右上肺大叶性肺炎病历模板

1肺炎按病理分为哪几类？答：大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎2. 大叶性肺炎临床表现？答：突发高热，胸痛，纳差，疲乏和烦躁不安。

体温可高达40-41℃，呼吸时胸痛，最初数日咳嗽不重，无痰液，后可有痰，呈铁锈色。

3. 心力衰竭？答：是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体滞留。

4. 人工吸痰的负压？答：新生儿：0.008-0.0133MAPa 婴幼儿：0.0133-0.02MAPa 儿童：0.0166-0.0266MAPa5痰液观察的内容？答：痰液的性状、量、颜色6.小儿气管、支气管的特点答：官腔窄，气管软骨柔弱，气管黏膜血管多，管腔弹性组织发育差和纤毛功能弱。

7. 支气管镜的特点答：管径细，可弯曲转换方向，能插入深部支气管，照明采光好，视野范围大，视野清晰，能直接检查到局部微小的病变以及气管支气管动力学情况。

8.纤支镜的术前准备？答：术前需要有血气，肝功能，澳抗检查结果，要求活检的患儿必须做凝血功能检查，术前患儿空腹，禁食禁水4-6小时。

9.误吸和窒息的区别答：误吸是指胃内容物受重力作用或因腹内压，胃内压增高，导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内。

为麻醉时常见并发症之一。

窒息是人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理状态称为窒息。

10.氧疗的注意事项答： 1.重视病因2.保持呼吸道通畅3. 选择合适的氧疗方式4.注意湿化和加湿5.定时更换和清洁消毒，防止污染和导管堵塞。

6.氧疗效果评价7.防止爆炸和火灾11.氧疗分为哪几种类型答：1.低浓度氧疗：吸氧浓度〈40%2.中等浓度氧疗：吸氧浓度40%－60%3.高等浓度氧疗：吸氧浓度>60%4.高压氧辽：指在特殊加压舱内，以2-3KG/cm2的压力给予100%的氧气吸入。

10.发热的病情观察答：1.评估患儿的意识状态，生命体征的变化，体温.>37.5℃及时通知医生。

大叶性肺炎病历书写范文# 大叶性肺炎病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

发热、咳嗽、咳痰伴胸痛[X]天。

大夫啊，这几天可把我折腾坏了。

就感觉自己像个小火炉似的，烧得迷迷糊糊的，还一个劲儿地咳嗽，那痰就跟不要钱似的，一口接一口，而且每咳一下，这胸口就像被人打了一拳似的，疼得要命啊。

三、现病史。

患者于[X]天前，无明显诱因出现发热，体温最高可达[具体体温数值]，呈持续性发热，自行口服“退烧药”（具体名称不详）后，体温可暂时下降，但随后又升高。

发热同时伴有咳嗽，开始为刺激性干咳，随后逐渐出现咳痰，痰液为铁锈色痰（就像那生了锈的铁一样的颜色，可吓人了），量中等。

咳嗽或深呼吸时胸痛明显，疼痛呈针刺样，局限于左侧胸部（如果是左侧患病的话），与呼吸运动相关，屏气时疼痛可稍有缓解。

患者自觉乏力、食欲减退，无咯血、盗汗，无呼吸困难、喘憋，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。

患病以来，精神欠佳，睡眠因咳嗽受到影响，大小便正常。

四、既往史。

平素身体状况一般。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史按当地要求进行。

我以前身体虽说不是特别强壮，但也没什么大病。

就是偶尔感冒一下，吃点药就好了。

可不像这次，这么严重，以前从来没遇到过这种情况呢。

五、个人史。

出生并长期居住于本地，居住环境一般。

有吸烟史[X]年，平均每天吸烟[X]支，未戒烟（我知道吸烟不好，可就是没戒掉啊，这次生病后，我可得好好考虑戒烟的事儿了）。

无饮酒等不良嗜好。

否认疫水接触史，否认放射性物质及毒物接触史。

六、婚育史。

[如果已婚]已婚，配偶身体健康。

育有[X]子/女，子女均健康。

[如果未婚]未婚。

七、家族史。

家族中无类似疾病患者，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。

入院记录姓名 :单兵生出生地：湖南衡东性别：男民族：汉族年龄：69岁职业：农民婚否：已婚住址：南湾乡新南16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。

现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。

大小便正常。

主诉：咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。

大小便正常。

既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。

否认药物过敏史。

个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。

否认吸烟、酗酒等不良嗜好。

婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。

家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。

家族中成员无类似病史者。

体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。

头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。

大叶性肺炎-病例分析病例摘要：患者杨某，男，20岁，学生。

酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。

听诊，左肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强；血常规：WBC：17X109/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。

入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3面积。

病人于入院后第7天自感无症状出院。

冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cmX2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。

在当地医院即做左肺下叶切除术。

病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。

分析题：1、患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？2、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多？3、患者为什么会出现咳铁锈色痰？4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？参考答案：1、大叶性肺炎。

肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。

2、细菌感染繁殖并释放毒素引起。

3、肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。

4、肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。

5、是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。

肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，渗出纤维蛋白过多，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。

小叶性肺炎--病例分析患儿，男，3岁。

因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。

体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。

患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。

两肺背侧下部可闻及湿性啰音。

心率165次/min，心音钝，心律齐。

实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室：内 1 病区:3 床号: 住院号:姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ岁婚姻：ⅩⅩ职业:ⅩⅩ民族：汉族出生地:ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人入院日期： 2011-02—24，15：30记录日期： 2011—02-24，17：30主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38。

0℃左右,伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详)，无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院.病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常.既往史：既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史"12年,无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行.个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

月经及婚育史：月经史14 5—7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。

26岁结婚，配偶已丧。

生育史5—0-0—5,均体健。

家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 38.0℃,P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形.眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形,无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大.颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄.两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中肺叩诊轻度浊音。

右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0。

肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。

一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如上班族、退休人员、学生等]籍贯：[籍贯地点]现住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。

“咳咳咳，感觉肺都要咳出来了，还发烧，喘气都费劲，这都好几天了。

”（患者原话或者类似口语化表述）三、现病史。

患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现咳嗽，最开始是偶尔咳几声，就没当回事儿。

哪知道这咳嗽就像那上了发条的小闹钟，越来越厉害，到后来那是一阵接一阵地咳，根本停不下来。

而且这咳嗽还带着痰呢，那痰一开始是白色的，黏黏糊糊的，就像胶水似的。

这几天啊，痰的颜色还变深了，有点发黄，量也比之前多了。

伴随着咳嗽啊，这体温也开始“凑热闹”，就像那火箭发射似的蹭蹭往上升，最高的时候都到了[具体体温]度呢。

一发烧啊，整个人就像霜打的茄子——蔫儿了，浑身没力气，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺在床上，啥也不想干。

更糟糕的是，喘气也变得困难起来。

以前走路带风的，现在稍微活动一下，比如说从卧室走到客厅，就感觉胸口像被一块大石头压着似的，喘个不停，就像那破风箱一样，呼哧呼哧的。

在家自己吃了点感冒药，以为能好呢，结果根本不管用。

这症状实在是太折磨人了，没办法就来咱们医院了。

患病以来，患者的食欲就像那泄了气的皮球，越来越差，吃啥都不香。

睡觉也睡不好，老是被咳嗽和喘气给弄醒，大小便倒还基本正常。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就像一辆保养得还不错的汽车。

不过呢，小时候得过几次感冒，都是吃点药就好了。

也没有什么心脏病、糖尿病、高血压这些“麻烦病”。

没做过什么大手术，就有一次因为调皮把胳膊摔破了，在小诊所缝了几针。

也没有药物过敏史，就是那种吃了药身上不会起红疙瘩，也不会呼吸困难的那种。

预防接种史也都按部就班地做了，就像小朋友上学按时交作业一样。

主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。

26岁结婚，配偶已丧。

生育史5-0-0-5，均体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳无畸形，无脓性分泌物。

鼻无畸形，通气良好。

口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中肺叩诊轻度浊音。

右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。

脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。

大叶性肺炎入院记录主诉：发热咳嗽2天。

现病史：患儿于入院前2天无明显诱因出现发热，体温最高40℃，无寒战及抽搐，呈持续性，伴咳嗽，为单声阵咳，非痉挛性及犬吠样咳嗽，有少许痰，不易咳出，无喘，无乏力、盗汗、午后低热表现。

否认异物吸入及呛咳。

无皮疹及关节红肿。

无呕吐及腹泻。

口服药物治疗（具体用药名称及剂量不详）2天，无好转来院。

患儿自发病来精神可，进食可，尿量正常。

个人史：母孕期健康情况：健康。

孕龄：足月。

分娩时情况：顺产。

出生时情况：无窒息。

发育史：出生时体重：4 Kg，抬头：2月，翻身：5月，独坐：6月，行走：12月，说话：18月，出牙：8月。

喂养史：人奶√牛奶混合其他乳品代乳品8-9 次/日，断奶：2岁，辅食：五月增加米粉、蛋黄目前饮食主食：米、面食。

副食：肉蛋鱼水果蔬菜。

既往史：平时健康情况：既往18月前因心包积液、动脉扩张于北京安贞医院行手术治疗，住院3月好转出院。

否认食物药物过敏史及传染病接触史。

曾否患过：麻疹（-）水痘（-）腮腺炎（-）百日咳（-）肝炎（-）其他：（-）预防接种：卡介苗1次婴儿瘫3次麻疹1次百白破3次肝炎3次其他：（-）家族史：父健康情况：健康。

母健康情况：健康。

母孕次数：G2P2。

其他人健康情况：健康。

家族遗传病史：否认有家族遗传病史。

以上病情属实，监护人或其代理人已阅，签字为证：体格检查T：36.7℃P：99 次/分R：26 次/分体重：43 kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，自主体位，精神反应好，呼吸平稳。

皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，左腕部及胸前可见条状瘢痕，未见皮疹及出血点。

淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。

头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。

眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。

瞳孔等大正圆，对光反射存在，眼球运动自如。

耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。

鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。

口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。

神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史出生并生活在广州市。

未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。

从事汽车驾驶职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。

无烟酒嗜好。

否认有性病和不洁性交史。

婚姻史结婚3年，爱人现年28岁，身体健康。

夫妻关系和睦。

生育史婚后一直避孕，妻子未怀过孕。

家族史父母及1兄建在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。

体格检查（占两行，字写在中间线上，大点）体温39℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg。

一般状况发育正常，营养良好，体形正常，呈急性病容，神志清楚。

皮肤、粘膜温度较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。

头部头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中膈无偏区，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口腔：唇红干裂，无发绀，右侧上唇有成簇小疱疹。

牙齿排列整齐，龋齿，牙龈无红肿溢脓。

两侧扁桃体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。

颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动气管居中，甲状腺肿大。

胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸急促，30次/分，节律规整。

肺脏：视诊：右侧呼吸运动减弱。

触诊：右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。

叩诊：右上肺呈浊音，肺下界在右肩胛线上第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，右侧肺下界移动度为3cm，左侧为5cm。

听诊：右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。

心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。

触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。

叩诊：心脏相对浊音界如下：心脏相对浊音界右侧（cm）肋间左侧（cm）锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。

入院记录主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。

无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。

婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。

腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

二阴未查。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺炎soap病历书写范文肺炎SOAP病历。

一、主观资料（S，Subjective）（一）现病史。

1. 患者李某，男性，45岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天”入院。

5天前患者无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为黄色黏痰，不易咳出。

同时伴有发热，体温最高达39.2℃，发热无明显规律，自服“退烧药（具体不详）”后体温可暂时下降，但数小时后又复升。

伴有轻度畏寒，无寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。

病后食欲减退，精神欠佳，大小便正常。

2. 起病以来，患者在家自行休息，未进行特殊治疗，因症状未见明显好转，遂来我院就诊。

（二）既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认药物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史按当地要求进行。

（三）个人史。

吸烟史20年，平均20支/日；偶尔饮酒，量不多。

职业为办公室职员，工作环境相对封闭，无粉尘、化学毒物等接触史。

（四）家族史。

家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。

二、客观资料（O，Objective）（一）体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：38.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。

2. 一般状况。

- 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

3. 皮肤黏膜。

- 皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4. 头部及其器官。

- 头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。

5. 颈部。

- 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

6. 胸部。

- 胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤增强，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在湿啰音，以右肺下叶为著，未闻及哮鸣音。

7. 心脏。

- 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

8. 腹部。

大叶性肺炎疑难病例讨论记录范文一、病例介绍。

（一）基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]，入院日期：[具体日期]。

（二）主诉。

发热、咳嗽、咳痰伴胸痛[X]天。

（三）现病史。

患者于[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈稽留热型，伴有咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳铁锈色痰，同时伴有右侧胸痛，疼痛呈持续性，深呼吸及咳嗽时加重。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，大小便正常。

（四）既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒等不良嗜好。

（五）体格检查。

体温：39.2℃，脉搏：102次/分，呼吸：22次/分，血压：120/80 mmHg。

急性热病容，神志清楚，右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音及湿啰音。

心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（六）辅助检查。

1. 血常规：白细胞计数18×10⁹/L，中性粒细胞比例0.85，淋巴细胞比例0.15。

2. 胸部X线：右肺上叶大片炎症浸润阴影，可见支气管充气征。

3. 痰涂片：可见革兰阳性球菌成对或成链状排列。

4. 痰培养：肺炎链球菌生长。

二、诊断与鉴别诊断。

（一）诊断。

1. 大叶性肺炎（肺炎链球菌肺炎）- 依据：患者有典型的高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等临床表现；体格检查右侧肺部实变体征；血常规白细胞及中性粒细胞升高；胸部X线显示右肺上叶大片炎症浸润阴影且有支气管充气征；痰涂片及培养发现肺炎链球菌。

（二）鉴别诊断。

1. 干酪性肺炎。

- 相似点：均可有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，肺部影像学也可表现为肺部大片阴影。

- 不同点：干酪性肺炎患者常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核菌，胸部X线阴影多呈密度不均匀，可有空洞形成，且抗结核治疗有效。

本病例患者无结核中毒症状，痰结核菌阴性，故可排除。

2. 肺癌合并阻塞性肺炎。

- 相似点：可出现发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部影像学也可显示肺部炎症改变。

病历书写模板~ 住院病历姓名：性别：年龄：婚姻：民族：职业：籍贯：住址：入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：病史主诉：寒战、发热、右胸痛三天现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。

次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。

自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。

昨日再出现寒战，高热（曾达39.5℃）咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。

病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。

既往史：一向健康，无伤寒、结合、疟疾、痢疾等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

系统回顾头颈五官无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、及声音嘶哑史。

呼吸系统见现病史。

无长期低热、盗汗、消瘦史。

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压高史。

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统无皮肤苍白头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄染、淋巴结肝脾肿大、骨骼病史。

肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩.神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史出生并生活在广州市。

未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。

从事司机职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。

无烟酒嗜好。

否认有性病和冶游史。

婚姻史结婚3年，爱人现年28岁，身体健康。

夫妻关系和睦。

生育史婚后一直避孕，妻子未怀过孕。

大叶性肺炎，又名肺炎球菌肺炎，是由肺炎双球菌等细菌感染引起的呈大叶性分布的肺部急性炎症。

常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。

属于中医“风温"、“肺胀”等范畴。

是由肺炎双球菌引起的急性肺实质炎症.好发于青壮年男性和冬春季节。

常见诱因有受寒、淋雨、醉酒或全身麻醉手术后、镇静剂过量等。

主要病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变.临床症状有突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰。

血白细胞计数增高；典型的X线表现为肺段、叶实变。

病程短，及时应用青霉素等抗生素治疗可获痊愈。

疾病描述种细菌均可引起大叶肺炎,但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。

肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群,若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。

当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿并免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出,富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。

大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。

大叶肺炎病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。

临床上起病急骤,病程大约一周，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。

大叶性肺炎是肺炎链球菌感染引起的一个肺叶或一个肺段范围内的肺泡炎.近年由于大量强有力抗生素的使用，典型的大叶性肺炎已较少见到。

一般当气候骤变，机体抵抗力下降时发病.冬春季多见，主要见于3岁以上儿童，因此时机体的免疫功能也就是防御能力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶或一个肺段而不致扩散.一般大叶性肺炎起病急，表现为突然高热、胸痛、食欲不振、疲乏、烦躁,少数患儿可有腹痛,有时被误诊为阑尾炎。

重症的患儿出现中毒性脑病症状，惊厥、谵妄及昏迷;甚或出现感染性休克。

病因病理1．1。

充血水肿期主要见于发病后1～2天。

肺炎soap病历范文# 肺炎SOAP病历。

一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者信息。

患者是一位名叫老王的大叔，今年55岁啦，是个老烟枪，每天至少得抽上一包烟。

平时就爱跟老哥儿几个在街边小茶馆打打麻将，一坐就是好几个小时。

# （二）现病史。

1. 主诉。

老王大叔一脸痛苦地说：“大夫啊，我这咳嗽可把我折磨惨咯，都咳了快一个星期了，越来越厉害。

”2. 症状描述。

咳嗽：开始的时候就是偶尔咳嗽几下，感觉像喉咙有点痒痒，他也没太在意。

可这几天就不行了，咳得那叫一个厉害，特别是晚上，简直没法好好睡觉，一阵一阵地咳，感觉肺都要咳出来了。

咳嗽的时候还没有什么痰，就是干咳嗽。

发热：从昨天开始，还发起烧来了，量了体温，最高的时候到了38.5℃。

大叔说感觉自己整个人都没力气，像被抽干了似的，头也昏昏沉沉的。

呼吸：呼吸感觉比平时费劲了些，总觉得胸口像压了块大石头似的，喘气的时候还会有一点轻微的疼痛。

3. 发病诱因。

大叔回忆说，发病前几天刚好降温，他打麻将的时候穿得有点单薄，可能是着凉了。

而且他那烟也没停过，周围几个牌友也有咳嗽的，估计是被传染了。

# （三）既往史。

高血压：有5年的高血压病史了，一直吃着降压药，但是血压控制得不是特别稳定，有时候忙起来就忘记吃药了。

无其他重大疾病史，也没有做过什么手术。

# （四）家族史。

家里父母都有高血压，父亲还因为心脏病去世了。

家里其他人倒没有听说有肺炎之类的病史。

# （五）社会史。

大叔住在市区的老居民区里，房子有点旧，通风不是特别好。

他平时的生活习惯除了抽烟、打麻将，就是偶尔喝点小酒，酒量也就一两左右。

二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

体温：38.3℃（刚量的，比在家的时候稍微降了一点）。

血压：140/90 mmHg，还是有点偏高。

脉搏：90次/分，跳得有点快。

呼吸：22次/分，比正常的稍微急促了一些。

2. 一般状况。

老王大叔看起来精神不太好，面色有点潮红，嘴唇也有点干。

入院记录姓名 :单兵生出生地：湖南衡东性别：男民族：汉族年龄：69岁职业：农民婚否：已婚住址：南湾乡新南16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。

现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。

大小便正常。

主诉：咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。

大小便正常。

既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。

否认药物过敏史。

个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。

否认吸烟、酗酒等不良嗜好。

婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。

家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。

家族中成员无类似病史者。

体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。

头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。

住院病历姓名：王××性别：男年龄：32岁职业：汽车驾驶员民族：汉族婚姻：已婚出生地：广州市住址：广州市新港西路22号2楼入院日期：2000年5月4日记录日期：2000年5月4日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠病史（占两行，字写在中间线上，大点）主诉寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。

现病史患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。

自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。

1日前再次出现寒战、高热，体温高达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。

病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。

既往史一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。

系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统具体循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。

造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显着肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史出生并生活在广州市。

未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。

从事汽车驾驶职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。