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心脏外科手术中容量管理早在二十世纪初，国外即施行了心脏外科手术，至上世纪后期国内已普遍开展心脏外科手术。
随着人民生活质量的提高，医疗技术的发展，心脏病的患病率及检出率不断增高，有越来越多的心脏病患者接受心脏手术。
尽管技术不断发展，目前心脏手术仍是风险较大的手术。
由于心脏病患者的心脏功能状态和手术过程的特殊性，为维持相对稳定的血流动力学状态，避免术中术后与容量相关的并发症，术中容量管理尤为重要。
围术期合理的液体治疗是维持心血管功能和血液动力学稳定的重要手段，但是实践过程中的难度较高，常易发生血容量过多或不足而导致心血管功能、组织血流灌注或氧供需平衡的变化。
因此，本文就心脏外科手术患者围术期容量变化的特点、容量管理的监测、液体种类的选择以及如何实施围术期容量管理进行讨论，为临床上心脏外科手术患者围术期容量管理提供参考。
一、心脏外科手术患者围术期的容量状态1．神经内分泌变化心脏外科手术患者，尤其存在心力衰竭的患者，交感神经兴奋，儿茶酚胺和醛固酮分泌增多。
儿茶酚胺增多使周围血管收缩，肾小球滤过率降低，尿量减少，从而使血容量增加；醛固酮增多，引起潴水、潴钠、排钾，导致外周肢体水肿，循环血容量增多。
同时，由于肾血管收缩，肾缺血，通过肾素-血管紧张素轴，进一步加重水钠潴留，形成恶性循环，加重心脏负担。
2．慢性心功能不全慢性心功能不全由原发性心肌收缩力受损、心室的压力负荷（后负荷）和心室的容量负荷（前负荷）过重、高动力循环状态及心室前负荷不足等原因引起。
由于心排出量决定于心肌收缩力以及心脏的前、后负荷，所以基础心脏疾病不同以及术中血流动力学的改变，心室对前后负荷变化的承受能力不同，前负荷过重或严重不足，均可诱发或加重新功能不全。
3．体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）的影响CPB 期间血液稀释使胶体渗透压下降，毛细血管通透性增加，有较多液体进入组织间隙而引起水钠潴留。
目前临床上超滤的开展以及体外转流结束时加用利尿剂使CPB 后水肿明显减轻。
探讨PICCO监测技术在冠心病重症心衰患者容量管理中的应用效果及护理方法发布时间：2021-06-07T06:44:13.223Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2021年4月4期作者：施宴瑾[导读] 目的深入分析PICCO监测技术在冠心病重症心衰患者容量管理中的应用效果和方法。
方法从2019年10月-2020年10月期间收治的冠心病重症心衰患者中随机择取100例患者作为研究对象，按照数字表达法均分成两组，每组50例患者。
给予对照组应用常规护理模式，给予观察组应用PICCO监测护理模式，对比两组冠心病重症心衰护理后的不良事件发生率施宴瑾上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院 200000【摘要】目的深入分析PICCO监测技术在冠心病重症心衰患者容量管理中的应用效果和方法。
方法从2019年10月-2020年10月期间收治的冠心病重症心衰患者中随机择取100例患者作为研究对象，按照数字表达法均分成两组，每组50例患者。
给予对照组应用常规护理模式，给予观察组应用PICCO监测护理模式，对比两组冠心病重症心衰护理后的不良事件发生率。
结果护理后，观察组不良事件发生率为4%，对照组不良事件发生率为16%，两组冠心病重症心衰患者容量管理护理效果差异不存在统计学意义，（P＞0.05）。
结论冠心病重症心衰患者接受PICCO监测技术后能够更加有效地监测血流动力学，确保数据准确性，减少治疗过程中并发症的产生，提高治疗安全性，是一项值得积极推广的应用。
【关键词】冠心病重症心衰；PICCO监测技术；容量管理；护理效果近几年来，随着社会时代的快速发展，人们的生活质量不断提升，在行为方式和饮食结构方面均出现了较大的改变，再加上人口老龄化越来越严重，导致冠心病的患病人数正在逐年升高[1]。
随着病情的发展，冠心病患者很容易出现心力衰竭，严重威胁患者的生命安全，为此，我们将PICCO监测技术应用于冠心病重症心衰患者的容量管理过程中，对冠心病重症心衰患者的心排量进行连续性准确监测，提高临床护理质量[2]。
了解ICU患者的液体管理ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是一种专门用于治疗重症患者的医疗设施。
液体管理是ICU患者治疗中至关重要的组成部分。
在ICU的临床实践中，正确的液体管理能够帮助患者维持良好的血液循环和组织灌注，提高治愈率。
本文旨在从液体管理的目标、指标、方法和注意事项等方面对ICU患者的液体管理进行了解与探讨。
一、液体管理的目标液体管理的目标是维持患者的循环稳定，确保器官和组织的足够血液供应，避免液体负荷过重或过低对患者造成不良影响。
在ICU中，液体管理的目标主要包括补充液体、纠正失血、维持血流动力学稳定、维持组织灌注和确保电解负荷平衡。
二、液体管理的指标液体管理的指标主要包括尿量、心率、血压等生理指标以及中心静脉压、肺动脉压、中心静脉血氧饱和度等容量指标。
通过监测这些指标的变化，可以及时评估患者的液体状态和循环功能，有针对性地进行液体管理。
三、液体管理的方法液体管理可以通过口服、静脉输液或者其他途径进行。
在ICU中，由于患者病情复杂，往往需要通过静脉输液的方式进行液体管理。
常用的静脉输液包括晶体液和胶体液。
晶体液主要包括生理盐水、葡萄糖溶液和平衡盐溶液等，胶体液主要包括白蛋白、羟乙基淀粉等。
在液体管理中，需要根据患者的情况选择合适的液体类型和输液速度，保证患者的液体平衡。
四、液体管理的注意事项1.根据患者的情况合理评估液体需求，避免过度或不足的液体负荷，防止液体相关并发症的发生。
2.密切监测患者的生理指标和容量指标，及时调整液体管理策略。
3.注意预防和管理液体相关并发症，如肺水肿、脱水、感染等。
保持呼吸道通畅和监测电解负荷平衡。
4.确保液体管理的安全性，包括输液设备的消毒和合理使用，避免交叉感染等问题。
总结：液体管理是ICU患者治疗中的重要环节，合理的液体管理可以帮助患者维持血流动力学稳定，提高治愈率。
在液体管理过程中，需要根据患者的情况制定合适的液体管理策略，密切监测患者的生理指标和容量指标，预防并管理液体相关并发症。
重症患者容量管理策略
重症患者往往存在容量不足或容量过负荷，且容量耐受区间变窄，
越来越多的研究证实容量失衡会影响患者的预后。因此，重症患者的
液体管理非常重要。液体管理是重症医学科日常工作中非常重要的一
个环节，是维持患者血流动力学稳定的必要条件。休克患者由于有效
血容量减少、心肌泵功能下降 、组织细胞氧代谢障碍 、 毛细血管通透
性増加等多重复杂因素，非常容易出现急性心力衰竭 、 肺水肿 ， 因
此临床上补液的窗口往非常狭窄。 临床上补液量不足会导致肾功能损
害 ， 而补液过负荷则容易导致急性心、肺 、 脑功能不全，所以常常
难以把握补液的剂量与速度。根据 Frank-starling曲线可知，处于心
功能曲线陡峭上升支部分时，患者对容量的反应性较好，而处于心功
能曲线平台期的患者的容量反应性则较差 ， 过量扩容会直接加重肺水
肿 。
基层医疗单位，由于条件限制，未能普遍开展有创性学流动力学
检查或使用特殊监测如重症超声设备等，监测手段有限。在有条件的
大医院，由于有创性监测本身也存在一些不足， 比如价格昂贵、穿刺
伤害 、导管相关性感染 、 数据差异性较大等问题 ， 并非全部患者都
愿意接受有创性血动力学监测 。 故在缺乏有创性监测手段的情况下，
应通过汇总患者的各项基础生命体征、 检查结果 、 临床症状及体格检
查等方面数据来分析患者的心肺功能负荷 ， 判断患者的“ 扩容临界
点 ” 。
一、重症患者的容量失衡
重症患者由于病情危重，往往丧失或部分丧失对容量的主动调节
能力；在容量不足时，可能无法喝水；而在容量过多时，可能因为急
性肾损伤而尿量不增。不仅如此，更重要的是重症患者对容量改变的
耐受性往往变得很差。如有的患者存在循环不稳定，液体稍微负平衡
就可能加重休克；有的患者存在心衰或肺水肿，液体稍微正平衡或输
液速度稍快就可能会加重呼吸困难。因此，重症患者的容量耐受区间
变窄，能耐受的容量波动可能不超过数百毫升，容易出现容量不足或
容量过负荷的情况。
容量不足会导致全身器官灌注不足，严重时可出现休克乃至多脏
器功能障碍综合症。容量过负荷会引起组织水肿，水肿阻碍了氧和代
射产物的弥散，破坏组织结构，妨碍了毛细血管和淋巴的回流，干扰
了细胞之间的相互作用，从而可能引起器官功能障碍。如心肌水肿可
能引起心室射血功能下降、肺水肿引起呼吸困难，脑水肿引起脑疝、
组织水肿影响口愈合、甚至发生吻合口瘘，影响患者的预后。容量过
负荷引起的腹腔压力高压及肾脏纤维囊内压力增高，可降低肾血流和
肾小球滤过率，导致AKI持续加重，甚至最终难以恢复，并使患者死
亡率增加。
二、重症患者的液体管理
从上文可以看出，重症患者无论容量不足还是容量过多都会导致
多脏器损害加重，影响肾脏功能和预后。因此，重症患者的液体正平
衡或者负平衡不仅仅是水多一点或少一点的问题。重症医师应该加强
对患者液体的管理，把液体当成药物一样，严格把控液体的种类、剂
量和输注速度，以改善患者的脏器功能和预后。恰当的液体管理离不
开在血流动力学监测指导下制订动态、个体化方案。
1、液体平衡与容量失衡
重症患者的液体管理主要是对患者液体平衡的把控。如果液体平
衡把控的好，则能够改善患者的容量失衡改善预后；如果液体平衡把
控的不好，则可能加重已有的容量失衡，给患者带来不利的结局。
(1)液体正平衡与容量失衡：液体正平衡是指液体入量大于各种途
径排出液体量（包括非显性失水、各种引流及尿量）的总和。早期液
体正平衡可有效改善组织灌注；但也应注意，重症患者长时间的液体
正平衡易发生容量过负荷，导致心功能衰竭、肺水肿、器官功能障切
记，1CU病死率除与脓毒症的发生率相关外，还与液体正平衡密切相
关。
(2)液体负平衡与容量失衡：液体负平衡是指患者的液体出量明显
大于入量。对于心衰、ARDS、脑水肿等存在容量过负荷的患者，适度
的液体负平衡有助于减轻患者的容量负荷，改善预后。但过度的液体
负平衡常常伴随着有效容量的不足，易导致低血容量休克、再灌注损
伤、电解质紊乱等。
2．重症患者液体复苏的阶段性
休克患者的液体复苏通常可以分四个阶段进行，各阶段的液体平
衡目标不尽相同。第一阶段—急救阶段：治疗目标是维持患者的生命
体征。此阶段可能需要快速液体复苏，液体往往需要快速正平街，但
需要在血流动力学监测下进行，注意液体复苏的度的把握。第二阶段
—优化阶段：经过第一阶段的液体复苏，患者循环容量可能已基本稳
定，需要在血流动力学指导下对容量进行微调，液体正平衡和负平衡
均有可能，但幅度不宜过大。第三阶段—稳定阶段：患者的循环与容
量进一步稳定，维持液体平衡状态，等待脏器功能恢复。第四阶段—
降阶梯阶段：逐渐停用血管活性药物，组织内的水返回血浆，应使用
利尿剂或增加血液净化的脱水率积极脱水，达到液体负平衡。应注意
脱水的速度，避免导致新的低灌注发生。
二、重症血液净化对容量失衡的调控策略
当重症患者并发急性肾损伤，肾脏排水的能力降低或丧失，患者
容易容易出现过负荷。此时，往往需要采用血液净化来清除过多的水
分和溶质。然而，由于重症患者的容量耐受区间比较窄，即使选择了
对血流动力学影响最小的连续血液净化，也应在血流动力学的指导下，
采用目标指导的容量管理策略，才能避免产生新的容量失衡，改善重
症患者的预后。
（一）重症血液净化的液体管理离不开血流动力学指导
要做好重症患者血液净化的液体管埋不是一件容易的事，液体稍
微负平衡，休克就可能加重：液体稍微正平衡一些，就可能加重肺水
肿。而接受血液净化治疗的患者已经丧失了液体自身调节的能力，患
者的容量状态完全依赖于医生对血液净化的调整，若脱水目标设置不
恰当，或没有根据患者的容量状态进行参数调节，很容易出现容量不
足或容量过多，影响患者的预后。重症患者常常存在血流动力学不稳
定：血液净化又可能导致血流动力学发生新的波动 。对患者进行血流
动力学监测，可以准确评价患者的容量状态和容量反应，从而有助于
指导液体平衡目标的正确调整。此外，在患者的不同病程阶段，应采
用不同的液体管理 策略。因此，只有深入地理解和掌握血流动力学监
测与治疗理论，才能做好 的液体管理，从而改善重症患者近期和远期
的预后。
（二）重症血液净化的目标指导容管理策略
针对重症血液净化液体管理的难点，采刚目标指导容量管理策略
可以实现重症血液净化化期间精确的液体管理。
1、液体平衡目标与安全值的设定
临床医生对接受连续血液净化治疗的患者选用掐动的血流动力学
监测手段，准确评价患者的容量状态，设定正确的液体平衡目标和容
量安全值。容量评估有很多血流动力学指标，既包括中细静脉压( CVP)
等压力指标，也包括心室舒张末容积（EDV）等容积指标：既有静态
指标，也有每搏量变异(svv)等功能性血流动力学指标：此外通过超声
得到的下腔静脉直径变异率及主动脉血流速变异率也可评价容量。但
没有一个指标是容量评价或液体反应性评价的黄金标准。
由于单一血流动力学指标的局限性，在制订液体平衡目标时常常
采用简单指标组合的方法，以增加容量评价的准确性和易行性,如可以
采用容量“金三角”的方法：首先，由三角的顶点进入，确定灌注指
标血乳酸或SCVO2是否正常·这是决定是否需要液体正平衡的先决条
件：其次，如果乳酸或SCVO2正常，通过控制液体的负平衡降低中心
静脉压，在灌注指标正常的基础上使中心静脉压保持虽低最低值：第
三，“金三角”的另外一个顶端一容量反应性有助于提高容量评价的
准确性。
液体平衡目标的调整当患者的指标触及容量安全值上限或者下限，
及时通知医生，调整和校队液体平衡目标及容量安全值，这一策略有
助于避免容量不足或容量过多等情况的发生。
综上所述，重症患者容易发生容量失衡，并与预后密切相关。重
症医生应该有扎实的血流动力学功底，才能实现重症患者容量安全管
理。
