急性播散性脑脊髓炎患者的护理

急性播散性脑脊髓炎患者的护理急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）是一种广泛累及中枢神经系统白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，通常发生在感染、出疹或疫苗接种后，故又被称为感染后、出疹后、疫苗接种后脑脊髓炎，主要病理特点为多灶性或弥漫性脱髓鞘。

好发于儿童及青壮年，无季节性，散发病例多见，通常为单项病程。

急性出血性白质脑炎（acute haemorrhagic leucoencephalitis，AHLE）被认为是急性播散性脑脊髓炎的暴发型，起病急骤，病情凶险，死亡率较高。

一、专科护理（一）护理要点监测患者的生命体征，密切观察患者瞳孔、意识的变化，患者有无痫性发作、脑膜刺激征、脑疝等的发生。

急性期特别关注患者有无呼吸肌麻痹，保持呼吸道通畅，维持生命功能，加强安全护理，避免患者受伤。

（二）主要护理问题1.急性意识障碍（acute confusion）与大脑功能受损有关。

2.体温过高（hyperthermia）与感染、免疫反应等有关。

3.低效性呼吸型态（ineffective breathing pattern）与呼吸肌麻痹有关。

4.有皮肤完整性受损的危险（risk for impaired skin integrity）与脊髓受累所致瘫痪有关。

5.躯体活动障碍（impaired physical mobility）与脊髓受累所致瘫痪有关。

（三）护理措施1.一般护理（1）生活护理：急性期指导患者卧床休息，保持病室安静。

满足患者的生理需要，做好各项清洁卫生工作，如皮肤的护理、头发的护理、口腔护理、会阴护理等。

（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素，易消化吸收的食物，保证水分的摄入。

患者不能经口进食时，给予肠外营养或留置胃管，并做好相关护理工作。

（3）病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征变化并详细记录。

出现病情变化时及时报告医生，并配合抢救。

2.发热的护理（1）针对病因进行药物治疗。

（2）物理降温：给予酒精、温水擦浴等，局部使用冰帽、冰袋、冰槽等降温，小心谨慎，防止冻伤发生。

（3）适量增加液体摄入。

（4）注意保暖。

（5）监测体温。

3.用药护理（1）使用肾上腺皮质类固醇药物时，早期、足量、短程、合理使用，注意观察用药效果及不良反应。

（2）使用免疫抑制剂时易出现白细胞减少、胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应。

用药期间需严密观察，监测血常规及肝肾功能。

（3）保持水、电解质及酸碱平衡。

4.心理护理及时了解患者的心理状况，关心体贴患者，树立信心，取得患者的信任与配合。

5.安全护理（1）意识障碍或躯体移动障碍的患者给予床档保护。

（2）患者出现痫性发作时要尽快控制发作，遵医嘱正确用药，保持呼吸道通畅，维持生命功能，预防外伤及其他并发症的发生。

6.呼吸肌麻痹的护理给予持续吸氧。

保持呼吸道通畅，勤翻身、叩背，及时清理口鼻分泌物，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽。

出现呼吸困难、动脉血氧饱和度下降或血气分析指标改变时要及时报告医生，必要时遵医嘱给予机械通气，根据患者的病情实施面罩吸氧、气管插管、气管切开等措施。

二、健康指导（一）疾病知识指导1.流行病学本病好发于儿童及青壮年，散发病例多见，四季均可发病，男女发病率差异不大。

2.形成的主要原因发病机制尚不清楚，可能与感染、疫苗接种或某些药物所引起的免疫反应有关。

3.主要症状多在感染或疫苗接种后1～2周急性起病，突然出现高热、头痛、呕吐、痫性发作、意识障碍等，脊髓受损平面以下的截瘫或四肢瘫；急性出血性白质脑炎起病呈暴发式，表现为高热、头痛、意识障碍进行性加重、精神异常、瘫痪等，症状和体征迅速发展，死亡率高。

4.常用检查项目血常规、血沉、脑脊液、脑电图、肌电图、CT检查、MRI检查等。

5.急性播散性脑脊髓炎的治疗早期使用肾上腺皮质类固醇，抑制炎症脱髓鞘，减轻脑和脊髓的充血和水肿，保护血脑屏障。

无效者考虑使用血浆置换和免疫球蛋白。

部分治疗效果不明显的患者使用免疫抑制剂。

6.急性播散性脊髓炎的预后大多数患者可明显恢复，预后与发病诱因及病情的严重程度有关，部分患者遗留功能的障碍。

急性出血性白质脑炎死亡率高。

（二）用药指导1.使用肾上腺皮质类固醇药物时，早期、足量、短程治疗，合理用药，减少不良反应。

密切观察药物效果，减量过程中，注意药物剂量的变化。

2.口服药按时服用，不要根据自己感受减药、加药，忘记服药或在下次服药时补上忘记的药量会导致病情波动；不能擅自停药，以免造成“反跳”现象。

（三）日常生活指导指导患者自我护理的方法，提高患者的自理能力，满足患者的各项生理需求。

定时更改体位，防止皮肤破损。

深呼吸、有效咳嗽，勤翻身、叩背、吸痰，防止肺感染。

保障营养摄入，促进疾病康复。

三、案例再现李某，男，32岁，农民，家属介绍于入院前19天出现发热，阵发性头痛，小便频繁且费力，于入院前2天出现双下肢无力，行走困难，于今晨出现意识不清，急诊入院。

入院查体：患者意识模糊，表情淡漠，双下肢无力，肌张力增高。

急查头CT，可见丘脑部位多发散在病灶，周围血象白细胞增多，血沉加快。

临床初步诊断：急性播散性脑脊髓炎。

【护理】1.护理评估（1）询问病史：患者于入院前19日出现发热，测体温为38.0～39.0℃，自行口服“感冒药”后，体温无较大变化。

头痛，呈阵发性，约2分钟后可缓解。

于入院前2日出现双下肢无力，行走困难。

于今晨意识处于昏睡，患者于入院前十余日接种过出血热疫苗，既往体健，自发病后饮食尚可。

排小便频繁且费力。

（2）身体评估：测体温38.3℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg；患者意识模糊，表情淡漠，双侧瞳孔等大等圆，约为2.5mm，对光反射灵敏；双下肢无力，肌张力增高，近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅱ级，腱反射亢进，T3以下深浅感觉减退，双侧Babinski征（+），踝痉挛（+）。

体态偏瘦，皮肤完整。

2.护理诊断/问题（1）体温过高（hyperthermia）与感染或免疫反应等有关。

（2）躯体活动障碍（impaired physical mobility）与脊髓受累所致瘫痪有关。

（3）尿潴留/尿失禁（urinary retention/urinary Incontinence）与脊髓损害所致膀胱反射功能障碍有关。

（4）有皮肤完整性受损的危险（risk for impaired skin integrity）3.护理措施（1）安排患者住在观察室或抢救室。

指导患者卧床休息，给予床档保护，防止坠床。

满足患者各项基本生活需求，增加患者的舒适感。

（2）简单介绍疾病相关知识，给予饮食指导，遵医嘱用药，对各项检查化验进行告知。

（3）心理护理：关心、体贴患者，取得患者的配合与信任，帮助患者适应环境，树立信心。

（4）给予患者物理降温，如酒精擦浴、温水擦浴等，注意保护患者的隐私。

使用局部冷疗法时，注意局部组织的保护，避免冻伤的发生。

（5）排尿异常的护理1）使用尿垫时，需给予及时更换，以保持皮肤的清洁与干燥，促进患者的舒适；使用尿壶或外置尿袋接取尿液时，避免长时间接触皮肤，定时清洗会阴部；必要时行导尿术，给予留置尿管，并做好留置导尿的护理。

2）根据患者的实际情况，制订排尿时间表，帮助患者进行功能训练，增强局部肌肉的重量，提高控制排尿的能力，给予热敷、按摩或针灸等方法促使膀胱肌肉收缩。

（6）预防压疮1）对患者进行评估：患者因肢体无力卧床，自主活动减少，发热等因素的存在，属于压疮的易患人群，因而要加强对该患者皮肤的重视。

评估该患者易于发生压疮的部位，观察这些部位有无脂肪或肌肉的包裹，皮肤颜色、温度、完整度、感觉、清洁度、弹性等。

2）在护理中要求做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤检查、勤交待。

严格执行交接班，落实各项皮肤护理措施。

3）避免局部组织长期受压：定时更换体位，一般每1～2小时更换1次，注意保持肢体的功能位，可使用翻身床、气垫床、水床等减轻对骨隆突处的压迫。

局部保护可使用软枕、气圈、海绵垫等，防止受压水肿，按摩骨隆突受压处，促进血液循环。

4）避免摩擦力和剪切力：护理患者时动作轻柔，避免拖、拉、拽损伤周围组织。

取放便盆动作轻柔，可使用软垫置于便盆边缘，减少摩擦。

取坐位或半坐卧位时，防止身体下滑，造成皮肤损伤。

5）保护皮肤：保持患者皮肤清洁干燥，定时给予皮肤清洁，穿棉质软布衣物，床单位整洁、舒适、无渣屑，做好大小便的护理。

局部皮肤可使用润滑剂保护皮肤，50%乙醇按摩皮肤，易于出汗的部位及时擦洗干净，使用爽身粉。

患者皮肤不直接接触橡胶单或塑料布。

皮肤出现反应性充血后每30分钟更改体位1次，一般不主张按摩。

6）加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保障水分摄入。

易发生压疮的患者补充维生素C和锌。

7）在能力范围内进行活动，参与力所能及的生活活动，劳逸结合。

防止卧床所带来的并发症。

4.护理评价（1）患者体温得到控制。

（2）患者基本生活需要得到满足。

（3）患者皮肤完整，无压疮发生。

【治疗方案】1.皮质类固醇治疗常用药物甲泼尼龙1000mg加入5%葡萄糖注射液静脉滴注，连用3～5日，改为泼尼松口服。

根据病情逐渐减量至停药。

家属签署使用糖皮质激素知情同意书后，遵医嘱给予患者进行治疗。

2.定期检查电解质。

3.对症治疗包括维持生命功能和处理并发症。

【护理】1.给予甲泼尼龙用药指导，静滴需3～4小时滴完，不得自行调节滴速，注意观察药物的副作用，如类肾上腺皮质亢进症、骨质疏松、诱发出血与溃疡、欣快、激动、失眠等变化，注意观察用药反应并及时报告医生，遵医嘱作出相应的处理。

2.给予口服药用药指导。

入院当晚：患者自觉呼吸费力，立即报告医生。

【治疗方案】1.给予患者持续低流量吸氧2L/min。

2.监测患者变化。

【护理】1.护理评估患者仍处于意识昏睡状态，测量生命体征：体温38.1℃，脉搏90次/分，呼吸26次/分，血压124/74mmHg，血氧饱和度（SpO2）85%，患者主诉胸闷、呼吸费力。

2.护理诊断/问题低效性呼吸型态（ineffective breathing pattern）与脊髓损伤有关。

3.护理措施（1）给予患者持续低流量吸氧，根据患者病情遵医嘱调节氧流量。

给予用氧指导。

（2）保持呼吸道通畅，指导患者深呼吸，协助患者翻身、叩背，有口、鼻、呼吸道分泌物时给予及时清理。

（3）密切观察病情，动态观察血氧饱和度及血气分析的变化，患者出现意识形态变化，大汗，口唇、肢体末端发绀时，立即报告医生，并配合医生抢救。

（4）必要时给予机械通气，患者面罩、气管插管或气管切开与呼吸机相连接，做好机械通气的护理。

（5）给予心理支持，患者常出现紧张、恐惧等情绪，主动关心患者，给予患者积极影响，取得患者的配合，树立患者的信心。