临床思维课件PPT

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❖ 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医 师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕 着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺 失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰 ”。
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一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖每一个症状都能表示一个特点的病态含义 ：定性症状、定位意义
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发热 咳嗽
咳铁锈色痰 右下胸痛
结论：右下叶大叶性肺炎
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一、从症状入手的诊断思维方法
菱形诊断法
❖从一个症状为主症入手，重点使用伴随症 状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上 的诊断思维方法
❖逐个排除诊断
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血尿
无水肿、高血压 无尿频、尿急、尿痛 无绞痛、未见结石 结核病史阴性、结核菌阴性 无服止痛药病史 无恶病质表现 双肾肿大
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接触病人的方法和技巧
❖与病人的接触
▪ 同情心和责任感 ▪ 充分信任和理解病人 ▪ 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
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影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力， 受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾 病的恐惧
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体格检查
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❖思维建立在物质基础上 ❖没有临床实践，就没有临床思维 ❖医学内容的更新，科研方法及实验手段的
改进更新，对哲学的发展产生深刻影响
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一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家

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（二）临床推理与判断
1、临床推理的类型
（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或 模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人 便可得出。
（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主
诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完
整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细
恢复了吗？
是
已康复
否
转诊给专科医生
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关于转诊 转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了
1）化验、辅助检查； 2）确诊； 3）治疗； 4）专科复诊、随访； 5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病 等）； 6）病人的要求等。
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
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第四节 临床辩证思维与逻辑思维
全科医疗的临床思维和诊疗模式
（含临床诊断与处理）
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第一节 全科医疗临床思维概述
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全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心、以问题为导向的临床 思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思 维方式全面、综合、整体地认识问题及问 题之间的相互关系；运用流行病学和询证 医学的科学思维方法评价与决策临床问题。
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊 的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
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二、全科医疗的基本诊疗流程图
病人临床表现
评价或诊断性检查
是
是急重病人吗？
否
开始治疗
是
需要进一步检查吗？
否

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6.盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏
• 据“中国误诊文献数据库”对几万篇误诊文献中 报道的15 万份误诊病例的统计资料显示，由于医 生过分依赖和迷信辅助检查结果而导致误诊的比 例占14.7% ，成为造成误诊的前4 项主要原因之 一。
• 例如：某病人被发现肺部两块阴影，影像学诊断 为肺癌，临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌， 并认为术前穿刺活检没有必要，术中活检也属多 余，武断切除了一个肺叶，但术后病理诊断是炎 性假瘤。回顾病史发现，该病例的肺部阴影进展 速度超乎寻常，且两个肺部阴影也为原发性肺癌 所罕见
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误诊病例讨论1
• 患者，男，58岁，因翻车后腰部被挤压伤而入院。查体： 全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张。WBC15.6×109/L，腹
透和腹穿均阴性。诊断急性腹膜炎，行剖腹探查术，术中
发现小肠一处裂伤，行肠管修补术，术中还发现十二指肠 外侧后腹膜血肿无渗液，未做进一步查而关腹，术后病情
无明好转，2天后又出现急性肠梗阻症状。
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2.经验替代理性思考，盲目性思维
• 临床医学具有较强的经验性，医术的提高需要临 床经验的积累，正确的经验可以使医生有效地把 握临床主动权，获得正确的诊断治疗方法。但是 经验也不是万能的，也有其两面性。不能用经验 来代替理性思维，在已有经验的支配下，可能不 自觉地只注意到某些自己熟悉的疾病现象，而忽 视其他比较生疏或不大理解的疾病现象，用过去 的经验去推断疾病的本质，这就形成了诊断思维 中的某些倾向性和主观选择性。这种思维的倾向 性是容易导致误诊的。
• 于术后第3日行2次剖腹探察，发现后腹膜血肿系十二指肠
横部裂伤。伤口横径为0.8cm。
•
本例误诊的主要原因：十二指肠损伤发生在腹膜外位
时，因早期体征不明显故更易发生漏诊。没有做进一步的

临床思维能力训练病例实例
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一、病历摘要：
• 病史：女性、32岁、大学教师。以“全身疲乏无力2周， 突发晕厥1次”收入院。患者于入院前3周因受凉“感冒”， 经口服头孢拉啶（0.5g tid）、清热灵（1包 tid）、泰诺 （1片 qid）治疗5天后“感冒”症状消失。入院前2周无 诱因下出现全身疲乏无力，并逐渐加重持续至今，伴有低 热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、 腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7时在家看电视时 突觉心前区闷胀不适、头晕、烦躁，继之意识丧失、面色 发绀、小便失禁、双上肢抽搐，持续数秒钟后恢复，但胸 闷、心悸、疲乏无力明显，口服白糖开水约100ml后自觉 症状有所缓解，随即由120救护车送到某市级医院急诊科 就诊。
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2、提出初步诊断及其依据. （10分）
• 诊断：
• （1）急性重症病毒性心肌炎、心力衰 竭、心功能Ⅳ级 （3分）
• （2）急性肾衰竭
（1分）
• （3）急性缺血性肝炎 （1分）
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依据：
（1）“上感后”1周出现全身进行性疲乏无力半月，
伴低热、头昏、心慌、劳力性气短。突发晕厥三次，并诱
• 患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等 病史。
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体检
• T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清， 面色苍白，中度贫血外貌，多汗，精神差，半卧位。颜面 及眼睑水肿（+），巩膜黄染（+），口唇紫绀，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈静脉无怒张。双胸背部肩胛下角 水平以下可闻及中细湿罗音，双肺可闻少许哮鸣音。心界 左下扩大，心音低顿，心率110次/分，可闻舒张早期奔马 律，早搏5-8次/分，心尖部可闻及3/6级吹风样、较粗糙的 收缩期杂音，无传导。腹平坦，软，无压痛，肝脾未触及， 肝颈静脉回流征（－），双肾区无、叩压痛，膀胱区叩诊 为鼓音。双下肢胫前轻度凹陷性水肿。NS（－）。

成正常代谢）
根据黄疸发生的部位
肝前性黄疸（溶血性和非溶血性） 肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性） 肝后性黄疸（肝外梗阻）
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黄疸诊断思路
黄疸病因待查
病史及体检
实验室检查
结合胆红素为主黄疸
未结合胆红素为主黄疸 溶血性黄疸实验
Gilbert综合征
溶血性贫血
பைடு நூலகம்
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黄疸诊断思路
结合胆红素为主黄疸
超声检查
胆管扩张
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1.先入为主，一成不变，僵化性思维
先入为主就是犯了主观主义和经验主义的错 误。有的医生长期接触和处理某种疾病， 对这些 疾病的诊治形成了一种定势， 再出现相似或类似 的情况， 就不自觉地进入这种心理状态， 依照原 有的思路和经验来思考和判断。最常见的先入为 主是用常见病、多发病来解释所有临床症状。例 如：上消化道肿瘤主诉为消化不良， 医生就按慢 性胃炎处理。考虑问题片面， 只依据最先得到的 一点资料就下结论， 也是先入为主的常见表现。
• 例如：女，20 岁。突发性腹痛、恶心、呕吐2h夜间来诊 ，发病前有进食海鲜和饮酒史，解黄色稀便2 次。诊断为 急性胃肠炎，给予抗感染、解痉止痛等治疗后患者腹痛、 恶心、呕吐症状消失。
• 因为在夜间，医师对患者出现的神志淡漠等情况未引起重 视,接诊的内科医师没有详细询问既往史及月经史等情况 。当患者出现呼吸困难、血压下降、面色苍白的时候，接 诊医师仅给予对症治疗而未意识到有内出血的可能。最后 抢救无效患者死亡。尸检证实为宫外孕破裂出血。
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黄疸待查
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黄 疸 疾 病 分 类 一
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()
黄疸疾病分类（2）
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黄疸分类
按黄疸发生的机理
溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多） 肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常） 梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影

治未病
中医注重预防疾病，通过 调理身体、增强体质，提 高患者抗病能力。
中医内科临床思维与现代医学的融合
借鉴现代医学检查手段
中医内科临床思维在保持自身特点的基础上，可以充分利 用现代医学的检查手段，如影像学、实验室检查等，更全 面地了解患者病情。
结合现代医学治疗方法
中医内科治疗可与现代医学治疗方法相结合，如中西医结 合治疗、针灸与药物治疗相结合等，提高治疗效果。
针刺手法技巧
掌握各种针刺手法，如捻转、提 插、刮针等，根据治疗需要和患 者反应，灵活运用不同的针刺手
法，以达到最佳治疗效果。
针灸时机技巧
选择合适的针灸时机，如饭前、 饭后、睡前等，以充分利用患者 自身的生理节律，增强针灸治疗
的效果。
中药处方技巧
药物配伍技巧
熟悉各种中药的药性、功效和配伍禁忌，根据患者病情和体质，选择合适的中药进行配伍 ，以达到最佳治疗效果。
临床实习操作
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实习操作的重要性
通过临床实习操作，学生可以亲身感受和实践中 医内科诊疗过程，加深对理论知识的理解和掌握 。
实习操作内容
包括接诊、问诊、望诊、闻诊、切诊等中医内科 基本诊疗技能，以及病历书写、医嘱制定等实际 操作。
实习操作要求
学生应在导师指导下完成实习操作，严格遵守医 疗规范和操作流程，确保医疗安全和患者权益。
闻诊技巧
通过听取患者的声音、呼吸、咳嗽等声响，辨别病情的变 化和病邪的性质。闻诊需要医生掌握各种病态声音的特点 和意义。
切诊技巧
通过触摸患者的脉搏、皮肤、腹部等部位，感知病情的变 化和病邪的性质。切诊需要医生掌握各种脉象和触诊方法 ，准确判断病情。
针灸技巧
穴位选择技巧

孤独和无助感
重症病人往往需要长时间住院治疗，与外界隔离，容易产生孤独和 无助感。
对治疗的期望与担忧
重症病人对治疗的效果和预后存在期望与担忧，希望得到最佳的治 疗效果，但又担心治疗带来的副作用和并发症。
心理护理的方法与技巧
提供心理支持
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通过与病人建立信任关系，倾听病人的诉求，给予关心和支持
，帮助病人缓解焦虑和恐惧情绪。
在护理过程中要密切观察病人的病情变化， 及时发现并处理异常情况。
熟练掌握操作技能
护理人员应熟练掌握各项护理操作技能，提 高操作成功率。
保护病人隐私
在护理操作中要尊重病人的隐私，保护病人 隐私权。
05
重症病人心理护理与沟通技巧
重症病人的心理特点与需求
恐惧和焦虑
由于病情严重，重症病人常常面临生命威胁，因此容易产生恐惧 和焦虑的情绪。
重症病人病情临床思维护理课 件
CONTENTS
• 重症病人病情概述 • 临床思维在重症病人护理中的
应用 • 重症病人病情观察与评估 • 重症病人护理措施 • 重症病人心理护理与沟通技巧 • 重症病人护理质量持续改进
01
重症病人病情概述
重症病人的定义与分类
定义
重症病人是指病情严重，随时可 能发生生命危险的患者。
谢谢您的聆听
THANKS
重症病人护理中的临床思维方法
综合分析
对病人的病史、体征、实验室 检查结果等进行综合分析，全
面了解病人的病情状况。
逻辑推理
根据病人的临床表现和实验室 检查结果，进行逻辑推理，推 断可能的病因和病理生理及 时发现并处理异常情况，确保 病人得到及时有效的治疗和护 理。
对病人的病情进行动态评估，以便及 时发现病情变化并采取相应的护理措 施。

初步诊断：两肺病变性质待查 炎性可能 结核待排
行胸穿和纤支镜检查
修正诊断：
肺癌（两侧，周围型，腺癌） 伴两侧胸膜、纵隔淋巴结及全 身多发骨转移 T4N2M1b IV期
思维能力提高的前提
具有扎实的基础医学和临床医学知识。 对于《诊断学》，特别是症状学应有很
好的掌握。 医学是一门实践性很强的学科，多临床、
临床思维的要素
临床思维方法
临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检 和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。
科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析 综合的过程。
临床实践
临床思维方法
从临床中学习，多参加临床实践
离不开仔细的临床观察，经验的积累和 理论的补充
Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom.
思维的定义和临床思维的特点
思维 – 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识 的高级形式。
临床思维（Clinic thingking）
– 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、 判断鉴别，做出决策。
– 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。
纵向思维对现象采取最理智的态度从假 设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得 问题的答案。
咯血：男，35岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20年－－支扩。－纵向 咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、肺栓塞 －横向
临床思维方法
在临床实践中，一般先采用横向思维方 式找到诊断的线索、发现诊断的特征， 然后再采用纵向思维方式对疾病作出正 确的诊断。
临床思维能力的培养与提高
病例