者无盗汗、午后低热、消瘦，无心悸、气促、胸闷，胸痛。

无关节疼痛、肢体无力声音嘶哑。

饮食、睡眠、大小便正常。

既往史：否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。

否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。

否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

系统回顾：头颈五官：无听力障碍，耳聋，耳鸣，无牙龈出血及声音嘶哑等病史呼吸系统：见现病史，无胸痛，盗汗，咯血等病史循环系统：无心前区疼痛，头晕，头痛等病史消化系统：无反酸，嗳气，无腹痛，腹泻，呕吐，黑便病史泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，无尿少，排尿困难，腰痛病史血液系统：无皮下出血，无鼻出血，黄疸，牙龈出血，无淋巴结肿大，骨骼疼痛病史内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多汗、怕热史，无性格、智力、皮肤明显改变神经系统：无昏迷、嗜睡，瘫痪，无记忆力减退，精神异常病史运动系统：无关节肿痛，无运动障碍病史个人史：自幼生长在福建。

无外出生活史，从事文职工作，少量吸烟史，无酗酒史，无疫水接触史，否认疫区居留史。

婚育史：23岁结婚，孩子及配偶均健康。

家族史：双亲已故，死因不详。

否认家族中有遗传病史及传染病史。

体格检查T 36.5℃P 86次/分R 20次/分BP 100/70mmHg 一般状态：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。

皮肤黏膜：皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸、血管蜘蛛痣及肝掌。

头部及其器官：颈部、锁骨上、腋下及腹股沟等浅表淋巴结均未触及。

头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。

肺炎住院病历姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____科室：呼吸内科住院号：＿____一、主诉发热、咳嗽、咳痰具体天数。

二、现病史患者于发病日期无明显诱因出现发热，体温最高达最高体温℃，伴畏寒、寒战，咳嗽，为阵发性连声咳，咳白色黏痰，量较多，不易咳出。

无咯血、胸痛、呼吸困难等不适。

自行服用“退烧药（具体药物名称）”及“止咳药（具体药物名称）”，症状无明显缓解。

遂于入院日期来我院就诊，门诊行胸部 X 线检查提示：肺部炎症。

为进一步诊治，以“肺炎”收入我科。

患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

否认输血史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史按计划进行。

四、个人史生于原籍，久居本地，否认疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史。

吸烟具体烟龄年，平均每天吸烟支数支/日。

偶尔饮酒。

五、家族史父母健在，否认家族中有遗传病史及传染病史。

六、体格检查体温：入院时体温℃脉搏：脉搏次数次/分呼吸：呼吸次数次/分血压：血压数值mmHg神志清楚，精神稍差，步入病房，自动体位。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。

口唇无发绀，伸舌居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。

听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以左下肺为著。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率脉搏次数次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查1、血常规：白细胞计数白细胞数值×10⁹/L，中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比数值%，淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比数值%，血红蛋白血红蛋白数值g/L，血小板计数血小板数值×10⁹/L。

肺炎门诊病例书写模板范文英文回答：As a medical professional, I have encountered numerous cases of pneumonia in the outpatient setting. When it comes to documenting these cases, it is crucial to include all relevant information in a clear and concise manner. Here is a template that I typically use when writing up pneumonia outpatient cases:Patient Information:Name:Age:Gender:Date of Birth:Contact Information:Chief Complaint:The reason for the visit (e.g. cough, shortness of breath, fever).History of Present Illness:Details of the current symptoms, including when they started, their severity, and any associated factors (e.g. recent travel, exposure to sick contacts).Past Medical History:Any relevant medical conditions (e.g. COPD, asthma) or surgeries.Allergies to medications.Medications:List of current medications, including dosages and frequency.Physical Examination:Vital signs (e.g. temperature, heart rate, respiratory rate).Findings on lung auscultation (e.g. crackles, decreased breath sounds).Diagnostic Tests:Results of any tests performed (e.g. chest X-ray, sputum culture).Diagnosis:Confirmed or suspected diagnosis of pneumonia.Treatment Plan:Antibiotics prescribed.Other medications (e.g. bronchodilators, antipyretics).Follow-up instructions.Patient Education:Information provided to the patient regarding the diagnosis, treatment plan, and when to seek further medical attention.中文回答：作为一名医疗专业人士，我在门诊设置中遇到过许多肺炎病例。

肺炎儿科门诊病历书写范文
病历号:
姓名: 性别: 年龄:
初诊/复诊日期:
主诉:
(简要描述患儿的主要症状及症状持续时间,如发热、咳嗽、咳痰等。

)
现病史:
(详细询问患儿的发病过程,包括症状出现的先后顺序、症状变化、伴随症状等。

)
既往史:
(询问患儿是否有过类似疾病,以及其他相关病史,如哮喘、心脏病等。

)
个人史:
(询问患儿的出生情况、喂养情况、预防接种情况等。

)
家族史:
(询问家族中是否有遗传性疾病或相关病史。

)
体格检查:
(详细记录患儿的生命体征,包括体温、脉搏、呼吸等,并进行全面的
体格检查。

)
辅助检查:
(根据患儿的具体情况安排相关的实验室检查和影像学检查。

)诊断:
(根据主诉、病史、体格检查和辅助检查结果,给出疾病诊断。

)治疗:
(给出治疗方案,包括药物治疗、支持治疗等。

)
嘱咐:
(告知患儿家长注意事项,如预防措施、随访时间等。

)
医生签名:。

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室：内 1 病区:3 床号: 住院号:姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ岁婚姻：ⅩⅩ职业:ⅩⅩ民族：汉族出生地:ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人入院日期： 2011-02—24，15：30记录日期： 2011—02-24，17：30主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38。

0℃左右,伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详)，无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院.病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常.既往史：既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史"12年,无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行.个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

月经及婚育史：月经史14 5—7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。

26岁结婚，配偶已丧。

生育史5—0-0—5,均体健。

家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 38.0℃,P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形.眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形,无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大.颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄.两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中肺叩诊轻度浊音。

右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0。

肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。

现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。

患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。

患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。

既往史：患者无基础疾病史，无手术史。

家族史：患者无家族性疾病史。

个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。

体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。

腹部无压痛，无肝脾肿大。

肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。

CRP：阳性（>10mg/L）。

血电解质：正常。

肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。

肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。

C反应蛋白：20 mg/L。

新型冠状病毒核酸检测：阳性。

初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。

治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。

2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。

3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。

4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。

病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。

经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。

经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。

根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。

病毒性肺炎出院报告单XX医院出院报告单患者信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX住院号：XXX入院日期：XXX 出院日期：XXX主治医生：XXX临床诊断：病毒性肺炎治疗经过：患者于XXX入院时主要表现为XXX，根据临床症状及相关检查结果，初步诊断为病毒性肺炎。

在医务团队的共同努力下，患者经过综合治疗，包括XXX等药物治疗、XXX等辅助治疗，并采取必要的支持性治疗措施。

治疗过程中，患者症状逐渐缓解，并未出现其他严重并发症。

化验结果：1. 血常规指标：XXX2. 肝功能指标：XXX3. 肾功能指标：XXX4. 血气分析：XXX5. 病毒检测：XXX医嘱及建议：出院后，患者应继续按医嘱服用相关药物，并根据医生要求定期复查指标，以评估疗效和调整治疗方案。

同时，患者应遵守以下建议以促进康复和预防疾病的再次发作：1. 注意休息，避免过度劳累；2. 保持良好的室内通风，避免扎堆聚集；3. 增强个人健康意识，定期进行体检，积极参加身体锻炼；4. 注意个人卫生，勤洗手，咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘臂遮挡；5. 饮食上宜少食油腻、辛辣食物，多摄入新鲜蔬菜水果，并保持饮食均衡；6. 保持良好的心情，避免焦虑和抑郁情绪。

复诊安排：为了进一步了解患者的康复情况，患者需按照医生要求定期复诊。

复诊时间为XXX，地点为XXX，请患者准时前往进行相关检查和咨询。

备注：以上为XXX患者的出院报告单，请患者妥善保管，并遵守医生和相关医护人员的建议和指导措施，以达到更好的康复效果。

如有任何疑问和需要，请随时与本院医务人员联系。

祝患者早日康复！医师签名：XXX 日期：XXX。

肺炎入院记录病历书写范文大全英文回答：CLINICAL HISTORY.Chief Complaint: Pneumonia.History of Present Illness:A 56-year-old male presents with a 3-day history of fever, chills, and cough. The cough is productive of yellow-green sputum. He also complains of shortness of breath, pleuritic chest pain, and fatigue.Past Medical History:Hypertension.Dyslipidemia.No history of smoking or alcohol abuse.Social History:Works as a construction worker.Lives with his wife and two children in a suburban home. Family History:Father died of lung cancer at the age of 65。

Mother alive and well at the age of 80。

Physical Examination:Vitals:Temperature: 101.5°F.Heart rate: 110 beats per minute.Respiratory rate: 24 breaths per minute.Blood pressure: 140/90 mmHg.General:Appears ill and in distress.Tachypneic and using accessory muscles of respiration. Oxygen saturation: 92% on room air.Chest:Tactile fremitus decreased on the right side.Dullness to percussion on the right side.Rales and wheezes auscultated on the right side.Other:No cyanosis or clubbing of fingers.Assessment:Pneumonia, right lower lobe.Plan:Admit to the hospital for intravenous antibiotics and supportive care.Chest X-ray.Complete blood count.Blood cultures.Sputum culture and sensitivity.Oxygen as needed.Progress Notes:Day 1:Patient was admitted to the hospital and started on intravenous antibiotics (ceftriaxone and azithromycin). His vital signs have stabilized, and his oxygen saturation has improved to 95% on room air. He is still experiencing shortness of breath and pleuritic chest pain, but his cough is less productive.Day 3:Patient's condition has continued to improve. His fever has resolved, and his cough is now only minimally productive. He is no longer experiencing shortness of breath or chest pain. A chest X-ray today shows significant resolution of the pneumonia.Day 5:Patient's condition is now stable. His antibiotics have been discontinued, and he is being discharged home withinstructions to follow up with his primary care physician in one week.中文回答：临床病史。

住院病历姓名：*** 入院日期：*&*性别：男采史日期：*&*年龄：1岁供史人:患儿家属民族：汉可靠程度：可靠籍贯：*** 住址：*&*主诉：咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。

现病史：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。

患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。

既往史：平素体健，无手术史及外伤史，无药物过敏史。

个人史：患儿生于原籍，未到过疫水疫区，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。

家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史体格检查T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测发育正常，营养中等，神志清，精神较差。

全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌质淡红。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。

脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。

其余各项检查待回报。

初步诊断：肺炎签名：*&* 首次病程记录患儿*** ，男，1岁，因“咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。

”入院。

患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。

肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写XX，20岁，咳嗽、咳痰4天于我院门诊就诊。

痰呈白色，量中等，较粘稠，无胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐，无发热、盗汗。

查体：双鼻通气畅，咽部可见充血，扁桃体无肿大。

双肺呼吸音粗，右上肺可闻及少量湿罗音。

心率 80次/分，律齐。

腹部（-）。

X年X月X日本院胸片提示：右上肺少量炎症灶渗出。

诊断：右上肺炎治疗：全休1周，多饮水抗炎治疗（略）化痰治疗（略）现病史：发病时间、诱因、症状、伴随症状、诊治经过、诊治效果、目前情况、一般情况，按这个顺序就OK了。

[实习必修] 儿科病历书写要点________________________________________1．过去史（1）与现病相同或类似的疾病。

（2）急性传染病史。

（3）药物及其他过敏史。

（4）创伤、手术史。

2．个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或抑校??錾?碧逯兀?錾?鼻榭觯?匾?奔游誓盖自衅谟??敖】登榭觥?/font>（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。

（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。

（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）3．家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。

（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

患者王明，男性，16岁，因“发热、咳嗽、咳痰一周”入院。

患者一周前受凉后出现发热，体温在37.3-39℃之间，伴有畏寒，无明显寒战，每天发热2-3次，下午发热为主，每次持续2-3小时，应用退热药物热可退，且有咽痛，咳嗽，呈阵发性，咳少许白痰，无痰中带血，无胸痛、气喘，无咯血，起初未予重视，症状无好转，痰转为少许黄痰，于05-30在溧水县人民医院就诊，查胸片示左下肺感染，查血常规正常，拟“左肺炎”住院予“头孢类及病毒唑”抗感染、抗病毒治疗一周，症状未见好转，06-03在该院复查胸部CT示两肺感染，左下肺实变影，复查血常规WBC6.1×10^9/L、RBC 5.35×10^12/L、Hb158g/L PLT 157×10^9/L、N70.4 %；为进一步治疗，今来我院住院。

病程中患者精神一般，发热时伴头痛，热退后头痛缓解，无恶心呕吐，无意识障碍，有腹泻，黄绿色稀水便，每天2-3次，量不多，无脓血便，无尿频尿急尿痛，食纳睡眠一般，有时盗汗，近期无明显消瘦，小便正常。

既往体健，否认重大手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。

入院查体：T 35.9℃，P 99次/分，R 18次/分，BP 108/73mmHg，SPO2 97%（未吸氧）。

神志清，精神一般，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物，口唇无发绀。

颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。

心率99次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。

腹平软，全腹无压痛或反跳痛，肝、脾脏肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查血常规（2013-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*10^9/L,N70.4%，胸部CT（2013-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。